PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

SEKOLAH DASAR NEGERI 013 HULU TESO

KECAMATAN LOGAS TANAH DARAT

SURAT KETERANGAN MENERIMA SISWA

Nomor : 208 / 2019 / 422

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 013 Hulu Teso,
Kecamatan Logas Tanah Darat Kabupaten Kuantan Singingi Propinsi Riau, menerangkan
bahwa :

Nama : MHD. HAFIZI BISSLANI

Tempat/Tgl Lahir : Sei Langsat, 24 Oktober 2011
NIS / NISN : 0111037084
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tingkat Kelas : II ( Dua )
Nama : ONRIZAL ( Alm )
Pekerjaan : -

Telah mengajukan pindah ke ke SD IT Bahtera Insan, Kp. Bugis, Tg. Uban Utara, Kab.
Bintan, Prov. Kepulauan Riau dengan alasan mengikuti orang tua pindah.

Bersama ini kami sertakan buku laporan pendidikan ( raport ) yang bersangkutan dan surat
permohonan pindah orang tua/wali murid.

Hulu Teso, 09 Agustus 2019

Kepala Sekolah,

ODIH, S.Pd
Nip. 19700409 199610 1 001

Setelah anak tersebut diterima disekolah ini, isian dibawah ini harap diisi dan lembar kedua
dikirim kembali pada kami.

Nama Sekolah :...............................................................................................

Status Sekolah :...............................................................................................
Alamat Sekolah :...............................................................................................
Desa / Kelurahan :...............................................................................................
Kecamatan :...............................................................................................
Kabupaten/Kodya Dati II :...............................................................................................
Propinsi Dati I :...............................................................................................
Diterima Tanggal :...............................................................................................
Ditingkat Kelas :...............................................................................................

.............................................
Kepala Sekolah,

Nip.
 SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Kepada :
Yth Kepala SDN 013 Hulu Teso
Di –
Hulu Teso.

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SAMI’IN,S.Pi
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Hulu Teso
Kec. Logas Tanah Darat Kab. Kuantan Singingi

Orang Tua/Wali murid dari :

Nama : EUIS ZHULAIKA SAMI’IN

Tempat/Tgl Lahir : Samarinda, 27 Desember 2007
NIS / NISN : 0074197702
Jenis Kelamin : Perempuan
Tingkat Kelas : V ( Lima )
Nama : SAMI’IN, S.Pi
Pekerjaan : WIRASWASTA

Mengajukan pindah ke ke SD Negeri 002 Simpang Tiga Taluk , Kec. Kuantan Tengah,
Kab. Kuantan Singingi, Kab.Riau dengan alasan mengikuti orang tua pindah.
Demikianlah surat permohonan pindan ini saya buat untuk dapat dimaklumi dan
terimakasih.

Hulu Teso, 29 Juni 2019

Orang Tua/Wali murid,

SAMI’IN, S.Pi
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
SEKOLAH DASAR NEGERI 013 HULU TESO
KECAMATAN LOGAS TANAH DARAT

SURAT KETERANGAN MENERIMA SISWA

Nomor : 209 / 2019 / 422

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 013 Hulu Teso,
Kecamatan Logas Tanah Darat Kabupaten Kuantan Singingi Propinsi Riau, menerangkan
bahwa :

Nama : ABU DZAR AL GHIVARY SAMI’IN

Tempat/Tgl Lahir : Samarinda, 12 September 2011
NIS / NISN : 0111677645
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tingkat Kelas : 1 ( satu )
Nama : SAMI’IN, S.Pi
Pekerjaan : WIRASWASTA

Telah mengajukan pindah ke SD Negeri 002 Simpang Tiga Taluk , Kec. Kuantan Tengah,
Kab. Kuantan Singingi, Kab.Riau dengan alasan mengikuti orang tua pindah.
Bersama ini kami sertakan buku laporan pendidikan ( raport ) yang bersangkutan dan
surat permohonan pindah orang tua/wali murid.

Hulu Teso, 29 Juni 2019

Kepala Sekolah,

ODIH, S.Pd
Nip. 19700409 199610 1 001

Setelah anak tersebut diterima disekolah ini, isian dibawah ini harap diisi dan lembar kedua
dikirim kembali pada kami.

Nama Sekolah :...............................................................................................

Status Sekolah :...............................................................................................
Alamat Sekolah :...............................................................................................
Desa / Kelurahan :...............................................................................................
Kecamatan :...............................................................................................
Kabupaten/Kodya Dati II :...............................................................................................
Propinsi Dati I :...............................................................................................
Diterima Tanggal :...............................................................................................
Ditingkat Kelas :...............................................................................................

.............................................
Kepala Sekolah,

Nip.
 SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Kepada :
Yth Kepala SDN 013 Hulu Teso
Di –
Hulu Teso.

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SAMI’IN,S.Pi
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Hulu Teso
Kec. Logas Tanah Darat Kab. Kuantan Singingi

Orang Tua/Wali murid dari :

Nama : ABU DZAR AL GHIVARY SAMI’IN

Tempat/Tgl Lahir : Samarinda, 12 September 2011
NIS / NISN : 0111677645
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tingkat Kelas : 1 ( satu )
Nama : SAMI’IN, S.Pi
Pekerjaan : WIRASWASTA

Mengajukan pindah ke SD Negeri 002 Simpang Tiga Taluk , Kec. Kuantan Tengah, Kab.
Kuantan Singingi, Kab.Riau dengan alasan mengikuti orang tua pindah..
Demikianlah surat permohonan pindan ini saya buat untuk dapat dimaklumi dan
terimakasih.

Hulu Teso, 29 Juni 2019

Orang Tua/Wali murid,

SAMI’IN, S.Pi