RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jln.N{alijoRT14.Kel, l\,4adurejo.Kec.ArutSelatan.KaLr.KotawaringinBarat KalimanlanTengehT4l 12

Telp (0532) 207r7ii Fax. {053?) ?07078S email. -, _.._...,... , -- ._..:-, ,.:.., _._::. :_

Websile.

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUIT,IAH SAKIT CITRA HUSADA
NOMOR ; 011001.02IRSCH lttt2024

TENTANS
PEHETAPAH PEMBENTUKAN fl H AKREDITASI
RUMAH SAKIT EITRA HUSADA

DIREKTUR RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

[i1enimbang 1. Bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan maka perlu untuk melakukan
Akreditasi RtLrnah Sakit.
2. Bahwa pemenuhan standar mutu dari perumusan SPO terdokumentasi
secara lengkap dan benar merupakan syarat mutlak untuk pelaksanaan
akreditasi Rumah Sakit.
3. Bahwa untuk pelaksanaan seperti yang dimaksudkan pada point 2 di atas
harus dilakukan secara komprehensif, untuk itu perlu dibentuk Tim
Akreditasi yang dilengkapi dengan Kelompok Kerja (POKJA) Akreditasi
Rumah Sakit.
4. Bahwa untuk mencapai hal tersebut di atas perlu ditetapkan dengan
Keputusan Direktur Rumah Sakit Citra Husada.

Mengingat 1. Undang-Undang Nornor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteian.

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit, Pasal 40
mengatur Akredttasi Rumah Sakit dan lembaga yang melaksailakan
Akreditasi Rumah Sakit.
4. Permenkes Rl Nomor 12 Tahun 2020 Tentang Akreditasi Rurnah Sakii.
5. Permenkes Rl Nomor 30 Tahun 2022 Tentailg lndikator Nasional l/lutu
Pelayanan Kesehatan Tempat Pr"aktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi,
Klinik, Pusat Kesehatan l\4asyarakat, Rumah Sakit, Laboralorium
Kesehatan. dan Unit Transfusi Darah.
6. Surat Edaran No. HK.02.01/h,{ENKf S/1048!2A23 Tentang
Penyelenggaraan Akreditasi Rumah Sakit, Rumah Sakit Kelas D Fratama"
Puskesmas, dan Klinik, Serta Pelaporan lndikator lnlasional Mutu Bagi
Tenrpat Praktik liilandiri Dokter dan Tempat Praktik h/andiri Dokter Gigi.
j. Surat Keputusan Direktur PT. Citra Tr"i Husada Nomor:
003/SK/CTHA/112023 tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Citra
l{usada.
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA
Jln. l'JalijoRTl4 Kel L'ladurejo.Kec.ArutSelatan.Kahr.KolawarnginBarat KalimantarrTengahT4ll2
Telp. (05321 207C77? Fax. {0532) 207078S email.
Website.

MEMUTUSKAN

Menetapkan

Kesatu IVlembentuk Tim Akreditasi Rumah Sakit Citra Husada beserta uraian
tugasnya sebagaimana tercantum pada Lampiran Surat Keputusan ini.

Kedua . Tim Akreditasi Rumah Sakit Citra Husada bertanggung jawab kepada
Direktur Rumah Sakit Citr"a Husada.

Ketiga Segala biaya yang tinrbul akihat dikeluarkannya surat keputusan ini
dibebankan kepada kemarnpuan keuangan Rurnah Sakit Citra Fiusada.

Keempat Surat keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk

diketahui dan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Kelima Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diperbaiki
kembalilika dikemudian hari terdapat kekeliruan atau kesalahan.

di :
Ditetapkan Pangkalan Bun
Pada tanggal : 03 Februar-i 2024
D Rumah Sakit Citra Husada

{s
23.01.2.507
rYl
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA
Jln. l,ialijoRTl4.Kel.Madure.io.Kec.ArutSelatan.Kab.KotawaringinBarat Kalimar-rtanTengah74112
Teip. (0532) 207D777 Fax. {05321 207078S email: - _-..... .- - ,. -.".,.-....-.__-".
\{/ebsite.

Lampiran I
Keputusan Direktur
Rumah Sakit Citra Husada
Nomor: 01 /001 .02/RSeH/lll 2024

SUSUNAN TIM AKREDITASI

RUMAH SAKIT CITRA HUSAEA

Ketua : dr. Purnama Ginting

Sekretaris . Rahayu Yuliana

1 Pokja Tata Kelola Rumah Sakit (IKRS)

Ketua 1. Yuni Suryani Arma, S.Si
Anggata 1. Lutfikaworo.S.E
2. Sabila Belladina, S.E
3. DwiAyu Pratiwi.S.Ak
z_. Pokja Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Ketua 1. Yosi Dewi Apriyanti, S.l.P
Anooota 1. [V1iratun Nasihan
2. Nur Ninda Kurnra
3. Tri Rahayu Wijayanti, A.tVId.Ak
4. Debora WahyuYulia Putri,Ahtld.Kep
J- Pokja hdanajemen Fasilitas dan Keselamatan ([l1f K)
Ketua 1. fVleinar Badrianlini,A.hId.Gz
Anqqota 1. Dewi Fatimah,S.K hll
2. DwiApindra, AI,,4TE
3. Muhamnrad Rani
4. Desy Van lVlulyadi, S.Ftr.,Ftr
4" Pokja Penrngkatan lVlutu dan Keselamatan Pasien (PlVlKP)
Ketua 1. dr. Mochammad lchwanuddin
2. dr. Afid Brilliana Putra
3. Faisal Nursheha. S.Kep, Ns
4. Cahyono Agus Suprapto. S"Farm."Apt
5 Pokja Manajemen Rekam l\,4edis dan lnformasi Kesehatan {tvlRMlK)
Ketua 1. Rika Ludiya Sari,A.Md.RllVlK
Anooota 2. Andi Suci Lestari
3. Ari Wibowo
4. Ribka Delfia Nopiani.A.Md.Rln/lK
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA
itn. lt:1ali1o RT 14. Kel Madurejo. Kec. Arut Selatan. Kab. Kotav*arngin Barat K.alimanlar Terrgah 74112
Telp. (05321 2A7t77 t- Fax. i0532) 207078S enlail.
\{iebsite.

6. Pokja Pencegahan dan Pengendaiian tnfeksi (PPl)

Ketua 1. dr. Emma, Sp.Pk
Anggota 1. Dian Astuti, S.Kep., Ns
2. Wiwit Dyah Astuti, A.fVld.Kep
3. Gagat Wahyu Sulistiawan. S.Tr.Ak
4 Fitri Evelin Silviah Harianja.A"l/ld.Ketr
7 Pokja Akses dan Kesinambungan Pelayanan (AKP)
Ketua 1. dr. tt/eycy Villiany
Anoqota 1. Dyah Arum Puspita, S.Kep., Ns
2. Deny lndrawan, S.Kep.,Ns
3. Reza Amelia, A.lVId.AK
4. Eka Amelia Citra,S.Kep.,Ns
Pokja Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Ketua 1. dr. Kausarina Purwaningrum, Sp. An
Anqqota 1. Vetra f\4erista Sirait. A.lVld.Kep
2. Doni lrawan Pratikno,S.Kep.,Ns
3. Haris Faturrokhman.A.fi4d,Kep
4. Agung Laksono
g Pokja Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)
Ketua 1. Dwi Ana Yuniati, S.Kep., Ns
Anqoota 1. Nadya Desanti Hartiningtyas. S"Gz
2. Priyani.S.Kep.Ns
3. Putri fi4utya Mustika, S.Tr.Keb". Bdn

10. Pokja Hak Pasien dan Keterlibatan Keluarga (HPK)

Ketua 1. dr. Aulia Fitriani Nasution
Anggota 1. Nindia Ayu Permadani. S.Kep.. Ns
2. Dety Apriyani
3. lntan Permatasari
4. Desi Nihla lntan [Vlahbuba
11. Pokja Pengkajian Pasien {PP)
Ketua 1. Vika Teguh Triono, Ah,ilR
Anggota 1. Nur AS Salaam, A.l\4d.Kes
2. Raudah, A.tlld.AK
3. lnka Dewi Fatmala, S.Kep, Ns
12. Pokja Pelayanan Kefarmasian clan Penggunaan Obat {PKPO)

Ketua 1. apt. Stien Dwiny, S.Farrn

Anggota 1. Luiuk Atul Janah, S Farm.,Apt
2. Norlatifah Fahmi, S.Farm
3. Errna Noor Nismah
4. apt. Rita Lucy Nanda Febryanti, S.Farrn
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA
iln. 1,,'1a!ijoRTl4.Kel.fu1adurejo Kec.ArutSelatan.Kab.KotawarrnginBarat.KahmantairTengahT4l 12
Teip. (0532) 207A777 Fax iC532l 2070789 email.
!n/eb,site.

13" Pokla Kornunikasi dan Edukasi (KE)

Ketua 1. Ketrine Surya Nurseha, A.tVld"Keb

Anggota 1" Yanah Wati, A.ttl1d.Keb
2. Nurul Afifah. A.lVld.Rad
3. Dhea lslamianda

4A
Pokja Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

Ketua 1. dr. Frisnain Ayu

Anggota 1. Sulairnan. S.Kep.,Ns
2. Dwi Astutik.A.tu{d.Keb
3. Bella Patria Pratiwi Putri Errahman,S.Farm

15. Pokja Program Nasional (PROGNAS)

Ketua 1. dr. DeviVan Mulyadi

Anggota 1. Ani Surlastri. A.ltld.Keb
2. Rina Andriyani. A.l,4d.Keb
3. Kartini. S"Tr.Keb. Bdn

Ditetapkan di Pangkalan Bun

al 03 Februari2A24
Sakit Citra Husada

-q W
4

23.01.2.507
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA
Jln. lr4aliloRT14.Kel. lr,{adurejo Kec.ArutSelatan.Katl.KotatnraringrnBarat.KalimarrlarrTenqahT4ll2
Tet p. {05 32} ?A7 ii7 7 7^,F ax.i0532) 2070789 emart.
vveuSilH

Lampiran Il
Keputusan Direktur
Rumah Sakit Citra Husada
Nomor: 01 /001 . 02lRSCH/lll 2024

URAIAil{ TUGAS TIM / POKJA AKREDITASI

Kepada Tim lnti ditugaskan:

1. Melakukan sosialisasi tentang Akreditasi di seluruh lingkungan Rumah Sakit
Citra Husada secara berkesinambungan.
2. Menyusun dokumen dan menyampaikan rencana kerja kepada Direktur
Rumah Saklt Citra Husada.
3. Tim lnti melakukan pendampingan POKJA yang bertujuan sebagai
fasilitator dan evaluasi dalam pencapaian Standar Akreditasi.
4. Memfasilitasi proses penilaian Akreditasi untuk standar akreditasi baru dari
TITVI KARS Pusat.
5. lVlelakukan evaluasi dan monitoring terhadap pelaksanaan standar dan
parameter akreditasi.

lt. Kepada Pokja ditugaskan :

'1. Melakukan sosialisasi secara berkesinambungan di Bagiani Bidang,
lnstalasi. Ruangan yang terkait dengan Pokja masing-masing
2. Menyusun dan menyampaikan rencana kerjanya kepada Direktur Rumah
Sakit Citra Husada meialui Tim lnti Akreditasi.
3. lVlelakukan Self Assesmenl dan identifikasi terhadap standar dan parameter
akreditasi.
4. Penyusunan SPO kebijakan dan dokumen lainnnya sesuai dengan standar
dan parameter Akreditasi.
5. lvlempersiapkan Pokja masing-masing dalam rangka penilaian standar
Akreditasi dariTlt\il KARS pusat.
6. IVlelakukan evaluasi dan monitoring terhadap pelaksanaan slandar dan
parameter akreditasi.

Ditetapkan di : Pangkalan Bun

Pada tanggal : 03 Februari 2024
Direktur Rumah Sakit Citra Husada

-q[ Po
tlL,
-4
h* dr. Purnama Gintinq
&l:ii:'1
v ryry NtK. 23.01.2.507