UPTD Puskesmas Sukawati I

TERKENDALI

PROGRAM PENINGKATAN MUTU

UPTD PUSKESMAS SUKAWATI

KABUPATEN GIANYAR
TAHUN 2023

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKAWATI I
JL. Lettu Nengah Duadji, Sukawati, Telp/Fax (0361) 299155
GIANYAR-BALI
 PROGRAM PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

UPTD PUSKESMAS SUKAWATI I

KABUPATEN GIANYAR

I. PENDAHULUAN
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada
dan seluruh karyawan berkomitmen untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien, meningkatkan pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) serta
keselamatan dan kesehatan kerja (K3)
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib
direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti diseluruh jajaran
yang ada di Puskesmas DEF, Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis,
penanggung jawab/koordinator UKM, dan seluruh karyawan.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
yang menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan keselamatan pasien
di unit kerja baik untuk pelayanan administrasi manajemen, penyelenggaraan UKM,
dan pelayanan klinis untuk dilaksanakan pada tahun 2022.

II. LATAR BELAKANG

Puskesmas adalah salah satu institusi dibawah Pemerintah Daerah yang
memberikan pelayanan langsung khususnya pelayanan kesehatan. Dalam upaya
memberikan pelayanannya, Puskesmas dituntut memberikan pelayanan sebaik-baiknya
sebagai public service. Hal tersebut didasarkan bahwa tuntutan masyarakat terhadap
pelayanan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu seiring dengan meningkatnya
tingkat pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat. Meningkatnya tuntutan dapat
dilihat dengan munculnya kritik-kritik baik secar langsung maupun tidak langsung
terhadap pelayanan yang diberikan. Berkenaan dengan hal tersebut, maka UPTD
Puskesmas Sukawati I perlu menjawab tantangan dan tuntutan masyarakat terhadap
peningkatan pelayanan secara bertahap melalui upaya program peningkatan pelayanan
Puskesmas.
III. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu kinerja dan pelayanan di UPTD Puskesmas Sukawati I
B. Tujuan Khusus
1. Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan pencegahan pengendalian infeksi (PPI) serta kesehatan dan
keselamatan kerja (K3)

IV. PENGORGANISASIAN DAN PELAPORAN

A. Pengorganisasian :

Bagan organisasi tim mutu di Puskesmas

B. Mekanisme dan Alur Pelaporan

Pelaporan di Puskesmas di bagi menjadi dua yaitu pelaporan internal dan pelaporan
eksternal.
1) Pelaporan internal yaitu pelaporan yang dilakukan oleh PJM Puskesmas tentang
capaian kinerja dan mutu kepada Kepala Puskesmas secara periodik.
 2) Pelaporan eksternal yaitu pelaporan tentang kinerja dan mutu Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota secara periodik. Berdasarkan laporan
yang diterima, Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melakukan verifikasi
dan memberikan umpan balik terkait capaian program mutu yang sudah dilakukan
di Puskesmas sebagai masukan upaya peningkatan mutu di Puskesmas, dan sesuai
dengan amanah Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2019 tentang
Sistem Informasi Puskesmas bahwa Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota
wajib membuat dan menginformasikan umpan balik terhadap laporan kegiatan
Puskesmas dan jaringannya.
Umpan balik yang diberikan oleh Dinas Kesehatan Daerah memuat keterangan
paling sedikit mengenai:
a) Jenis laporan
b) Kelengkapan isi laporan
c) Ketepatan waktu penyampaian laporan
d) Hasil validasi isi laporan
e) Rekomendasi
Selanjutnya Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota menyampaikan laporan
capaian kinerja dan mutu yang dicapai Puskesmas berupa rekapitulasi laporan
kepada Dinas Kesehatan Daerah Provinsi sebagai bahan masukan bagi Dinas
Kesehatan Daerah Provinsi dalam merumuskan kebijakan dan memetakan upaya
peningkatan mutu yang dilakukan oleh masing-masing Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota.
Pelaporan mutu dilakukan secara berjenjang sebagai upaya peningkatan mutu di
setiap level secara berkesinambungan. Pelaporan mutu dilakukan secara periodik
sesuai dengan format yang sudah ditetapkan. Pelaporan mutu ini digunakan
sebagai masukan terkait upaya peningkatan kinerja dan mutu di Puskesmas untuk
dapat dijadikan sebagai evaluasi keberhasilan program mutu.
Hasil pelaporan tersebut digunakan untuk merumuskan kebijakan dan melakukan
intervensi-intervensi perbaikan agar upaya peningkatan mutu di Puskesmas bisa
terjaga secara serkesinambungan.

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan P.JWB S.DANA

1. Workshop Lokakarya untuk penggalangan Kepala
penggalangan komitmen dan pemahaman tentang mutu Puskesmas
komitmen dan puskesmas dan keselamatan pasien,
pemahaman tentang dengan agenda sbb :
 mutu dan 1. Pembukaan Kepala Puskesmas
keselamatan pasien 2. Masukan pokja KMP
3. Masukan pokja UKM
4. Masukan pokja UKPP
5. Penggalangan komitmen
6. Penutup
2. Workshop Lokakarya pemahaman tentang mutu Tim Mutu
pemahaman tentang puskesmas dan keselamatan pasien,
mutu dan dengan agenda sbb :
keselamatan pasien 1. Pembukaan Kepala Puskesmas
2. Paparan Ketua tim Mutu tentang
mutu dan keselamatan pasien
3. Tanya Jawab
4. Penutup
Workshop dengan Lokakarya dengan masyarakat untuk Tim Mutu
3. masyarakat untuk mendapat masukan, dengan agenda:
mendapat masukan 1. Pembukaan oleh kepala
tentang mutu dan Puskesmas
kinerja puskesmas 2. Paparan Ketua tim mutu tentang
mutu dan keselamatan pasien
3. Masukan masukan dari
masyarakat
4. Pembacaan notulen dan
rangkuman hasil pertemuan
5. RTL
6. Penutup
4 Pengumpulan, a. Pengumpulan data indikator Tim Mutu
analisis, tindak lanjut penilaian indikator mutu nasional
penilaian dan b. Analisis data
pelaporan indikator c. Tindak lanjut hasil analisis
mutu nasional d. Pelaporan hasil indikator
5. Program kegiatan
peningkatan mutu
Kepemimpinan dan
Manajemen
Puskesmas
a Pengumpulan, 1) Pengumpulan data indikator Ka.TU
analisis dan tindak penilaian kinerja KMP
 lanjut penilaian 2) Analisis data
indikator kinerja 3) Tindak lanjut hasil analisis
Kepemimpinan dan
Manajemen
Puskesmas
b Audit internal 1) Menyusun rencana audit tahunan Tim Audit
2) Menyusun instrumen audit
3) Melaksanakan audit
4) Melaporkan hasil audit dan
menyampaikan rekomendasi
5) Melaksanakan tindak lanjut hasil
audit oleh pihak yang diaudit
6) Memonitor pelaksanaan tindak lanjut
audit
c Pertemuan tinjauan 1) Persiapan pertemuan tinjauan Kepala
manajemen manajemen Puskesmas
2) Melaksanakan pertemuan tinjauan
manajemen dengan agenda:
a. Pembukaan oleh Wakil
Manajemen Mutu
b. Arahan dari Kepala Puskesmas
c. Tinjauan terhadap pertemuan
tinjauan manajemen yang lalu
d. Pembahasan hasil audit internal
e. Pembahasan umpan
balik/keluhan pelanggan
f. Hasil penilaian kinerja
g. Masalah masalah yang terkait
dengan penerapan sistem
manajemen mutu,
penyelenggaraan pelayanan
(UKM dan klinis)
h. Rencana perbaikan/perubahan
yang perlu dilakukan baik pada
sistem manajemen mutu maupun
sistem pelayanan (klinis dan
UKM)
i. Rekomendasi untuk perbaikan
j. Penutup
 3) Menyampaikan hasil pertemuan
tinjauan manajemen pada pihak
terkait
6. Program kegiatan
peningkatan mutu
UKM:
a Pengumpulan data, 1) Pengumpulan data indikator kinerja PJ UKM BOK/BLU
analisis dan tindak UKM D
lanjut penilaian 2) Analisis data
indikator kinerja 3) Pelaporan hasil penilaian kinerja
UKM 4) Tindak lanjut hasil penilaian kinerja
b Pelaksanaan PDCA 1) Identifikasi masalah PJ UKM BOK/BLU
pada tiap-tiap 2) Analisis masalah D
program UKM 3) Menyusun rencana perbaikan
4) Melaksanakan perbaikan
5) Melakukan evaluasi hasil perbaikan
6) Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
perbaikan
7. Program kegiatan
peningkatan mutu
UKPP
a Penilaian kinerja 1) Memilih dan menetapkan indikator PJ UKP
pelayanan klinis mutu pelayanan klinis, Sasaran
Keselamatan Pasien dan menyusun
profil indikator
2) Menyusun panduan penilaian kinerja
pelayanan klinis
3) Mencatat data melalui sensus harian
4) Melaksanakan penilaian kinerja
pelayanan klinis
5) Melakukan analisis kinerja pelayanan
klinis
6) Melaksanakan tindak lanjut hasil
analisis kinerja pelayanan klinis
 Sasaran Keselamatan 1) Membuat panduan system pencatatan PJ SKP
b Pasien dan pelaporan insiden keselamatan
pasien (IKP)
2) Memonitor capaian sasaran
keselamatan pasien
3) Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan sentinel, KTD, dan KNC
4) Melakukan analisis kejadian KTD
dan KNC
5) Melakukan tindak lanjut
Manajemen risiko 1) Melaksanakan identifikasi risiko PJ MR
c 2) Melakukan analisis risiko
3) Melakukan evaluasi risiko
4) Melaksanakan penanganan risiko
5) Monitoring dan review

Diklat PMKP 1) Menyusun rencana diklat PMKP Kepala

d ekternal dan internal 2) Melaksanakan diklat PMKP Puskesmas
3) Memonitor dan mengevaluasi
4) Pelaksanaan diklat PMKP
Keselamatan dan 1) Menyusun program K3 PJ K3
e Kesehatan Kerja 2) Pelaksanaan kegiatan K3
(K3) 3) Pemantauan program K3
4) Analisis dan tindak lanjut

f Pengendalian dan 1) Menyusun program PPI PJ PPI

Pencegahan Infeksi 2) Pengumpulan data indikator PPI
(PPI) 3) Pelaksanaan kegiatan PPI
4) Pemantauan program PPI
5) Tindak lanjut dan analisis hasil

g Manajemen Fasilitas 1) Menyusun program MFK PJ MFK

Kesehatan (MFK) 2) Pelaksanaan kegiatan MFK
3) Pemantauan program MFK
4) Analisis dan tindak lanjut
VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
A. Cara melaksanakan kegiatan
Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah
mengikuti siklus Plan Do Check Action (PDCA)/ PDSA

B. Sasaran :
1. Komitmen karyawan untuk meningkatkan mutu
2. Terlaksananya penilaian kinerja baik KMP, UKPP, dan UKM
3. Tercapainya indikator nasional mutu
4. Terlaksananya audit internal
5. Terlaksananya pertemuan tinjauan manajemen
6. Dilakukannya tindak lanjut perbaikan terhadap hasil penilaian kinerja, audit
internal, dan pertemuan tinjauan manajemen
7. Seluruh unit pelayanan minimal melakukan satu siklus PDCA untuk
menyelesaikan permalahan yang ada
8. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
9. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
10. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti
11. Manajemen risiko diterapkan
12. Terlaksananya diklat PMKP sesuai rencana
13. Terlaksananya Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)
14. Terlaksananya Pencegahan dan pengendalian penyakit (PPI)
15. Terlaksananya kegiatan Manajemen Fasilitas Kesehatan (MFK)

C. Rincian Kegiatan, Sasaran Khusus dan Cara Melaksanakan Kegiatan

Cara
Kegiatan Sasaran
No Rincian Kegiatan Sasaran melaksanak
Pokok umum
an kegiatan
1 Program
kegiatan mutu
KMP
A Pengumpulan, Kinerja Pengumpulan data Terkumpulnya Penanggung
analisis dan pelayanan indikator penilaian data indikator jawab tim
tindak lanjut Administrasi kinerja administrasi penilaian kinerja mutu Admen
penilaian dan mengumpulk
indikator kerja manajemen an data tiap
kepemimpinan bulan dan
dan menyerahkan
 manajemen ke ketua
puskesmas Admen
(KMP) Analisis data Hasil analisis PDCA
kinerja
pelayanan
Admen
Tindak lanjut hasil Laporan PDCA
analisis pelaksanaan
tindak lanjut
B Audit Internal Tiap tiap Unit Menyusun rencana Jadwal audit Pertemun tim
audit tahunan audit untuk
membahas
jadwal
Menyusun instrumen Tersusunya Pertemuan
audit imstrumen audit tim audit
menyusun
instrumen
Melaksanakan audit Laporan Hasil Tim audit
audit mendatangi
tiap unit
Melaporkan hasil Hasil audit dan Tim audit
audit dan rumusan memberi
menyampaikan rekomendasi rekomendasi
rekomendasi pada unut
yang diaudit
Melaksanakan tindak Laporan tindak PDCA
lanjut hasil audit oleh lanjut
pihak yang di audit
Memonitor Laporan hasil Memonitor
pelaksanaan tindak monitoring ke unit
lanjut audit
C Pertemuan Tim mutu Persiapan tinjauan Kesiapan Koordinasi
tinjauan manajemen data,sarana waktu,tempat
manajemen prasarana dan dan personil
SDM
Melaksanakan Notulen Pertemuan
pertemuan tinjauan pelaksanaan tim
manajemen
 tinjuan mutu,kepala
manajemen puskesmas
Menyampaikan hasil Laporan hasil Pertemuan
pertemuan tinjauan sosialisasi sosialisasi
manajemen pada
pihak terkait
2 Program
kegiatan mutu
UKM

A Pengumpulan Kinerja mutu Pengumpulan data Laporan kinerja Mengambil

data,analisis UKM indikator kinerja data tiap unit
dan tindak UKM
lanjut penilaian
indikator
kinerja UKM

Analisis data Laporan hasil PDCA

analisis
Pelaporan hasil Hasil pelaporan PDCA
penilaian kinerja
Tindak lanjut hasil Laporan PDCA
penilaian kinerja pelaksanaan
B Pelaksanaan Pemegang Identifikasi masalah Laporan Melakukan
PDCA pada program identifikasi identisfikasi
tiap tiap UKM ke pelaksana
program UKM
Analisis masalah Laporan hasil PDCA
analisis
Menyusun rencana Susunan rencana Rapat
perbaikan penyusunan
Melaksanakan Bukti PDCA
perbaikan pelaksanaan
Melakukan evaluasi Laporan hasil PDCA
hasil perbaikan evaluasi
Tindak lanjut Laporan tindak PDCA
terhadap hasil lanjut
evaluasi perbaikan
3 Program
mutu klinis
A Penilaian Kinerja Memilih dan Tersusun Pertemuan
kinerja pelayanan menetapkan indikator penyusunan
pelayanan klinis diukur indikator mutu pelayanan klinis indikator
klinis pada semua pelayanan klinis, dan profil
unit Sasaran Keselamatan indikator
pelayanan Pasien dan menyusun
klinis profil indikator
Menyusun panduan Tersusunnya Pertemuan
penilaian kinerja panduan pembahasan
klinis penilaian kinerja panduan
klinis penilaian
kinerja klinis
Mencatat data Terkumpulnya Pencatatan
melalui sensus data melalui sensus harian
harian sensus harian
Melaksanakan Terkumpulnya Pertemuan
penilaian kinerja data indikator pembahasan
pelayanan klinis kinerja capaian
pelayanan klinis indikator
pelayanan
klinis
Melakukan analisis Hasil analisis PDCA
kinerja pelayanan kinerja
klinis pelayanan klinis
Melaksanakan tindak Laporan PDCA
lanjut hasil analisis pelaksanaan
kinerja pelayanan tindak lanjut
klinis
B Sasaran Tiap unit dan Membuat panduan Tersusunya Pertemuan
Keselamatan tim KP system pencatatan panduan system pokja UKP
pasien dan pelaporan pencatatan IKP
insiden keselamatan
pasien (IKP)
Memonitor capaian Laporan Mengumpulk
sasaran keselamatan monitoring an data
pasien monitoring ke
 tiap unit
sebulan sekali
Melaksanakan Notulen Mencatat
pencatatan dan sentinel,KTD setiap kasus
pelaporan dan KNC di masing
sentinel,KTD dan masing unit
KNC
Melakukan analisis Hasil analisis PDCA
kejadian KTD dan
KNC
Melakukan tindak Laporan hasil PDCA
lanjut tindak lanjut
C Manajemen Tim Melaksanakan Hasil Identifikasi
Resiko Manajemen identifikasi resiko identifikasi semua unit
Risiko
Melakukan analisi Hasil analisis PDCA
risiko
Melakukan evaluasi Hasil evaluasi PDCA
risiko
Melaksanakan Bukti PDCA
penanganan risiko penanganan
Melaksanakan Hasil tindak
monitoring dan lanjut
review
D Diklat PMKP Tim Mutu Menyusun rencana Tersusun Rapat
eksternal dan diklat PMKP rencana penyusunan
internal
Melaksanakan diklat Laporan pelatihan
PMKP pelaksanaan
Memonitor dan Hasil monitoring Melakukan
mengevaluasi monitor ke
pelaksanaan diklat Tim
PMKP
E Pengendalian Tim PPI Menyusun program Program kerja Rapat
dan PPI penyusunan
Pencegahan
Infeksi (PPI)
 Pengumpulan data Data indikator PDCA
indikator PPI
Pelaksanaan kegiatan Hasil
PPI pelaksanaan
Pemantauan program Hasil Pemantauan
PPI pemantauan ke unit
Tindak lanjut dan Laporan
analisis hasil pelaksanaan
F Keselamatan Tim K3 Menyusun program Program kerja Rapat
dan Kesehatan K3 peyusunan
Kerja
Pelaksanaan kegiatan Hasil kegiatan
K3
Pemantauan program Hasil
K3 pemantauan
Analisis dan tindak Laporan
lanjut
G Manajemen Tim MFK Menyusun program Program kerja Rapat
Fasilitas MFK penyusunan
Kesehatan
Pelaksanaan kegiatan Hasil kegiatan
MFK
Pemantauan program Hasil
MFK pemantauan
Analisis dan tindak Laporan
lanjut
VII. JADWAL KEGIATAN (GAMBARKAN DALAM BAGAN Gantt untuk rencana satu tahun)

2022 2023
No Kegiatan

11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Memilih dan menetapkan indikator
x
kinerja pelayanan
2 Menyusun pedoman penilaian kinerja
x
pelayanan
3 Mencatat data indikator melalui
x x x x x x x x x x x x
sensus harian
4 Mengumpulkan data indikator
x x x x x x x x x x x x
penilaian kinerja pelayanan
5 Mengumpulkan data indikator
x x x x
nasional mutu
6 Membuat panduan system pencatatan
dan pelaporan insiden keselamatan x
pasien (IKP)
7 Memonitor capaian sasaran
x x x x x x x x x x x x
keselamatan pasien
8 Melaksanakan pencatatan dan
x x x x x x x x x x x x
pelaporan sentinel, KTD dan KTC
9 Melakukan analisis kejadian KTD
x x x x x x x x x x x x
dan KNC
10 Melakukan tindak lanjut x x x x x x x x x x x x
11 Melakukan identifikasi resiko x
12 Melaksanakan analisis resiko x x x x x x x x x x x
13 Melakukan evaluasi x x x x x x x x x x
14 Melaksanakan penanganan risiko x x x x x x x x x x
15 Monitoring dan review x x x x x x x x x x
16 Diklat PMKP external dan internal x
17 Pengumpulan indikator penilaian
kinerja admen,analisis data dan x x x x x x x x x x x x
tindak lanjut hasil analisis
18 Audit internal x x x x x x x x x x
19 Pertemuan tinjauan manajemen x x
20 Pengumpulan data analisis dan tindak
lanjut penilaian indikator kinerja x x x x x x x x x x x x
UKM
21 Pelaksanaan PDCA pada tiap tiap
x x x x x x x x x x x x
program
22 Menyusun program PPI x
23 Pengumpulan data indikator PPI x x x x x x x x x x x x
24 Pelaksanaan kegiatan PPI x x x x x x x x x x x x
25 Pemantauan program PPI x x x x x x x x x x x x
26 Tindak lanjut dan analisis hasil x x x x
27 Menyusun program K3 x
28 Pelaksanaan kegiatan K3 x x x x x x x x x x x x
29 Pemantauan program K3 x x x x x x x x x x x x
30 Analisis dan tindak lanjut x x x x
31 Menyusun program MFK x
32 Pelaksanaan kegiatan MFK x x x x x x x x x x x x
33 Pemantauan program MFK x x x x x x x x x x x x
34 Analisis dan tindak lanjut x x x x
 VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya
Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadwal
kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut

IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

1. Sensus harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan
2. Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap unit kerja
3. Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap tiga
bulan oleh ketua mutu kepada Kepala Puskesmas, dan didistribusikan kepada unit-
unit terkait untuk ditindak lanjut
4. Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis oleh
Ketua Mutu kepada Kepala Puskesmas.

Mengetahui Ketua Tim Mutu

Kepala UPTD Puskesmas Sukawati I UPTD Puskesmas Sukawati I

drg. Ida Bagus Ketut Suryana, M.Si drg. Suhban

NIP. 19650302 200003 1 006 NIP. 19701231 200502 1 008