Legal forms, desa">
Nothing Special   »   [go: up one dir, main page]

DOMISILI

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 7

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN PABUARAN

DESA KADAWUNG

Jalan Raya Pabuaran Cipeundeuy No. Pabuaran Subang


41262

SURAT KETERANGAN DOMISILI


No. 475/ . /Pem/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kadawung Kecamatan


Pabuaran Kabupaten Subang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
NIK

: -

Nama

: OKI ARIYANTO WIJAYA

Jenis Kelamin

: Laki - Laki

Tempat & Tgl

: Subang, 06-12-1996

Lahir

: Indonesia

Kewarganegaraa

: Islam

: Karyawan Swasta

Agama

: Belum Kawin

Pekerjaan

: Kp. Cilekor I

Status
Perkawinan

RT. 004 RW. 002

Desa Kadawung Kec. Pabuaran Kab.


Subang

Alamat
Adalah benar nama tersebut diatas adalah warga / penduduk Desa
Kami yang beralamat / berdomisili seperti pada alamat tersebut dan Surat
Keterangan ini diberikan sebagai pengganti Identitas Diri.
Demikian agar yang berwajib atau berkepentingan menjadi tahu dan
dapat digunakan seperlunya.

Kadawung, 02 Maret 2015


An. KEPALA DESA KADAWUNG

MUMUH

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG


KECAMATAN PABUARAN

DESA KADAWUNG

Jalan Raya Pabuaran Cipeundeuy No. Pabuaran Subang


41262

SURAT KETERANGAN DOMISILI


No. 475/ . /Pem/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kadawung Kecamatan


Pabuaran Kabupaten Subang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
NIK

: 3213050101660029

Nama

: KOSIM BIN AHMAD

Jenis Kelamin

: Laki - Laki

Tempat & Tgl

: Subang, 01-01-1966

Lahir

: Indonesia

Kewarganegaraa

: Islam

: Industri

Agama

: Kawin

Pekerjaan

: Kp. Kadawung I

Status
Perkawinan

RT. 013 RW. 007

Desa Kadawung Kec. Pabuaran Kab.


Subang

Alamat
Adalah benar nama tersebut diatas adalah warga / penduduk Desa
Kami yang beralamat / berdomisili seperti pada alamat tersebut dan Surat
Keterangan ini diberikan sebagai pengganti Identitas Diri.
Demikian agar yang berwajib atau berkepentingan menjadi tahu dan
dapat digunakan seperlunya.

Mengetahui,
CAMAT PABUARAN

Kadawung, 02 Maret 2015


An. KEPALA DESA KADAWUNG

____________________

MUMUH

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG


KECAMATAN PABUARAN

DESA KADAWUNG

Jalan Raya Pabuaran Cipeundeuy No. Pabuaran Subang


41262

SURAT KETERANGAN DOMISILI


No. 475/ . /Pem/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kadawung Kecamatan


Pabuaran Kabupaten Subang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
NIK

: 3213054101690066

Nama

: AYOH BT SAPUN

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat & Tgl

: Subang, 01-01-1969

Lahir

: Indonesia

Kewarganegaraa

: Islam

: Mengurus Rumah Tangga

Agama

: Kawin

Pekerjaan

: Kp. Kadawung I

Status
Perkawinan

RT. 013 RW. 007

Desa Kadawung Kec. Pabuaran Kab.


Subang

Alamat
Adalah benar nama tersebut diatas adalah warga / penduduk Desa
Kami yang beralamat / berdomisili seperti pada alamat tersebut dan Surat
Keterangan ini diberikan sebagai pengganti Identitas Diri.
Demikian agar yang berwajib atau berkepentingan menjadi tahu dan
dapat digunakan seperlunya.

Mengetahui,
CAMAT PABUARAN

Kadawung, 02 Maret 2015


An. KEPALA DESA KADAWUNG

____________________

MUMUH

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG


KECAMATAN PABUARAN

DESA KADAWUNG
Jalan Raya Pabuaran Cipeundeuy No. Pabuaran Subang 41262

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


No. 460/ . /Ks/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kadawung Kecamatan


Pabuaran Kabupaten Subang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa;
Nama

: ATI BT DARSO

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat & Tgl Lahir

: Subang , 12-06-1973

Kewarganegaraan

: Indonesia.

Agama

: Islam

Pekerjaan

; Mengurus Rumah Tangga

Status Perkawinan

: Kawin

Alamat

: Kp. Bakan Ngantay

Rt/Rw : 025/012

Desa Kadawung Kec. Pabuaran Kab. Subang


Nama tersebut diatas benar termasuk dalam golongan / klasifikasi Keluarga
Tidak mampu (Miskin) dan Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan
untuk :
KERINGANAN BIAYA PENGOBATAN .
Demikian agar yang berwajib atau berkepentingan menjadi tahu dan dapat
digunakan seperlunya.

Kadawung, 18 Juli 2014


KEPALA DESA KADAWUNG

ROSMAN SUGANDA

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG


KECAMATAN PABUARAN

DESA KADAWUNG
Jalan Raya Pabuaran Cipeundeuy No. Pabuaran Subang 41262

SURAT KETERANGAN DOMISILI


No. 475/ . /Pem/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kadawung Kecamatan


Pabuaran Kabupaten Subang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama Lembaga / Instansi

PANITIA PELAKSANA PENGADAAN SARANA


IBADAH MASJID BAETUROHMAN

Alamat

Kp. Ciela

RT. 023 RW. 011

Desa Kadawung Kec. Pabuaran Kab. Subang


Adalah benar Lembaga / Instansi tersebut beralamat / berdomisili sesuai yang
tercantum pada alamat tersebut diatas.
Demikian agar yang berwajib atau berkepentingan menjadi tahu dan dapat
digunakan seperlunya.

Kadawung, ...........................................
KEPALA DESA KADAWUNG

ROSMAN SUGANDA

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG


KECAMATAN PABUARAN

DESA KADAWUNG
Jalan Raya Pabuaran Cipeundeuy No. Pabuaran Subang 41262

SURAT KETERANGAN
No. 475/ . /Pem/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kadawung Kecamatan


Pabuaran Kabupaten Subang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa;
NIK

: 3213052304640004

Nama

: KARTA BIN SAIH

Jenis Kelamin

: Laki - Laki

Tempat & Tgl Lahir

: Subang, 23-04-1964

Kewarganegaraan

: Indonesia

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Buruh Harian Lepas

Status Perkawinan

: Kawin

Alamat

: Kp. Cilekor II

Rt/Rw : 005/003

Desa Kadawung Kec. Pabuaran Kab. Subang


Bahwa yang tercantum pada Kartu Keluarga atas nama tersebut diatas dengan
No. 3213053103066426 adalah tercantum pekerjaan PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)
dan data yang sebenarnya adalah BURUH HARIAN LEPAS, dikarenakan ada
kesalahan pada saat Penerbitan Kartu Keluarga.
Demikian agar yang berwajib atau berkepentingan menjadi tahu dan dapat
digunakan seperlunya.

Kadawung, 06 Oktober 2014


KEPALA DESA KADAWUNG

ROSMAN SUGANDA

Anda mungkin juga menyukai