POSYANDU :

DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

Umur
Kunjungan
No Nama Lansia
45-59 60-69 > 70
B L L P L P L
1 2 3 4

JUMLAH

Mengetahui
Penanggung jawab wilayah

________________
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KE

Kegiatan sehari-hari

> 70 Kemandirian Ggn IMT Tek. Darah Hb

P A B C ME L N K T N R N
5 6 7 8 9
ATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA

Hasil pemeriksaan

Hb Kolesterol Gula Darah Asam Urat

Ggn ginjal Ggn kognitif
K N T N T N T
9 10 11 12 13 14
 Jml Kasus
Pengobatan
Konseling
Penyuluhan
Ggn Penglihatan Ggn pendengaran Diobati Dirujuk B L S

15 16 17 18 19 20

Ketua kader Posyandu ......

________________
Pemberdayaan
Ket.
Lansia

21 22
KESMAS : UPT PUSKESMAS SUNGAI GUNTUNG
KECAMATAN KATEMAN
BULAN MEI

JUMLAH Poyandu

No Nama Desa
Pratama Madya Purnama Mandiri TOTAL

1 2 3 4 5 6 7
KEL. TAGARAJA
KEL. AMAL BAKTI
KEL. BSG
KUALA SELAT
SUNGAI SIMBAR
PENJURU
SARI MULYA
AIR TAWAR
TANJUNG RAJA
SUNGAI TERITIP
MAKMUR JAYA
TOTAL 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas
 :
:
:

Sasaran Kunjungan

45-59 60-69 ≥70 45-59 60-69

Jumlah Panti
Wredha
L P L P

L P L P L P
B L B L B L B

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1563 1486 462 483 226 197 3 41 3 45 2 29 1
76 70 27 23 11 7 0 0 0 0 0 0 0
226 232 76 70 42 26 2 4 0 4 0 1 0
215 174 59 42 27 22 2 6 0 4 1 2 0
242 179 43 46 41 31 1 6 1 5 0 2 1
327 262 86 67 37 28 2 7 2 5 1 3 1
72 65 23 19 8 2 0 0 0 0 0 0 0
684 562 94 63 46 31 1 2 1 2 1 2 1
292 260 75 62 49 33 1 3 1 2 0 2 1
182 164 53 46 26 19 2 5 0 3 1 3 0
128 92 21 18 26 16 2 6 0 5 1 4 0
0 3405 3546 1019 939 384 412 16 80 8 75 7 48 5

engetahui
a Puskesmas
njungan
Jumlah Lansia (Usia Jumlah Lansia
≥ 60 tahun) yang (Usia ≥ 70 tahun)
60-69 ≥70 diskrining yang diskrining
kesehatannya kesehatannya

P L P

L P L P A
L B L B L

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
28 1 10 0 9 21 16 3 4
0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 2 0 2 1 4 0 1
2 0 1 0 1 1 1 0 1
5 1 1 1 1 1 1 1 1
2 0 3 1 2 1 1 1 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 2 1 4 1 3 2 1
2 0 1 0 2 1 5 3 1
3 0 1 0 1 1 1 0 1
3 1 1 0 1 1 4 1 1
50 4 22 3 15 29 35 11 13 0
 Kegiatan sehari-hari

Kemandirian ≥ 60 Tahun

B Ketergantungan B Ketergantungan C Ketergantungan C Ketergantungan

A
Ringan Sedang Berat Total

32 33 34 35 36
1 1 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
1 1 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0
1 1 0 0
1 0 0
4 2 0 0 0
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN

ehari-hari

Kemandirian ≥ 70 Tahun
Ggn ME

B Ketergantungan B Ketergantungan C Ketergantungan C Ketergantungan

Ringan Sedang Berat Total L P

37 38 39 40 41 42
1 1 0 0
0 0 0 0
0 1 0 0
1 1 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
1 1 0 0
1 1 0 0
1 0 0 0
1 0 0 0
1 0 0 0
2 3 0 0 0 0
ATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Jumlah Lansia dengan Kelaina

IMT Tek. Darah Kolesterol

Hb Kurang DM
tinggi

L K T R

L P L P L P L P L P L P L

43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
31 38 5 5 22 20 12
0 0 0 0 0 0 0
8 8 1 1 3 4 2
6 7 0 1 2 2 1
3 4 0 1 3 2 1
3 4 0 0 1 3 1
0 0 0 1 0 0 2
2 3 0 1 3 2 2
4 5 0 1 4 5 1
5 5 0 0 2 3 2
3 5 1 0 3 3 2
0 0 0 0 65 79 7 8 0 0 43 44 26
h Lansia dengan Kelainan

DM As. Urat tinggi Ggn ginjal Ggn kognitif Ggn Penglihatan Ggn pendengaran

P L P L P L P L P L P

56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
11 9 13 7 7 2 2
0 0 0
2 2 2
1 1 2
1 1 1
1 1 2
0 0 0
2 1 2
2 2 2
2 2 2
2 1 3
24 20 29 0 0 0 0 7 7 2 2
 Pengobatan

Jml Lansia dgn Konseling

Lain-lain kelainan

Penyuluhan
Diobati Dirujuk

B L S
L P L P

67 68 69 70 71 72 73 74 75 76
150 27
0 0
19 0
22 0
31 0
31 0
0 0
17 0
19 1
23 1
28 0
0 0 0 0 253 27 0 0 0 0
 Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan santun

Pelayanan Strata I Strata II Strata III

Pusksamas yang Jangka
Pemberdayaan
Menyelengarakan Panjang
Lansia
Santunan Lansia (Long Term
Care)

Abs. Abs. Abs.

77 78 79 80 81 82

0 0 0 0 0 0

Pengelola Program Kesehatan Lansia

an pelayanan kesehatan santun lansia

Jumlah tenaga yang

Jumlah tenaga Di
mendapatkan pelatihan
Total Jumlah Desa/Puskesmas
Jumlah Lansia dan Geriatri
Panti
Kunjungan
Wredha
Rumah
dibina

Abs. % Dokter Perawat Dokter

83 84 85 86 87 88 89
1 9 1
0 0
0 1
0 2
0 2
0 0
0 2
0 1
0 1
0 3
0 2
0 0 0 0 1 14 1
 Jumlah tenaga yang
mendapatkan pelatihan
Lansia dan Geriatri
Ket.

Perawat

90 91

0 0