1

BAB VI. FORMULIR DOKUMEN PENAWARAN

A. FORMULIR SURAT PENAWARAN

Nomor : Jakarta, 28 Desember 2022

Lampiran :

Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan pada Direktorat Sertifikasi Profesi

di
Jakarta

Perihal : Penawaran Pengadaan Jasa Lainnya Sistem Administrator

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor: UND.12/PL/UKPBJ/BJ.02.02/2-

3/XII/2022 tanggal 28 Desember 2022, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk
pengadaan Jasa Lainnya Sistem Administrator sebesar Rp69.000.000,- (Enam Puluh Sembilan
Juta Rupiah sudah termasuk pajak).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam
Dokumen Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
selama 12 (Dua Belas) bulan.

Penawaran ini berlaku selama 90 (Sembilan Puluh) hari kalender sejak tanggal surat
penawaran ini.

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen
asli.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan
tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung.

Penyedia,
[Perorangan]

Fajar Dwi Saptono

2
 3

B. FORMULIR PENAWARAN TEKNIS

1. Uraian Pekerjaan
a. Ruang Lingkup Pekerjaan
- Mengumpulkan dan mempelajari pedoman/peraturan perundangan/kebijakan
teknis terkaitpengelolaan teknologi informasi;
- Membuat usulan bahan penyusunan pedoman terkait kegiatan verifikasi serta
laporan bulanan pemeliharaan sarana prasarana;
- Melaksanakan pemeliharaan secara berkala (mingguan, bulanan) terhadap
sarana prasarana Sertifikasi;
- Menganalisis kerusakan dan menyusun bahan rekomendasi perbaikan;
- Melakukan perbaikan perangkat keras yang rusak dalam kapasitasnya;
- Menyusun konsep surat usulan perbaikan sarana prasarana yang rusak;
- Menyusun telaahan kebutuhan pengadaan spesifikasi dan kebutuhan belanja
modal;
- Melakukan konfigurasi dan arsitektur jaringan;
- Melakukan verifikasi Sarana Prasarana Pelaksana Uji Kompetensi;
- Bertanggungjawab terhadap perlengkapan yang harus digunakan pada
pelaksanaan kegiatan;
- Mengelola database barang modal Direktorat Sertifikasi Profesi, daftar arsip
dan dokumen yangterdapat di server Direktorat Sertifikasi Profesi;
- Menyiapkan undangan, membuat nota dinas, memesan ruangan, memesan
jamuan rapat, menyiapkan keperluan rapat, serta dokumen-dokumen kegiatan
(daftar hadir, notulensi, dokumen perjalanan dinas, kuitansi honor narasumber
dan pertanggungjawabannya serta membuat draft laporan kegiatan); dan
- Melaksanakan disposisi atasan atau tugas lain yang diperlukan.
b. Output yang Dihasilkan
- Tersedianya bahan penyusunan pedoman/peraturan perundangan/kebijakan
teknis terkait pengelolaan teknologi informasi;
- Tersedianya usulan bahan penyusunan pedoman terkait kegiatan verifikasi
serta laporan bulanan pemeliharaan sarana prasarana;
- Terlaksananya pemeliharaan secara berkala (mingguan, bulanan) terhadap
sarana prasarana Sertifikasi;
- Teridentifikasinya kerusakan pada sarana dan prasarana serta tersedianya
bahan rekomendasi perbaikan;
- Terlaksananya perbaikan perangkat keras yang rusak dalam kapasitasnya;
- Tersedianya konsep surat usulan perbaikan sarana prasarana yang rusak;
- Tersedianya bahan telaahan kebutuhan pengadaan spesifikasi dan kebutuhan
belanja modal;
- Tersedianya usulan konfigurasi dan arsitektur jaringan;
- Terlaksananya verifikasi Sarana Prasarana Pelaksana Uji Kompetensi;
- Tersedianya perlengkapan yang digunakan pada pelaksanaan kegiatan;
- Tersedianya database barang modal Direktorat Sertifikasi Profesi, daftar arsip
dan dokumen yang terdapat di server Direktorat Sertifikasi Profesi;
- Tersedianya undangan, nota dinas, ruangan, jamuan rapat, keperluan rapat,
serta dokumen-dokumen kegiatan (daftar hadir, notulensi, dokumen perjalanan
dinas, kuitansi honor narasumber dan pertanggungjawabannya serta draft
laporan kegiatan); dan
- Terlaksananya disposisi atasan atau tugas lain yang diperlukan.
 4

2. Spesifikasi Teknis
- Minimal Sarjana Komputer (Sistem Informasi/ teknik informatika), Teknologi
Informasi, Elektro (S1);
- Pengalaman kerja sejenis sekurang- kurangnya 1 (satu) tahun;
- Menguasai Network Administrator berbasis Linux;
- Memiliki kemampuan mengoperasikan Microsoft Office (minimal Ms. Word, Ms.
Excel, Ms. Power Point, Ms. Access);
- Diutamakan memiliki Sertifikat Dasar PBJP/Kompetensi Level-1;
- Apabila pelamar memiliki pengalaman kerja di LKPP, maka pelamar memiliki
nilai SKP lebih dari 80;
- Memiliki integritas dan motivasi tinggi untuk bekerja;
- Memiliki interpersonal skill yang baik, percaya diri dan bersedia tampil di depan
umum;
- Memiliki kemauan untuk belajar dan bekerja sesuai target; dan
- Mampu bekerja mandiri maupun dalam tim/kelompok
3. Jangka Waktu Pelaksanaan
Jangka waktu pelaksaan pekerjaan untuk kontrak ini 12 (dua belas) bulan.
 5

C. FORMULIR PENAWARAN HARGA

Daftar Kuantitas dan Harga

Daftar Kuantitas dan Harga diisi sesuai dengan item pekerjaan yang tercantum dalam
spesifikasi.

No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Jumlah Harga

1. Jasa Lainnya Bulan 12 69.000.000
Sistem
Administrator
Jumlah (Sebelum PPN)
PPN (11%) Sudah termasuk
pajak
Jumlah total setelah PPN 69.000.000
 [Pakta Integritas Perorangan]

PAKTA INTEGRITAS
 
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Fajar Dwi Saptono

No. Identitas : 33.0709.270384.0007
Alamat : Jl. Cibanteng 1 no 12 B Rawa Badak Utara, Koja, Jakarta Utara
Pekerjaan : Jasa Lainnya Sistem Administrator
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dalam rangka pengadaan Jasa Lainnya Sistem
Administrator pada LEMBAGA KEBIJAKAN PENGADAAN BARANG JASA PEMERINTAH
dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi, dan/atau nepotisme;

2. akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik korupsi,
kolusi, dan/atau nepotisme dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan/atau 3 maka bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

 
Jakarta, 28 Desember 2022
 
 

Fajar Dwi Saptono

 BAB VIII. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI PESERTA PERORANGAN

 
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
 
Nama : Fajar Dwi Saptono
No. Identitas : 33.0709.270384.0007
Alamat : Jl. Cibanteng 1 no 12 B Rawa Badak Utara, Koja, Jakarta Utara
Telepon/Fax : 085328431945
Email : Saptono.fajardwi@gmail.com
 
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
 
1. saya secara hukum mempunyai kapasitas untuk menandatangani Kontrak.

2. saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah [bagi pegawai

Kementerian/Lembaga/ Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan Negara
ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat
Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan Negara”];

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. saya tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
 
6. data-data yang saya sampaikan adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
 
 1. Nama : Fajar Dwi Saptono
2. Pekerjaan : Jasa Lainnya Sistem Administrator
Jl. Cibanteng 1 no 12 B Rawa Badak
Alamat Rumah :
Utara, Koja, Jakarta Utara
3. No. Telepon :  085328431945
No. Fax :  -
Alamat Kantor :  Jl. Epicentrum Tengah Lot 11 B, Kuningan,
No. Telepon : Setiabudi. Jakarta Selatan 12940 , Kab.
4.
No. Fax : Jakarta Selatan (Kota) , DKI Jakarta 
E-Mail :
5. Nomor Identitas (KTP/SIM/Paspor) : 33.0709.270384.0007
 

B. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

1. Izin NIB : No 1312220028492 Tanggal 13 Desember 2022

2. Masa berlaku izin : Seumur Hidup
Menteri Investasi/
3. Instansi pemberi izin :
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal
 Data Keuangan
   
Pajak
  
72.427.978.1-533.000
a. Nomor Pokok Wajib Pajak :
b. Bukti laporan Pajak Tahun Tahun 2022 tanggal 31 Januari
:
terakhir 2022

C. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]

Kapasita
Mer
Jenis s atau Tahun Lokasi Bukti Status
Jumla k Kondisi
No. Fasilitas/Peralatan/ output pembuata Sekaran Kepemilika
h dan (%)
Perlengkapan pada saat n g n
tipe
ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9

D. Data Pengalaman dalam kurun waktu 3 tahun terakhir.

Tanggal Selesai
Status
Kontrak Pekerjaan
 Nama Pemberi Penyedia
Berdasarkan
 No Paket  Loka Pekerjaan dalam
kelompo Ringkasa
. Pekerjaa si pelaksan
k (grup) n BA
n No/ aan
Lingkup Nam Alamat/ Nila
Tang Pekerjaa Kontrak Serah
Pekerjaan a Telepon i Terim
gal n
a
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1 Jasa menyeles Gedun LKP Jl. SPK. 69.0 03-Jan- 30-
Lainnya aikan g P Epicent 4.2- 00.0 Jasa 2022 Dec-
Sistem pekerjaan LKPP rum 110/4 00 Lainnya 2022
Administ dalam Tengah /1/20
rator jangka Lot 11 22
waktu B, dan
yang Kuning SPK.
ditentuka an, 4.2-
n sebagai Setiabu 110/4
Sistem di. /AD
Administr Jakarta D.1/1
ator yang Selatan 1/202
dananya 12940 , 2
bersumbe Kab.
r dari Jakarta
 Anggaran
Selatan
Pendapata
(Kota) ,
n Belanja
DKI
Negara
Jakarta
(APBN)
Jasa Jasa
Jl.
Lainnya lainnya
Epicent SPK.
yang
rum PBJ.
ditunjuk
Tengah PBJ.
berkewaji
Lot 11 07.06
ban untuk
B, -9/PP
menyeles
Kuning K.D.
aikan
Jasa an, 3.3/0
pekerjaan
Lainnya Gedun Setiabu 1/202 67.9 31-
dalam LKP 04-Jan-
2 Sistem g di. 1 dan 20.0 Dec-
jangka P 2022
Administ LKPP Jakarta PBJ. 00 2022
waktu
rator Selatan 07.06
yang
12940 , -
ditentuka
Kab. 9.1/P
n, dengan
Jakarta PK.D
uraian
Selatan .3.3/0
tugas dan
(Kota) , 5/202
harga
DKI 1
sesuai
Jakarta
SPK.
Jasa Jasa
Jl.
Lainnya Lainnya
Epicent
yang
rum
ditunjuk
Tengah
berkewaji
Lot 11
ban untuk
STAF B, PBJ.
menyeles
PENDU Kuning 07.07
aikan
KUNG an, -
pekerjaan 31
PENGE Gedun Setiabu 11/ 58.8 2
dalam LKP Dese
3 LOLA g di. ADD 00.0 Januari
jangka P mber
TEKNO LKPP Jakarta .PPK 00 2020
waktu 2020
LOGI Selatan .D.3.
yang
INFOR 12940 , 3/01/
ditentuka
MASI Kab. 2020
n, dengan
Jakarta
uraian
Selatan
tugas dan
(Kota) ,
harga
DKI
sesuai
Jakarta
SPK.

E. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

 No.  Nama  Lokasi Pemberi Status Kontrak Progres Terakhir

 Pekerjaan Penyedia
Ringkasa dalam
Paket n pelaksanaa
Pekerjaa Alama n
Lingkup No/ Kontrak Prestasi
n Nam t/ Pekerjaan
Pekerjaa Tangg Nilai (Rencana) Kerja
a Telep
n al (%) (%)
on
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
menyeles Jl.
aikan Epice
pekerjaa ntrum
n dalam Tenga
jangka h Lot
waktu 11 B,
yang Kunin
 SPK.4
ditentuka gan,
.2-
n sebagai Setiab
110/4/
Sistem udi.
Jasa 1/2022
Administ Jakart
Lainnya dan  69.0
rator  Gedung LKP a
 1 Sistem SPK.4. 00.00  100%  100%
yang LKPP P Selata
Administ 2- 0
dananya n
rator 110/4/
bersumb 12940
ADD.1
er dari , Kab.
/11/20
Anggara Jakart
22
n a
Pendapat Selata
an n
Belanja (Kota)
Negara , DKI
(APBN) Jakart
a

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar
Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

Jakarta, 28 Desember 2022

 
Penyedia
Jasa Lainnya Sistem Administrator
 

Fajar Dwi Saptono