Jpa BP SKP B07
Jpa BP SKP B07
Jpa BP SKP B07
7. Poskod 8. Bandar
JPA.BP.SKP.B07
9. Negeri 10. Negara
D PENGESAHAN PEGAWAI PERUBATAN KERAJAAN/SWASTA (bagi kurang 70 tahun sahaja tetapi uzur)
Saya seperti butiran di Bahagian C dengan ini bersetuju dilantik sebagai Wakil Diri kepada Pesara/ Penerima Pencen seperti di Bahagian
B, dan secara sedar dan sukarela membuat pengakuan berikut:
2. Adalah difahamkan bahawa pelantikan saya sebagai Wakil Diri ini akan terbatal sekiranya :
a. suatu pelantikan baru Wakil Diri telah dibuat oleh pesara/penerima pencen berkenaan ; atau
b. pesara/penerima pencen berkenaan telah meninggal dunia atau hilang kelayakannya di bawah undang-undang pencen yang
berkaitan
c. Tidak diperbaharui selepas setahun tarikh berkuatkuasa;
Saya, seperti nama dan butiran di Bahagian B di atas , melantik penama di Bahagian C sebagai Wakil Diri untuk menuntut
Pencen/Pencen Terbitan/Pencen Tanggungan/ Elaun Bersara Terbitan bagi pihak saya.
Apa-apa yang dituntut oleh dan telah dibayar kepada Wakil Diri bagi pihak saya adalah disifatkan sebagai pembayaran yang telah dibuat
di atas nama dan kepada saya dan pembayaran tersebut merupakan suatu pelepasan sepenuh akan segala liabiliti dan tiada guaman
atau prosiding bagi pembayaran tersebut atau yang mempersoalkan tentang pembayaran tersebut boleh dibawa atau diadakan terhadap
Kerajaan.
-2-
SYARAT-SYARAT PERMOHONAN PELANTIKAN WAKIL DIRI
UNTUK PESARA/ PENERIMA PENCEN
5.1 Jabatan hanya menerima pelantikan wakil diri bagi nama yang tercatit didalam
Buku Akaun Bersama pesara/penerima pencen sahaja.
6. Sebarang pertanyaan mengenai pelantikan wakil diri, sila hubungi talian seperti
berikut:- 03-88854906, 03-88853000, 03-88854000