SURAT REKOMENDASI

Pengurus Rukun Tentangga ……………............. Rukun Warga................................................

Kelurahan...................................... Kota..………………………………..............Propinsi Sumatera
Selatan, memberikan rekomendasi kepada :
Nama : …………………………………………………………………………………………

Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………

Bahwa nama yang tersebut diatas adalah benar merupakan warga/penduduk kami yang
berdomisili sebagaimana alamat diatas, dan selama menjadi warga kami, yang bersangkutan
telah menunjukkan sebagai pribadi yang baik.

Atas dasar tersebut, maka kami merekomendasikan yang bersangkutan untuk dapat mengikuti
Program Pemagangan atau Kerja ke Jepang yang dilaksanakan atas kerjasama Kementerian
Tenaga Kerja RI dengan IM Japan.

Demikian rekomendasi ini dibuat, apabila dikemudian hari ternyata terdapat ketidaksesuaian,
maka kami siap untuk memberikan pembinaan kepada yang bersangkutan.

…………, ………………………………….
Ketua Rukun Warga Ketua RukunTentangga

……………………………………. ……………………………………….

Mengetahui,
Lurah………………………………………

…………………………………………………….
 SURAT REKOMENDASI

Pengurus Kadus ............Desa ............................................ Kecamatan..........................

Kabupaten ........………………………………......Propinsi Sumatera Selatan, memberikan rekomendasi
kepada :

Nama : …………………………………………………………………………………………

Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………

Bahwa nama yang tersebut diatas adalah benar merupakan warga/penduduk kami yang
berdomisili sebagaimana alamat diatas, dan selama menjadi warga kami, yang bersangkutan
telah menunjukkan sebagai pribadi yang baik.

Atas dasar tersebut, maka kami merekomendasikan yang bersangkutan untuk dapat mengikuti
Program Pemagangan ke Jepang yang dilaksanakan atas kerjasama Kementerian Tenaga Kerja
RI dengan IM Japan.

Demikian rekomendasi ini dibuat, apabila dikemudian hari ternyata terdapat ketidaksesuaian,
maka kami siap untuk memberikan pembinaan kepada yang bersangkutan.

…………, ……………………………20
Ketua Kadus Kepala Desa

……………………………………. ……………………………………….

Mengetahui,
Kecamatan………………………………………

…………………………………………………….
 SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PROGRAM PEMAGANGAN KE JEPANG
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama : …………………………………………………………………………………………
Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup mematuhi persyaratan
normative yang telah ditetapkan dalam Program Pemagangan ke Jepang, yaitu :
1. Persyaratan Normative, meliputi :
a. Tidak cacat fisik
b. Tidak bertattoo/bekas tattoo
c. Tidak berkaca mata (minus, plus, silindris)
d. Tidak buta warna (parsial, total)
e. Tidak memilik / mengidap penyakit
f. Tinggi badan minimal 150 cm, berat badan minimal 40 kg
g. Tidak ada patah tulang / bekas patah tulang
h. Tidak ada disfungsi organ tubuh
i. Belum pernah mengikuti training di Jepang (dari program manapun)
j. Kelengkapan dan keaslian dokumen (Ijazah, KTP, Akte Kelahiran, Kartu Keluarga,
Sertifikat Ketrampilan, SKCK) dan (Pasport setelah dinyatakan lulus seleksi)

2. Bilamana saya dinyatakan lulus dalam pemeriksaan kesehatan / Medical Check-Up, saya
bersedia melakukan medical check-up ulang selama mengikuti Pelatihan Pra
Pemberangkatan di BBPPK Cevest Bekasi atau BLKLN Lembang

3. Apabila dikemudian hari setelah saya dinyatakan lulus seleksi, dan mengikuti Pelatihan Pra
Pemberangkatan ternyata terdapat penyimpangan dari persyaratan normative tersebut
diatas, maka saya bersedia menerima sangsi dari pihak penyelenggara program ini, antara
lain :
a. Dibatalkan kelulusan dalam mengikuti Program Pemagangan ke Jepang
b. Dikembalikan ke daerah asal dengan biaya sendiri
c. Sanggup menerima segala resiko atan mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh pihak
penyelenggara.
Demikian pernyataan ini saya dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
…………, ……………………………20
Mengetahui : Yang menyatakan
Orang tua / Wali

Materai 10.000

……………………………………. ……………………………………….
 SURAT IZIN ORANG TUA / WALI / SUAMI
UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PEMAGANGAN KE JEPANG

Saya bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………

Selaku orang tua / wali / istri dari :

Nama : …………………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………

Dengan ini mengetahui, menyetujui dan member izin kepada anak / suami kami
tersebut di atas untuk mengikuti Program Pemagangan dan Kerja ke Jepang dan akan
memberikan dukungan sepenuhnya serta bertanggung jawab bilamana terjadi sesuatu hal
selama mengikuti Program Pemagangan sejak awal sampai dengan akhir program selesai (tiga
tahun).

Demikian surat izin ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………, ……………………………20
Orang Tua / Wali

Materai 10.000

……………………………………….
 SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENGIKUTI
PROGRAM TRAINING/PEMAGANGAN DI JEPANG

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………

Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

Asal Provinsi : …………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Saya akan mematuhi segala ketentuan yang berlaku dalam program pemagangan ke
Jepang yang diselenggarakan atas kerjasama Kemenaker RI dengan IM Japan.

2. Saya belum pernah mengikuti program training/pemagangan di Jepang melalui lembaga

manapun juga.

3. Bila ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia menerima tuntutan
hukum dan menanggung segala resiko sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun juga.

………………, …………………….. 20

Yang membuat pernyataan,

MateraiRp. 10.000,-

………………………………………..
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENGIKUTI TES FISIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat lengkap :

Nomor Telp :
Nomor Tes :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup untuk mengikuti tes fisik :
Lari, Push UP, dan Sit Up (sesuai ketentuan) pada seleksi calon peserta program pemagangan
dan kerja ke Jepang di

Apabila sebelum, pada saat dan sesudah tes fisik terjadi sesuatu yang menimpa diri saya, maka
saya maupun keluarga saya tidak akan menuntut apapun kepada panitia penyelenggara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun,
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Orang tua / Wali Yang Menyatakan

10.000