CN109620970A - 一种胸腔镜下内乳区前哨淋巴结纳米碳示踪活检及内乳淋巴结清扫方法 - Google Patents

Abstract

本发明公开了纳米碳结合胸腔镜在制备乳腺癌内乳区前哨淋巴结示踪活检和/或内乳淋巴结清扫试剂盒方面的应用，以及一种胸腔镜下内乳区前哨淋巴结纳米碳示踪活检及内乳淋巴结清扫试剂盒。本发明采用纳米碳示踪内乳区前哨淋巴结并在胸腔镜下活检的方案为国际首创，纳米碳颗粒小，在较小的淋巴结中也能迁移，且能够被淋巴结内的吞噬细胞吞噬，因而在细胞内停留的时间较长，大大增加内乳区前哨淋巴结的示踪率，示踪成功率高达80%以上，且对内乳区淋巴结转移预测的敏感度为71%；结合胸腔镜创伤小，从侧胸壁入胸，切口隐蔽，镜下可清晰见到染黑的淋巴结，活检方便、安全可行。据此可以提出新的预测内乳淋巴结状况的最佳方法，为内乳区淋巴结的准确分期提供依据，为内乳区的治疗提供依据。

Description

一种胸腔镜下内乳区前哨淋巴结纳米碳示踪活检及内乳淋巴 结清扫方法

技术领域

本发明属于生物医药技术领域。更具体地，涉及一种胸腔镜下内乳区前哨淋巴结纳米碳示踪活检术及内乳淋巴结清扫术。

背景技术

乳腺癌内乳区淋巴结转移是临床上的常见现象。据文献报道，大约有3%-22%的早期乳腺癌患者发生内乳区淋巴结转移。如果肿瘤较大，位于内上或中央区且伴有腋窝淋巴结转移其发生内乳区淋巴结转移的几率高达44%-65%。内乳区淋巴结的转移对乳腺癌患者的淋巴结分期、预后和治疗决策有着重大意义。上世纪60-80年代，近乎所有的对乳腺癌行扩大根治的临床试验都发现内乳区淋巴结转移同腋窝淋巴结转移一样是预后不良的因素之一。Veronesi等报道在563例接受扩大根治术的患者中，有51例(9.1%)仅发生内乳区淋巴结转移而没有腋窝淋巴结转移，而这些转移的内乳淋巴结如果没有接受合适的治疗可能成为日后复发和远处转移的根源。Lacour等对国际协作组的研究进一步分析，发现在对肿瘤位于内侧或中央区且伴有腋窝淋巴结阳性的亚组扩大根治能明显提高患者的5年生存率，随访到10年这个亚组中没有清扫内乳区淋巴结的患者内乳区转移和远处转率均明显升高。这说明内乳区淋巴结转移可能是乳腺癌远处转移的一个重要源头，对于存在内乳区淋巴结转移的患者行内乳区治疗有非常重要的意义。

目前对内乳区淋巴结的治疗已由早期的扩大根治术过渡到放疗的治疗模式。根据两个临床试验的结果（EORTC 10925和MA.20），2015年和2016年NCCN乳腺癌治疗指南推荐：腋窝淋巴结阳性的患者考虑行内乳区淋巴结放疗。然而在实际临床实践中很少有放疗科医生按照该指南执行。2015年欧洲放疗协会对此进行了一项调查，结果75%的放疗医生临床上未对内乳区放疗。其主要原因是：1)以腋窝淋巴结状态和肿瘤的位置来推断内乳区淋巴结状态并不代表内乳区真正的病理状态，不能作为放疗的依据。2)另一方面内乳区放疗会明显增加心、肺等远期并发症的风险。因此，获得准确的内乳区淋巴结病理诊断是实现内乳区精确治疗的前提。

在目前使用的第七版AJCC乳腺癌TNM分期中，对内乳区淋巴结的分期是基于示踪剂的内乳区前哨淋巴结活检和基于彩超、CT、 MRI、PET等影像手段的临床评价来界定的。如：1-3个腋淋巴结转移，分期为pN1a，而临床影像无发现，仅前哨淋巴结活检发现内乳淋巴结转移为pN1b；4-9个腋淋巴结转移分期N2a，临床影像发现的同侧内乳淋巴结且没有腋淋巴结转移分期为N2b。但是，这种分期方法有很大的局限性和不足之处：1) 临床上常用的示踪剂标记内乳区前哨淋巴结的成功率非常低：临床上常用的示踪剂锝99m，标记内乳区前哨淋巴结的成功率非常低，在10-30%。其基本方法是：在肿瘤周围注射锝99m标记的胶体示踪剂，然后行淋巴结闪烁成像，对内乳区有成像的患者再经肋间切开行前哨淋巴结活检。其成功率低主要原因是锝99m标记的胶体示踪剂颗粒的直径较大，而引流到内乳区淋巴管较细导致示踪剂难以引流到内乳区。2)彩超、CT、MRI、PET等影像手段对内乳区淋巴结转移病灶的临床发现率低：随着影像技术的进步，有研究者利用超声，CT和MRI 等影像学设备来对内乳区淋巴结进行临床评价。然而，该区域的淋巴结即使在发生转移时也较小，难以为上述影像检查发现，也难以提供病理诊断。PET/CT是一种使用氟脱氧葡萄糖(FDG)的代谢性影像工具，能从解剖和肿瘤代谢生物学两方面判断淋巴结是否转移，因而被认为比超声、CT或MRI更具优势。Eubank等对73个复发或转移的乳腺癌同时进行PET/CT和CT检查，结果PET/CT对内乳区淋巴结的发现率是传统CT的两倍。Choi等对154例术前的乳腺癌患者进行PET/CT检查和传统影像学检查，有7例患者仅PET/CT发现内乳区淋巴结转移。但是，在比较PET/CT对腋窝淋巴结转移评价的研究中发现，PET/CT对腋窝淋巴结转移诊断的特异性达80%左右，但其灵敏度相对仅在60%左右，PET/CT仍难以发现较小的淋巴结转移。另一方面，PET/CT以SUV值的变化为金标准，仍不能代替病理诊断。因而，以此作为临床评价来决定是否对内乳区进行放疗也存在一定的不确定性，难以被临床医生接受。

综上所述，在强调肿瘤精准治疗的当下，2016年NCCN乳腺癌实践指南推荐对腋窝淋巴结阳性的患者考虑行内乳区淋巴结放疗的做法并不理想。对内乳区淋巴结阴性的患者行放疗，不仅不能给患者带来生存率的好处，反而会增加放疗远期副反应引起的心肺疾病。而最新的第七版AJCC乳腺癌内乳区淋巴结分期的方法和手段发现内乳区前哨淋巴结转移的效率低，不能给患者提供准确的内乳区淋巴结病理状况信息来指导患者的精确治疗。

发明内容

本发明要解决的技术问题是克服上述现有技术的缺陷和不足，提供一种胸腔镜下内乳区前哨淋巴结纳米碳示踪活检术及内乳淋巴结清扫术。

本发明的目的是提供纳米碳在作为乳腺癌内乳区前哨淋巴结活检示踪剂方面的应用。

本发明另一目的是提供纳米碳结合胸腔镜在制备乳腺癌内乳区前哨淋巴结示踪活检和/或内乳淋巴结清扫试剂盒方面的应用。

本发明再一目的是提供一种胸腔镜下内乳区前哨淋巴结纳米碳示踪活检及内乳淋巴结清扫方法。

本发明再一目的是提供一种胸腔镜下内乳区前哨淋巴结纳米碳示踪活检及内乳淋巴结清扫试剂盒。

本发明上述目的通过以下技术方案实现：

纳米碳在作为乳腺癌内乳区前哨淋巴结活检示踪剂方面的应用。

纳米碳结合胸腔镜在制备乳腺癌内乳区前哨淋巴结示踪活检和/或内乳淋巴结清扫试剂盒方面的应用。

一种胸腔镜下内乳区前哨淋巴结纳米碳示踪活检及内乳淋巴结清扫方法，具体是在超声引导下将示踪剂纳米碳注射在肿瘤组织周围，在乳腺癌术后或新辅助化疗前，选择腋中线偏前第三肋间作为胸腔镜入孔，第二和第四肋间腋中线偏后作为操作孔入路，先用胸腔镜对内乳区进行检查，查看是否有被染黑的内乳区淋巴结；对于未见明显内乳区染黑的淋巴结，切开第一和二肋间的壁层和脏层胸膜反折处进行探查，如有被染黑的淋巴结将其切除。

其中，优选地，纳米碳（液体）的用量为0.5-1ml。

优选地，纳米碳注射3-16小时后再进行后续操作。

另外上述方法需要选择满足以下纳米碳内乳区淋巴结活检指征的乳腺癌患者进行：临床分期为cN+可手术乳腺浸润性癌患者，通过体格检查触及腋窝淋巴结肿大，和/或超声检查腋窝淋巴结有明显的转移征象均被视为临床腋窝淋巴结阳性。

一种胸腔镜下内乳区前哨淋巴结纳米碳示踪活检及内乳淋巴结清扫试剂盒，包含纳米碳。

进一步地，所述试剂盒还包含胸腔镜和/或注射器。

本发明的纳米碳示踪内乳区前哨淋巴结并在胸腔镜下活检技术适用范围：

（1）适用人群：临床分期为cN+可手术乳腺浸润性癌患者，通过体格检查触及腋窝淋巴结肿大，和/或超声检查腋窝淋巴结有明显的转移征象均被视为临床腋窝淋巴结阳性。

（2）术前原发肿瘤评价：所有患者术前均通过粗针穿刺诊断为乳腺浸润性癌；彩超评价肿瘤大小、肿瘤位置，包括象限和肋间位置、肿瘤同胸肌的关系，内乳淋巴结情况；乳腺MRI检查评价肿瘤同胸大肌的关系；全身PET/CT排除远处转移，并评价内乳区和腋窝淋巴结情况。

（3）术前腋窝及内乳区淋巴结的临床评价：体格检查触诊对腋窝淋巴结评价，彩色B超根据淋巴结的大小，皮髓质的变化和淋巴门的变化等评价淋巴结是否转移，同法评价内乳区淋巴结的状况。PET/CT根据淋巴结的大小和SUV值的升高情况评价淋巴结是否转移。在数据库中记录淋巴结有无转移，转移淋巴结的大小，数目及淋巴结所在的位置（腋窝第几水平，内乳区第几肋间）。

本发明具有以下有益效果：

1、本发明采用纳米碳示踪内乳区前哨淋巴结并在胸腔镜下活检的方案为国际首创：目前国际上对内乳区前哨淋巴结示踪均采用锝99m标记的胶体（直径在150-300nm）作为示踪剂，经淋巴结闪烁成像后，从肋间切开肋间肌活检。该方法成功率低在30%以下，其原因是锝标记的胶体示踪剂颗粒大，引流到内乳区的淋巴管较小，导致示踪失败。本发明采用纳米碳示踪，纳米碳颗粒小（直径在50-100nm），在较小的淋巴结中也能迁移，因而大大增加了内乳区前哨淋巴结的示踪率。而且纳米碳能够被淋巴结内的吞噬细胞吞噬，因而在细胞内停留的时间较长，因而大大增加了内乳区前哨淋巴结的示踪率。我们研究发现在注射纳米碳后3-18小时内均能看到内乳区被染黑的淋巴结，这样就提高了活检的成功率，我们的研究结果显示纳米碳对临床腋窝淋巴结阳性(cN+)乳腺癌患者的示踪成功率高达80%以上，远远超过核素示踪的成功率，且对内乳区淋巴结转移预测的敏感度为71%。而且结合胸腔镜创伤小，从侧胸壁入胸，切口隐蔽，镜下可清晰见到染黑的淋巴结，活检方便、安全可行。对于没有被染黑的患者我们在胸腔镜下对肿瘤对应水平面肋间内乳淋巴结进行活检来评价内乳区淋巴结状况。

2、提出新的预测内乳淋巴结状况的最佳方法，为内乳区淋巴结的准确分期提供依据：在术前运用彩超和PET/CT评价内乳区淋巴结状况，在此基础上形成联合或者并列的诊断方法对内乳区淋巴结进行准确的评价，提供准确的病理分期，为内乳区的治疗提供依据。

附图说明

图1显示了胸腔镜下内乳区前哨淋巴结示踪活检术（胸腔镜下见内乳血管，内乳淋巴结沿血管分布，红色箭头所示的染黑的淋巴结清晰地位于第二肋间）。

图2显示了胸腔镜下内乳区前哨淋巴结纳米碳示踪活检及内乳淋巴结清扫术。

图3显示了1例行胸腔镜下内乳区前哨淋巴结纳米碳示踪活检及内乳淋巴结清扫术乳腺癌患者的术后病理报告。

具体实施方式

以下结合说明书附图和具体实施例来进一步说明本发明，但实施例并不对本发明做任何形式的限定。除非特别说明，本发明采用的试剂、方法和设备为本技术领域常规试剂、方法和设备。

除非特别说明，以下实施例所用试剂和材料均为市购。

实施例1 胸腔镜下内乳区前哨淋巴结纳米碳示踪活检及内乳淋巴结清扫术

将示踪剂纳米碳0.5-1ml，在超声引导下术前3-16小时注射在肿瘤周围，在乳腺癌术后（或新辅助化疗前），选择腋中线偏前第三肋间作为胸腔镜入孔，第二和第四肋间中线偏后作为操作孔入路。先用胸腔镜对内乳区进行检查，查看是否有被染黑的内乳区淋巴结（见图1）。对于未见明显内乳区染黑的淋巴结，切开第一和二肋间的壁层和脏层胸膜反折处进行探查，如有被染黑的淋巴结将其切除（见图2）。所有染黑的淋巴结被视为内乳区前哨淋巴结。如通过以上两种方法均未见到染黑的内乳区淋巴结视为示踪失败。活检得到的淋巴结送病理检查。

实施例2 临床案例

1、患者

患者女（病历号330024），46岁，因“左乳肿物”于2016-7-13就诊，乳腺及腋窝超声示：左乳11点实性病灶，41*21mm，BI-RADS 5类，左腋窝腋下组淋巴结声像。遂行左乳肿物穿刺确诊为左乳浸润性癌。于2016-7-21在全麻下行左乳癌改良根治术+胸腔镜下内乳淋巴结清扫术。患者符合纳米碳内乳区淋巴结活检指征，于术前在肿瘤周围注射纳米碳，术中取染黑的前哨淋巴结，并行内乳区淋巴结清扫，送病理检查。

共计11个标本的术后病理报告示（如图3）：

1（左乳大体）镜检为乳腺浸润性导管癌Ⅲ级，可见神经束侵犯，未见明确脉管内癌栓；乳头及皮肤未见癌。

2、3（左腋窝下组、中组淋巴结）未见癌（0/13）。

4（内乳血管）镜下为脉管组织及纤维结缔组织，未见癌，免疫组化CK(-)。

5（内乳第1肋间前哨淋巴结）1枚，见癌转移。

6（内乳第2肋间前哨淋巴结）2枚，1/2见癌转移，免疫组化CK（+）。

7（内乳第3肋间前哨淋巴结）3枚，未见癌，免疫组化CK(-)。

8（内乳第一肋间淋巴结）1枚，见癌转移。

9（内乳第4肋间前哨淋巴结）镜下为纤维结缔组织及少量淋巴组织，组织伴显著挤压变形。

10（内乳第2肋间淋巴结）镜下为脂肪结缔组织，未见淋巴结，未见癌。

11（内乳第3肋间淋巴结）镜下为脂肪结缔组织，未见淋巴结，未见癌。

免疫组化：ER(-), PR(-), HER-2(1+),Ki67(40%+)。

该例患者内乳区淋巴结成功被纳米碳染色标记，且经病理活检证实为转移性淋巴结。

上述实施例为本发明较佳的实施方式，但本发明的实施方式并不受上述实施例的限制，其他的任何未背离本发明的精神实质与原理下所作的改变、修饰、替代、组合、简化，均应为等效的置换方式，都包含在本发明的保护范围之内。

Claims (8)

1.纳米碳在作为乳腺癌内乳区前哨淋巴结活检示踪剂方面的应用。

2.纳米碳结合胸腔镜在制备乳腺癌内乳区前哨淋巴结示踪活检和/或内乳淋巴结清扫试剂盒方面的应用。

3.一种胸腔镜下内乳区前哨淋巴结纳米碳示踪活检及内乳淋巴结清扫方法，其特征在于，在超声引导下将示踪剂纳米碳注射在肿瘤组织周围，在乳腺癌术后或新辅助化疗前，选择腋中线偏前第三肋间作为胸腔镜入孔，第二和第四肋间腋中线偏后作为操作孔入路，先用胸腔镜对内乳区进行检查，查看是否有被染黑的内乳区淋巴结；对于未见明显内乳区染黑的淋巴结，切开第一和二肋间的壁层和脏层胸膜反折处进行探查，如有被染黑的淋巴结将其切除。

4.根据权利要求3所述方法，其特征在于，纳米碳的用量为0.5-1ml。

5.根据权利要求3所述方法，其特征在于，纳米碳注射3-16小时后再进行后续操作。

6.根据权利要求3所述方法，其特征在于，适用范围为满足以下纳米碳内乳区淋巴结活检指征的乳腺癌患者：临床分期为cN+可手术乳腺浸润性癌患者、通过体格检查触及腋窝淋巴结肿大和/或超声检查腋窝淋巴结有明显的转移征象均被视为临床腋窝淋巴结阳性的患者。

7.一种胸腔镜下内乳区前哨淋巴结纳米碳示踪活检及内乳淋巴结清扫试剂盒，其特征在于，包含纳米碳。

8.根据权利要求7所述试剂盒，其特征在于，还包含胸腔镜和/或注射器。