PERATURAN DESA SUMBERWULUH

KECAMATAN CANDIPURO KABUPATEN LUMAJANG

NOMOR : 07 TAHUN 2020

TENTANG
PENGOPERASIAN AMBULAN DESA

DENGAN DENGAN RAHMAT TUHAN MAHA ESA

KEPALA DESA SUMBERWULUH

Menimbang : a. bahwa terwujutnya kualitas Sumber Daya Manusia yang

di tentukan oleh tingkat Kesejahteraan Keluarga perlu
dilakukan oleh seluru komponen bangsa secara bersama
– sama, terpadu berencana dan berkelanjutan;
bahwa untuk meningkatkan pelayanan kesehatan
b. masyarakat , Pelayanan Rujukan: Bersalin, Kehamilan,
Kesakitan, dan kegawatdaruratan. ;
bahwa sehubungan dengan maksud huruf a dan b
c. konsideran menimbang ini, maka dipandang perlu untuk
membuat aturan pemanfaatan ambulan desa yang
dituangkan dalam Keputusan Kepala Desa .

Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah – daerah Kabupaten dalam
lingkungan Propinsi Jawa Timur Timur (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor : 19
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
9);
2. Undang – undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tamabahan
Lembaran Negara Nomor 4437 ) sebagaimana telah
diubah dengan Undang – undang Nomor 8 Tahun 2005 (
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor
108. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4548);
Undang – undang Nomor 33 Tahun 2004 , tetang
3. Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan
Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor
4422 ) ;
Undang – undang Nomor 25 Tahun 2000 tentang
4. Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi
sebagai Daerah Otonomi ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2000 Nomor 54, tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 2952 ) ;

5. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang

Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi
sebagai Daerah Otonom ( Lembaran Negara Tahun 2005
Nomor 158 . Tambahan Lembaran Negara Nomor 4587);
 6. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 , tentang
Desa ( Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 158,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4587 ) ;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140 Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578 ) ;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 17 Tahun 2006,
tentang Lembaran Daerah dan Berita Daerah ;
Keputusan Menteri Nomor : 130 – 67 Tahun 2002
tentang pengakuan wewenang Kabupaten dan Kota ;
9. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor: 53 Tahun 2000
tentang Gerakan Pemberdayaan dan Kesejahteraan
Keluarga (PKK);
10. Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 20 Tahun
2000 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja
Pemerintah Kabupaten Lumajang sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang
Nomor 17 Tahun 2002 ;

Memperhatik : Petunjuk tehnis operasional ambulan Desa bantuan

an Pemerintah Kabupaten Lumajang.

MEMUTUSKAN

: KEPUTUSAN KEPALA DESA SUMBERWULUH, KECAMATAN

Menetapkan CANDIPURO TENTANG PENGOPERASIAN AMBULAN DESA.

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
1. Desa atau yang disebut nama lain , selanjutnya disebut
Desa , adalah kesatuan masyarakat hukum yang
memiliki batas – batas wilayah yang berwenang untuk
mengatur dan mengurus kepentingan masyarakat
setempat , berdasarkan asal usul dan adapt istiadat
setempat yang diakui dan dihormati dalam system
Pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia ;
Pemerintahan Desa adalah penyelenggaraan urusan
2. Pemerintahan oleh pemerintah desa dan Badan
Permusyawaratan Desa dalam mengatur dan mengurus
kepentingan masyarakat setempat berdasarkan asal usul
dan adapt istiadat setempat yang diakui dan dihormati
dalam system Pemerintahan Negara kesatuan Republik
Indonesia ;
3. Pemerintahan Desa atau yang disebut dengan nama lain
adalah Kepala Desa dan Perangkat Desa sebagai unsure
penyelenggara Pemerintahan Desa ;

4. Badan Permusyawaratan Desa , selanjutnya disingkat

BPD , adalah Lembaga yang merupakan perwujutan
Demokrasi dalam penyelenggaraan Pemerintahan Desa
sebagi unsure penyelenggaraan Pemerintahan Desa ;
5. Lembaga Kemasyarakatan atau yang disebut dengan
nama lain adalah Lembaga yang dibentuk oleh
 masyarakat sesuai kebutuhan dan merupakan mitra
Pemerintahan Desa dalam memberdayakan masyarakat;
Gerakan Pemberdayaan dan Kesejahteraan Keluarga
6. adalah Gerakan Nasional yang timbul dari, oleh dan
untuk masyarakat dengan perempuan sebagai motor
penggeraknya menuju terwujutnya keluarga bahagia,
sejahtera, maju dan mandiri;

BAB II
Sumber Pembiayaan

Pasal 1
Sumber biaya operasional ambulan Desa berasal dari ;
a. ADD ( Alokasi Dana Desa ) dan
b. Swadaya Masyarakat Pengguna Ambulan Desa

Pasal 2
Besaran biaya sebagaimana dimaksud pada pasal 1 huruf (a) adalah sebesar Rp.
10.000.000,- ( Sepuluh juta rupiah ).

Pasal 3
Besaran biaya sebagaimana dimaksud pada pasal 1 huruf (b) adalah ;Tidak di
tentukan besarannya Atau seikhlasnya, dan tidak dipaksakan.

Pasal 4
Ketentuan besaran biaya dimaksud pada pasal 3 huruf (a) , (b) dan (c) tidak
diberlakukan bagi Keluarga Miskin .

pasal 5
Warga miskin dimaksud pada pasal 4 kriterianya di tentukan oleh seorang RT
dimana warga tersebut tinggal .

BAB II
Pemanfaatan Ambulan Desa

Pasal 6
Ambulan Desa dimanfaatkan dan atau digunakan untuk Pelayanan Rujukan:
Bersalin, Kehamilan, Kesakitan, dan kegawatdaruratan.

Pasal 7
Pelayanan rujukan dimaksud pada pasal 6 ;
a. Dari masyarakat ke Ponkesdes atau Pustu dan atau Puskesmas.
b. Dari Ponkesdes atau Pustu ke rumah sakit di Kabupaten Lumajang.
c. Pendampingan Persalinan ( antar jemput pasien dan bidan dan atau perawat
dalam kondisi tertentu ) .

Pasal 8
Ambulan Desa dimanfaatkan dan atau digunakan untuk Pelayanan Luar Biasa (
KLB ) bidang Kesehatan dan Bencana Alam.

Pasal 9
Ambulan Desa dimanfaatkan dan atau digunakan untuk Pelayanan Promosi
kesehatan dan surveilence penyakit, gisi dan lingkungan .
 Pasal 10
Ambulan Desa dimanfaatkan dan atau digunakan untuk Pelayanan kesehatan yang
bersifat khusus misalnya ; Khitanan masal, safari KB-Kes, Jambore kader , dll.

BAB III
Pertanggung jawaban

Pasal 11
Bukti pemberian pelayanan kesehatan menggunakan ambulan Desa, memuat ;
Tujuan, Nama Pasien, tanggal pemakaian, kasus dan penanggung jawab program.

Pasal 12
Bukti pertanggung jawaban keuangan sumber dana ADD, sesuai dengan ketentuan
yang berlaku .

Pasal 13
Bukti pertanggung jawaban keuangan sumber dana masyarakat, diatur dalam
peraturan desa.

BAB IV
Larangan

Pasal 14
Ambulan desa tidak diperbolehkan mengambil pasien dari rumah sakit Provinsi,

Pasal 15
Ambulan desa tidak diperbolehkan untuk mengangkut jenasah, dan atau

Pasal 16
Ambulan desa digunakan di luar yang dimaksud pada pasal 6 , pasal 7, pasal 8,
pasal 9 dan pasal 10 .

BAB V
Ancaman Denda

Pasal 17
Apabila melanggar dimaksud pada pasal 14, pasal 15 dan pasal 16 ambulan desa
akan di tarik kembali oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang .

BAB VI
Penutup

Pasal 18
Peraturan Desa ini mulai berlaku sejak tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, maka pengundangan Peraturan Desa ini

penempatannya di dalam Berita Daerah Kabupaten Lumajang.
 Ditetapkan di : Sumberwuluh
Pada tanggal : 29 Agustus 2020

PJ KEPALA DESA SUMBERWULUH

ABDUL AZIS, S.TP

Diundangkan di Lumajang
Pada tanggal 29 Agustus 2020

SEKRETARIS DESA

SAMSUL ARIFN

BERITA DAERAH KABUPATEN LUMAJANG TAHUN 2020 NOMOR