FORMULIR REGISTER PENDATAAN DAN HASIL PELAYANAN IMUNISASI SUB

TINGKAT FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

NAMA POSYANDU/ PUSTU/ SEKOLAH/POS IMUNISASI/ RS/ FASKES :
PUSKESMAS :
KABUPATEN/ KOTA : BANYUWANGI
PROVINSI : JAWA TIMUR
BULAN/ TAHUN : 2024

NO NIK NAMA ANAK TGL LAHIR UMUR JENIS NAMA ORANG TUA
KELAMIN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
NO NIK NAMA ANAK TGL LAHIR UMUR JENIS NAMA ORANG TUA
KELAMIN

43
44
45
46
47
48
49
50

NB : Sasaran 0 tahun sd 7 tahun Jumlah Pemakaian Vaksin dan Logistik : Mengetahui

(8 tahun < 1 hari) 1. Vaksin POLIO : Vial Kepala Puskesmas
2. DROPPER : Buah

Nama Lengkap
NIP. .........
ATAAN DAN HASIL PELAYANAN IMUNISASI SUB PIN POLIO
T FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

KETERANGAN (Tuliskan alasan jika

ALAMAT RUMAH TANGGAL IMUNISASI anak tidak bisa diimunisasi dan
rencana jadwal pemberian
imunisasi susulan)
 KETERANGAN (Tuliskan alasan jika
ALAMAT RUMAH TANGGAL IMUNISASI anak tidak bisa diimunisasi dan
rencana jadwal pemberian
imunisasi susulan)

Banyuwangi, .........................................
Petugas Pelaksana Imunisasi

Nama Lengkap
NIP. .....
LAPORAN REKAPITULASI HARIAN HASIL PELAKSANAAN BULAN IMUNISASI CAMPAK - RUBELLA
TINGKAT PUSKESMAS

PUSKESMAS :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
BULAN TAHUN :
HARI DAN TANGGAL LAPORAN :

Jumlah Sasaran 0 PEMAKAI

POSYANDU/PUSTU/SEKOLAH/POS JUMLAH DI
NO bln - 7 Th ( 8 % VAKSIN POLIO
IMUNISASI/RS/FASKES LAINNYA IMUNISASI
tahun < 1 hari ) DITERIMA DIPAKAI

1 #DIV/0!
2 #DIV/0!
3 #DIV/0!
4 #DIV/0!
5 #DIV/0!
6 #DIV/0!
7 #DIV/0!
8 #DIV/0!
9 #DIV/0!
10 #DIV/0!
11 #DIV/0!
12 #DIV/0!
13 #DIV/0!
14 #DIV/0!
15 #DIV/0!
16 #DIV/0!
17 #DIV/0!
18 #DIV/0!
19 #DIV/0!
20 #DIV/0!
21 #DIV/0!
22 #DIV/0!
23 #DIV/0!
24 #DIV/0!
25 #DIV/0!
26 #DIV/0!
27 #DIV/0!
28 #DIV/0!
29 #DIV/0!
30 #DIV/0!
31 #DIV/0!
32 #DIV/0!
33 #DIV/0!
34 #DIV/0!
35 #DIV/0!
36 #DIV/0!
37 #DIV/0!
38 #DIV/0!
39 #DIV/0!
40 #DIV/0!
41 #DIV/0!
42 #DIV/0!
43 #DIV/0!
44 #DIV/0!
45 #DIV/0!
46 #DIV/0!
47 #DIV/0!
48 #DIV/0!
49 #DIV/0!
50 #DIV/0!
51 #DIV/0!
52 #DIV/0!
53 #DIV/0!
54 #DIV/0!
55 #DIV/0!
56 #DIV/0!
57 #DIV/0!
58 #DIV/0!
59 #DIV/0!
60 #DIV/0!
61 #DIV/0!
62 #DIV/0!
63 #DIV/0!
64 #DIV/0!
65 #DIV/0!
66 #DIV/0!
67 #DIV/0!
68 #DIV/0!
69 #DIV/0!
70 #DIV/0!
71 #DIV/0!
72 #DIV/0!
73 #DIV/0!
74 #DIV/0!
75 #DIV/0!
76 #DIV/0!
77 #DIV/0!
78 #DIV/0!
79 #DIV/0!
80 #DIV/0!
81 #DIV/0!
82 #DIV/0!
83 #DIV/0!
84 #DIV/0!
85 #DIV/0!
86 #DIV/0!
87 #DIV/0!
TOTAL #DIV/0!
 PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK
AKSIN POLIO DROPPER SAFETY BOX
SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0