DOKUMENTASI

Catatan Perkembangan

OLEH
HJ TRI MAWARNI Skep Ns.M.Kep
Mk.Dok kep
 Pengertian
• Catatan perkembangan ( progress
notes) berisikan
perkembangan/kemajuan dari tiap
tiap masalah kesehatan klien yang
telah dilakukan intervensi dan
disususn oleh semua perawat yg
terlibat dengan menambahkan
catatan perkembangan pada lembar
yang sama.
 Jenis
• Tiga jenis catatan berorientasi pada
perkembangan adalah
• Catatan perawat (catatan
harian,catatan narasi)
• Flow sheet (lembar alur),grafik.
• Catatan pemulangan atau ringkasan
rujukan (pindah rawat,resume)
 Beberapa acuan catatan
perkembangan
1. SOAP :
Subjektive,Objective,Analysis/Asses
ment dan Plan)
2. SOAPIER ( SOAP ditambah
Intervention,Evaluation dan Revise)
3. PIE ( Problem-Intervention-
Evaluation)
1. Catatan perawat
catatan harian )
• Catatan perawat harus ditulis tiap 24
jam,yg meliputi infoemasi ttg :
1.Pengkajian satu orang atau lebih tenaga
keperawatan ttg klien misalnya warna
kulit pucat atau merah,urine berwarna
gelap atau keruh
2.Asuhan keperawatan yg bersifat mandiri
spt ; perawatan kulit,penkes,dll
3. Asuhan keperawatan bersifat
pendelegasian misalnya memberikan
obat atau intervensi penanganan lain yg
diintruksikan dokter
4. Evaluasi keberhasilan tiap asuhan
keperawatan
5. Tindakan yg dilakukan oleh dokter tetapi
mempengaruhi asuhan keperawatan
6. Kunjungan berbagai anggota tim
kesehatan, misalnya konsultasi
dokter,pekerja sosial atau pemuka
agama.
Flow sheet,grafik

Oleh
HJ TRI MAWARNI S Kep Ns
M.A. Dokumentasi Keperawatan
 Pengertian
• Flow sheet/lembar alur = memungkinkan
perawat untuk mendokumentasikan hasil
observasi atau pengukuran yg dilakukan
secara berulang yg tidak perlu ditulis secara
naratif,termasuk data klinik tentang
• TTV (TD,Nadi,Respirasi temperatur)
• Berat badan
• jumlah intake dan output cairan selama 24
jam
• Catatan pengobatan dan catatan harian
tentang asuhan keperawatan
 Lanjut…..
• Flow sheet merupakan cara tercepat dan
paling efisien untuk mendokumentasikan
hasil infoemasi,selai itu juga
memudahkan profesi kesehatan lain
untuk mengetahui keadaan klien hanya
dengan dengan melihat grafik yg
terdapat pada flow sheet. Oleh karena
itu flow sheet lebih sering digunakan di
unit gawat darurat,terutama data
fisiologis
 Contoh lembar alur injeksi
Nama Pasien:
Diagnosa medis:

N Nama – dosis – frekuensi Pemberian Reaksi/ Ket.

o - rute masalah
Tgl waktu perawat

1 Cefotaxim 1000mg 3x/hr 1/1/ 08.00 Uti - -

IV 08
 Contoh lembar alur injeksi
Nama Pasien:
Diagnosa medis:

N Tgl Nama,dosis, Pemberian

o rute,frek

wkt pwt wkt pwt wkt pwt wkt pwt wkt pwt
 Lembar kontrol
transfusi darah
Nama Pasien:
Diagnosa medis:
Hari/tanggal:

N Jenis No Waktu Waktu habis Mslh Ket.

o darah / kantong masuk
golongan Jam Prwt Jam Prwt

1 WBC / AB AB/10100 09.10 Edi 12.15 Ika - -

 Contoh lembar dokumentasi
kontrol cairan
Nama Pasien:
Diagnosa medis:
Hari/tanggal:

N Jenis cairan Jumlah Waktu Waktu habis Mslh Ket.

o / masuk
waktu Jam Prwt Jam Prwt

1 Na Cl 0,9% 500 cc / 09.10 Edi 12.15 Ika Lebih 5 Ssi protap

3 jam mnt
 Contoh lembar dokumentasi
kontrol cairan
Nama Pasien:
Diagnosa medis:
Hari/tanggal:

N Cairan masuk Total Cairan keluar total Mslh Tind. Ket

o .
Wkt jenis Jml Wkt jenis Jml

1 07.00 NaCl 500 500 cc 08.00 BAK 150 150

0.9 % cc cc cc

2 10.00 Air 250 750 cc 10.05 BAK 250 400

putih cc cc cc
Catatan pemulangan
dan ringkasan
rujukan

Oleh
HJ TRI MAWARNI S Kep Ns
M.A. Dokumentasi Keperawatan
 Catatan Pemulangan dan
ringkasan rujukan

• Pada catatan ini terutama dipersiapkan ketika

klien akan dipulangkan atau dipindahkan pada
tempat perawatan lainnya guna perawatan
lanjutan.
• Penulisan dokumentasi pemulangan meliputi
masalah kesehatan yang masih aktif,
pengobatan terakhir, penangan yang masih harus
diteruskan, kebiasaan makan dan istirahat,
kemampuan untuk asuhan mandiri, jaringan
dukungan, pola/gaya hidup dan agama.
• Pencatatan pemulangan klien ditujukan untuk
tenaga kesehatan yang akan meneruskan
homecare dan juga informasi pada klien.
Informasi untuk tenaga kesehatan
mencakup :

– Menguraikan tindakan keperawatan ( contoh:

mengganti balutan, urutan perawatan luka )
– Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien
– Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan
ketrampilan tertentu
– Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam
asuhan
– Menguraikan sumber yang diperlukan dirumah
 Informasi untuk klien hendaknya :

• Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah

dipahami oleh klien
• Menjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu misanya
cara menggunakan obat dirumah perlu diberi petunjuk
tertulis
• Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti
ketika melakukan asuhan mandiri
• Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perlu
dilaporkan kepada dokter
• Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga
kesehatan yang dapat dihubungi klien
Catatan Narasi
 CHARTING BY EXCEPTION
(CBE)
• Charting by exception adalah sistem
dokumentasi yang hanya mencatat secara
naratif dari hasil atau penemuan yang
menyimpan dari keadaan normal atau
standar.
• Keuntungan CBE yaitu mengurangi
penggunaan waktu untuk mencatat
sehingga banyak waktu yang digunakan
untuk asuhan langsung pada klien
CBE mengintegrasikan dua komponen
kunci yaitu:
• Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan
yang penting dan menjabarkan indikator
pengkajian dan penemuan termasuk instruksi
dokter/perawat, grafik catatan pendidikan dan
pencatatan pemulangan klien.
• Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar
praktik keperawatan, sehingga mengurangi
pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali.
Oleh karena itu standar harus cukup spesifik dan
menguraikan praktik keperawatan yang
sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat
dibangsal, walaupun ada juga standar khusus yang
disusun sesuai unit masing-masing.
FORMAT SOR
Source - Oriented Record (Catatan
berorientasi pd sumber)

• Sumber P : Perawat
D : Dokter
F : Fisioterapis
G : Ahli Gizi
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

Tanggal/ Waktu P  Meliputi : Pengkajian, Identifikasi

Bulan/ Tindakan masalah, perlunya rencana tindakan,
Tahun rencana segera, intervensi, penyelesaian
masalah, evaluasi efektifitas tindakan dan
hasil
 Tanda tangan perawat

D  Meliputi observasi keadaan pasien,

evaluasi kemajuan, identifikasi masalah
baru dan penyelesaian lainnya, rencana
tindakan dan pengobatan terbaru
 Tanda tangan dokter

F  Meliputi hal-hal yang perlu

dilakukan fisioterapi, masalah
pasien, rencana, intervensi dan hasil
 Tanda tangan fisioterapis
Catatan SOAPIER
 Pedoman PENULISAN Catatan
SOAPIER

• Rujuk pada daftar masalah sebelum

menuliskan data SOAP
• Beri tanda setiap catatan SOAP dengan nomor
seara berurutan
• Pemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk
setiap masalah
• Masukan data yang relevan saja terhadap
masalah yang spesifik
• Masalah yang belum pasti harus didaftar
dicatatan sementara
• Tuliskan data subyektif apa adanya
• Jika terjadi kebimbangan dalam pengkajian
keperawatan, pergunakan diagnosa
keperawatan atau parafrese sebagai
kesimpulan keadaan klien
• Catatan SOAP menyediakan informasi tentang
keadaan fisik, status pendidikan klien dan status
penyakit klien
• Jika tidak ada masalah yang luar biasa, tetapi
peraturan mengharuskan memasukan dalam
pencatatan, tuliskan catatan perkembangan
tentang masalah klien waktu masuk
• Istilah ”P” dapat dinyatakan sebagai standar
tindakan keperawatan.
 Jika hanya menggunakan SOAP :

• Evaluasi respon klien terhadap intervensi

dicatat untuk mendukung data
• Pergunakan A ( assessment) tidak hanya
untuk mencatat analisa dan pengkajian,
tetapi juga evaluasi respon klien terhadap
intervensi
 PENULISAN SOAP (IE)
Tanggal Waktu Catatan Perkembangan

29/10/2006 08.00 S : ”Saya tidak suka Ensure coklat. Saya

12.00 mau puding roti buatan istri saya”
14.00 O : BB 60 kg. TB 175 cm Menghabiskan
setengah porsi sarapan. Hanya meminum
45 ml Ensure.
A : Masalah belum teratasi.
P : Rencana Konsultasi dengan ahli diet dan
berbicara dengan istri pasien pada jam
kunjungan.

I : Jadwal konsultasi dengan ahli diet

berhasil ditentukan. Ia akan berkunjung
siang ini.
E : Dikunjungi oleh ahli diet yang akan
mengubah pilihan menu. Istri pasien akan
membawa puding roti besok.
 Contoh format model POR
(Problem-Oriented- Record)=POR
Data dasar Daftar Rencana Catatan
masalah intervensi perkembangan
Data subjektif 1 1…………………. S
Data Objektif 2………………….. O
3………………….. A
Dst, P
I
E
R

Data subjektif 1 1…………………. S

Data Objektif 2………………….. O
3………………….. A
Dst, P
I
E
R