EFUSI PLEURA Wen
EFUSI PLEURA Wen
EFUSI PLEURA Wen
EFUSI PLEURA
Oleh :
Win Geruguhsyah
9971112523
Pembimbing :
Dr. Maimunah, Sp.P
PENDAHULUAN
Pleura terdiri dari 2 membran pleura
Cairan pleura :
Eksudat
Transudat
Chylus
Eksudat disebabkan kerusakan capillary
Keluhan :
Nyeri pleura keradangan pada pleura
parietalis
Batuk collaps paru pada
pneumotoraks
Sesak otot nafas tidak efisien oleh
karena otot nafas teregang oleh
pembesaran dinding dada dan otot
diafragma yang rendah
Anamnesis :
Demam
Menggigil
Suhu tubuh dapat sampai > 40C,
batuk dengan dahak mukoid atau
purulen kadang-kadang disertai darah,
sesak napas dan nyeri dada
Pemeriksaan fisik :
Inspeksi bagian yang sakit tertinggal waktu
bernapas
Palpasi fremitus dapat mengeras,
Perkusi redup
Auskultasi suara nafas bronkovesikuler
sampai bronkial dapat disertai ronkhi basah
halus ronkhi basah kasar pada stadium
resolusi.
Gejalanya :
Respiratorik : batuk > 3 minggu, berdahak,
batuk darah, nyeri dada, sesak napas.
Sistemik : demam, keringat malam, malaise,
nafsu makan menurun, berat badan turun.
Penderita dengan gejala tersebut dianggap
suspek TB dan harus diperiksa dahaknya.
Pemeriksaan dahak dilakukan 3 kali (pagisewaktu-pagi/SPS) dengan cara pengecatan.
Nama :Tn.M
Jenis kelamin : Lali-laki
Umur : 52 Tahun
Status : Menikah
Suku : Aceh
Agama
: Islam
Alamat : Sigli
Perkerjaan
: Pagawai Swasta
Tanggal Masuk
: 4 Juli 2007
Tanggal pemeriksaan : 4 Juli 2007
ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan utama
: Batuk darah
Keluhan tambahan
: Sesak nafas & nyeri dada
Riwayat penyakit sekarang
:
Pasien datang dengan keluhan batuk darah sejak 10 hari yang lalu.
Batuk darah muncul tiba-tiba. Warna merah kehitaman
bercampur dahak. Setiap batuk pasien mengeluarkan darah.
Batuk darah memberat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit
(SMRS). Sebelumya pasien hanya batuk kering tanpa ada
darah. 2 hari yang lalu pasien juga mengeluhkan keluar darah
dari hidung dan masih sampai hari ini. Pasien juga mengeluhkan
nyeri dada sejak batuk darah muncul. Pasien berobat ke RSU
Sigli dan dirujuk ke RSUZA. Riwayat pemakaian obat selama 6
bulan tidak ada, riwayat trauma tidak ada. Pasien juga
mengeluhkan sakit perut. Pasien dulu adalah perokok , namun
berhenti sejak kurang lebih 5 tahun yang lalu.
STATUS PRESENT
- Sensorium
: Compos Mentis
- Tekanan Darah
: 130/70 mmHg
- Nadi
: 70 x/Menit, Reguler, T/V
Cukup
- Frekuensi Napas : 30 x/Menit
- Temperatur
: 35,8 OC
- Berat Badan
: 55 Kg
- Tinggi Badan
: 165 cm
Anemia
: (-)
Sianosis
: (-)
Dispnoe
: (-)
Edema
: (-)
Ikterus
: (-)
Kesimpulan
:
Keadaan Umum
: Sedang
Keadaan Peny.
: Sedang
Keadaan Gizi: Cukup
PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
- Mata
2. Leher
- Pembesaran KGB
: (-)
- Kelenjar thyroid
: Tidak teraba
- Trakea
: Letak medial
- Tekanan vena jugularis: R 2 cmH2O
kesan normal
3. Axilla
: Tidak ada
pembesaran KGB
4. Thoraks Depan
Inspeksi
- Simetris (+), Retraksi (-)
Palpasi
Stem Fremitus
Paru Kanan
Paru Kiri
Melemah
Normal
Melemah
Normal
Melemah
Normal
Perkusi
Paru Kanan
Paru Kiri
Redup
Sonor
Redup
Sonor
Redup
Sonor
Auskultasi
Paru Kanan
Paru Kiri
Suara Tambahan
Paru kanan
Paru kiri
Rh (+) , Wh (-)
Rh (-), Wh (-)
Rh (+) , Wh (-)
Rh (-), Wh (-)
Rh (+) , Wh (-)
Rh (-), Wh (-)
4. Thoraks Belakang
Inspeksi
- Simetris(+), Retraksi (-)
Palpasi
Stem Fremitus
Paru Kanan
Paru Kiri
Melemah
Normal
Melemah
Normal
Melemah
Normal
Perkusi
Paru Kanan
Paru Kiri
Redup
Sonor
Redup
Sonor
Redup
Sonor
Auskultasi
Paru Kanan
Paru Kiri
Vesikuler Melemah
Normal
Vesikuler Melemah
Normal
Vesikuler Melemah
Normal
Suara Tambahan
Paru kanan
Paru kiri
Rh (+) , Wh (-)
Rh (-), Wh (-)
Rh (+) , Wh (-)
Rh (-), Wh (-)
Rh (+) , Wh (-)
Rh (-), Wh (-)
6. Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
7. Abdomen
Inspeksi : Simetris, distensi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar, lien,
dan ginjal : tidak teraba.
Perkusi : Tympani (+)
Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal.
8. Ekstremitas Superior
: Edema (-), sianosis (-),
Clubbing (-)
9. Ekstremitas Inferior
: Edema (-), sianosis (-),
Clubbing (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto Thorax PA dan lateral (04/07/07)
KV
: Cukup
Soft Tissue
: Tidak Ada Massa, Kesan Normal
Tulang-Tulang
: Intak, Tidak Ada Yang Fraktur
Klavikula
: Letak Simetris
Sela Iga
: Dalam Batas Normal
Trakea
: Letak Medial
Jantung
: batas kanan tertutup perselubungan, kiri
kesan normal
Diafragma
: Dalam Batas Normal
Sinus Kostofrenikus
: Kanan : Tumpul, Kiri : Tumpul
Hilus Paru
: Dalam Batas Normal
Paru
: - Perselubungan massive di paru kanan,
- Perselubungan hemitoraks kanan
Kesan
: Efusi pleura dextra masif
Hb
:8,1 g/dl
Leuko
: 8,5 x 103 /ul
LED
: 95 mm / jam
Diftel
:0/0/3/79/15/3
Trombosit
:475 x 103/ul
Hematokrit
: 25 %
SGOT
: 24 U/I
Alkali fosfatase : 68 U/I
Bill.Tot
: 0,27 mg/dl
Bill.Direct
: 0,18 mg/dl
Ureum darah : 20 mg /dl
Creatinin darah : 0,7 mg/dl
Albumin
: 4,1 g/dl
Globulin
: 3,0 g/dl
Protein total
: 7,1 gr/dl
Urid acid darah : 3,6 mg/dl
Cholesterol total : 138 mg/dl
KGD N
: 82 mg/dl
KGD PP
: 124 mg/dl
KGN R
: 184 mg/dl
RESUME
Pasien Tn.M, Laki-laki 52 tahun, datang dengan keluhan batuk
darah sejak 10 hari yang lalu. Batuk darah muncul tiba-tiba.
Warna merah kehitaman bercampur dahak. Setiap batuk
pasien mengeluarkan darah. Batuk darah memberat sejak 3
hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Sebelumya pasien
hanya batuk kering tanpa ada darah. 2 hari yang lalu pasien
juga mengeluhkan keluar darah dari hidung dan masih sampai
hari ini. Pasien juga mengeluhkan nyeri dada sejak batuk
darah muncul. Pasien berobat ke RSU Sigli dan dirujuk ke
RSUZA. Riwayat pemakaian obat selama 6 bulan tidak ada,
riwayat trauma tidak ada. Pasien juga mengeluhkan sakit
perut. Pasien dulu adalah perokok , namun berhenti sejak
kurang lebih 5 tahun yang lalu.
RESUME
Dari pemeriksaan fisik pada thoraks ditemukan
DIAGNOSIS BANDING
Efusi pleura bilateral ec dd/ 1.Pneumonia
DIAGNOSIS SEMENTARA
Efusi pleura dextra masif
PENATALAKSANAAN
Planning Terapi :
Bed rest
Diet MB TKTP
IVFD KA EN 3B 10 gtt/menit
Inj. Cefriaxone 1 gr/12 jam
Torakosintesis (WSD)
Planning diagnostik
Pemeriksaan Lab rutin
Konsul Bedah
Sputum BTA/kultur dan sensitivity test
Foto Thoraks PA
Pemeriksaan Sitologi Cairan Pleura
Planning edukasi
Menjelaskan tentang penyakit yang diderita
pasien.
Konsumsi makanan tinggi kalori, tinggi protein
Menjaga kebersihan dan hygiene diri
Planning Evaluasi
Pemeriksaan Lab rutin ulang
Sputum BTA ulang
Foto thoraks PA ulang
PROGNOSIS
Dubia ad bonam
S
Sesak dan
batuk
O
Vital Sign :
Kes
: CM
TD
: 130/70
mmHg
N
: 70x/mnt
RR
: 30 x/mnt
T
: 35,8 oC
PF : Kepala, Telinga,
Mulut, Leher : dbn
ToraksI :
I :Simetris (+), Retraksi (-)
P: SF Kanan < SF kiri
P: Redup / Sonor
A:Ves (/+), Rh (+/+) , Wh
(-/-)
Abdomen : dbn
Extremitas : dbn
A
Efusi pleura
dekstra masif
P
Therapi :
- Bed rest
- Diet MB TKT
- IVFD KAEN 3B10gtt/menit
- Inj. Cefriaxone 1 gr/12 jam
- Inj. Kalnex 1amp/8 jam
Planning :
- BTA Sputum I, II, dan III
- Konsul bedah untuk
pemasangan WSD
05/07/07
H-2
sesak &
batuk
Vital Sign :
Kes
: CM
TD
: 90/60
mmHg
N
: 104
x/mnt
RR
: 30
x/mnt
T
:
36,0 0C
PF : Kepala, Telinga,
Mulut, Leher : dbn
ToraksI :
I :Simetris (+), Retraksi (-)
P: SF Kanan < SF kiri
P: Redup / Sonor
A:Ves (/+), Rh (+/+) , Wh
(-/-)
Abdomen : dbn
Extremitas : dbn
Hasil lab :
BTA Sputum I : (-)
Efusi pleura
dextra masif
Therapi :
- Bed rest
- Diet MB TKT
- IVFD KAEN
3B10gtt/menit
- Inj. Cefriaxone 1 gr/12
jam
- Inj. Kalnex 1amp/8 jam
Planning :
- BTA Sputum I, II, dan III
- Konsul bedah untuk
pemasangan WSD
06/07/07
H-3
batuk
Vital Sign :
Kes : CM
TD
: 120/80 mmHg
N
: 80 x/mnt
RR
: 24 x/mnt
T
: 36,5 oC
PF : sda
Efusi pleura
dextra masif
Therapi :
-Bed rest
-Diet MB TKTP
-WSD terpasang
-IVFD KAEN 3B 10gtt/menit
Hasil Lab :
BTA Sputum II : (-)
BTA Sputum III : (-)
07/07/07
H-4
Vital Sign :
Kes
TD
N
RR
T
PF : sda
: CM
: 100/70 mmHg
: 80 x/mnt
: 26 x/mnt
: 36,2 oC
Efusi pleura
dextra masif
Therapi :
-Bed rest
08/07/07
H-5
Sesak &
pusing
Vital Sign :
Kes
TD
N
RR
T
PF : sda
Efusi pleura
: CM
: 100/70 mmHg
: 82 x/mnt
: 26 x/mnt
: 35,7 oC
dekstra masif
Therapi :
-Bed rest
09/07/07
H-6
Sesak sudah
berkurang
Vital Sign :
Kes
TD
N
RR
T
PF : sda
: CM
: 110/80 mmHg
: 84 x/mnt
: 24 x/mnt
: 35,8 oC
Efusi pleura
dextra masif
Therapi :
-Bed rest
BAB 3
KESIMPULAN
Pasien Tn.M, Laki-laki 52 tahun, datang dengan keluhan batuk
SEKIAN
TERIMA KASIH