KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa Kuasa atas berkat

dan anugerah yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Panduan Pelaksanaan Early
warning System Rumah Sakit Bunda ini dapat selesai disusun. Panduan ini merupakan
panduan kerja bagi semua pihak dalam memberikan pelayanan pasien RS Bunda.Dalam
panduan ini diuraikan tentang pengertian, ruang lingkup, tata laksana, dan pendokumentasian
terkait Panduan Pelaksananan Early Warning System di Rumah Sakit Bunda. Penyusun
menyampaikan terima kasih atas bantuan semua pihak yang telah membantu dalam
menyelesaikan panduan ini

Dokumen RS Bunda 1
 DAFTAR ISI

1 Kata Pengantar ……………………………………………………….. 1

2 Daftar Isi ……………………………………………………….. 2
3 BAB I Pendahuluan ……………………………………………………….. 3
4 BAB II Pembahasan ……………………………………………………….. 4
6 BAB III Tata Laksana ……………………………………………………….. 8
7 BAB IV Dokumen ……………………………………………………….. 117
8 BAB V Penutup ……………………………………………………….. 118

Dokumen RS Bunda 2
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Henti jantung adalah factor utama penyebab terjadinya kematian. Pasien
sebelum terjadi henti jantung menunjukkan perubahan dan tanda – tanda klinis. 66 %
menunjukkan tanda – tanda vital, saturasi O2, dan tingkat kesadaran yang abnormal 6
jam sebelum terjadinya henti jantung (Franklin dalam Fulton, J.S;
Goudreau,K.A,2010). sebelum terjadinya henti jantung maka harus ada sistem yang
digunakan untuk mendeteksi lebih awal terjadinya kondisi yang normal sampai
dipastikan adanyan kegagalan jantung, Sistem EWSS dibuat untuk mencegah
terjadinya henti juantung disemua unit di RS dengan menemukan perburukan kondisi
pasien sejak dini. Berdasarkan survei statistik di Inggris 1/3 kematian berpotensi dapat
dicegah dengan pemantaun klinis yang tepat dan ditangani dengan tepat pula(Williams
et all,2017). Dokter dan perawat harus dapat mengenal keadaan ketidak stabilan pasien
yang terjadi akut dan memulai bantuan primer dari fungsi-fungsi organ vital.
Staf yang tidak bekerja didaerah pelayanan kritis /intensif mungkin tidak
mempunyai pengetahuan dan pelatihan yang cukup untuk melakukan asesmen serta
mengetahui pasien yang akan masuk dalam kondisi kritis . padahal banyak pasien dilur
daerah pelayanan kritis mengalami keadaan kritis selama dirawat inap. Seringkali
pasien memperlihatkan tanda bahaya didni (contoh, tanda – tanda vital yang
memburuk dan perubahan kecil status neurologisnya) sebelum mengalami kejadian
yang tidak diharapkan
Ada kriteria fisiologis yang dapat membantu staf untuk mengenali sedini
mungkin pasien yang kondisinya memburuk, sebagian besar pasien yang mengalami
gagal jantung atau gagal paru sebelumnya memperlihatkan tanda- tanda fisiologis
diluar kisaran normal yang merupakan indikasi keadaan pasien memburuk . hal ini
dapat diketahui dengan early warning system (EWS)
Penerapan early warning system (EWS) membuat staf mampu mengidentifikasi
keadaan pasien memburuk sedini – dininya dan bila perlu mencari bantuan staf yang
kompeten . dengan demiklian hasil asuhan akan lebih baik

Dokumen RS Bunda 3
 B. TUJUAN
1. Memberikan pemahaman ynag sama untuk semua professional pemberi asuhan,
2. Sebagai panduan membantu perawat dan dokter dalam melakukan intervensi
lebih dini
3. Standarisasi teknik deteksi perburukan kondisi pasien
4. Standarisasi tingkat perburukan kondisi pasien
5. Membantu pengambilan keputusan klinis dengan cepat dan tepat

C. RUANG LINGKUP
1. EWS untuk dewasa / NEWS (national early worning score)
2. EWS untuk naternitas / MEWS (modified early obstetri system)
3. EWS untuk usia ≤ 16 tahun / PEWS (pediatric early warning system)

Dokumen RS Bunda 4
 BAB II
PEMBAHASAN

A. PENGERTIAN
Early Warning Scoring System adalah sebuah sistem skoring fisiologis yang
umumnya digunakan di unit medikal bedah sebelum pasien mengalami kondisi
kegawatan. Skoring EWSS disertai dengan algoritme tindakan berdasarkan hasil skoring
dari pengkajian pasien. (Duncan & McMullan, 2012).
Early warning system adalah sistem peringatan dini yang dapat diartikan sebagai
rangkaian sistem komunikasi informasi yang dimulai dari deteksi awal, dan pengambilan
keputusan selanjutnya. Diteksi dini merupakan gambaran dan isyarat terjadinya gangguan
fungsi tubuh yang buruk atau ketidakstabilan fisik pasien sehingga dapat menjadi kode
dan atau mempersiapkan kejadian buruk dan meminimalkan dampaknya, penilaian untuk
mengukur peringatan dini ini menggunakan Early Warning Score.
Early warning score adalah sebuah pendekatan sistematis yang menggunakan
skoring untuk mengidentifikasi perubahan kondisi seseorang sekaligus menentukan
langkah selanjutnya yang harus dikerjakan. Penilaian ini dilakukan pada orang dewasa
(berusia lebih dari 16 tahun), tidak untuk anak-anak dan ibu hamil.
National early warning scoring system adalah sistem yang dibuat oleh Royal
College of Physicians, the Royal College of Nursing, the National Outreach Forum and
NHS Training for Innovatio, London tahun 2012.
National early warning scoring system adalah sistem skoring pengkajian yang
menggunakan 6 (enam) parameter fisiologis : tekanan darah sistolik, nadi, suhu, saturasi
oksigen (Penggunaan alat bantu O2) dan status kesadaran untuk mendeteksi terjadinya
perburukan/ kegawatan kondisi pasien yang tujuannya adalah mencegah hilangnya nyawa
seseorang dan mengurangi dampak yang lebih parah dari sebelumnya.
Sistem peringatan dini perlu secara aktif melibatkan pasien yang beresiko,
memfasilitasi pemberian informasi terhadap resiko yang mungkin terjadi, memberikan
peringatan dan secara aktif memastikan ada petugas yang selalu dalam keadaan siaga.
Sistem peringatan dini mendukung 4 (empat) fungsi utama ; analisis resiko,
pemantauan dan peringatan, komunikasi, dan kemampuan respon petugas

Dokumen RS Bunda 5
 B. MACAM – MACAM INSTRUMEN EWSS
a. NEWS (national early worning score)
b. MEWS (modified early obstetri system)
c. PEWS (pediatric early warning system)

C. CRITERIA YANG DIUKUR

1. Sistem skoring EWS menggunakan pengkajian yang menggunakan 7 (tujuh)
parameter fisiologis yaitu:
a) Frekuensi pernapasan/respiratory rate
b) Saturasi oksigen,
c) Kebutuhan alat bantu O2
d) Tekanan darah sistolik,
e) Frekuensi nadi,
f) Suhu tubuh, dan
g) Tingkat kesadaran
untuk mendeteksi terjadinya perburukan/ kegawatan kondisi pasien yang
tujuannya adalah mencegah hilangya nyawa seseorang dan mengurangi
dampak yang lebih parah dari sebelumnya.
2. Pediatric Early Warning System (PEWS) adalah penggunaan skor peringatan
dini dan penerapan perubahan kompleks yang diperlukan untuk pengenalan dini
terhadap pasien anak di rumah sakit. Sistem skoring PEWS menggunakan
pengkajian yang menggunakan 10 (sepuluh) parameter fisiologis, yaitu:
a) respirasi,
b) saturasi oksigen,
c) kebutuhan alat bantu O2
d) tekanan darah sistolik,
e) frekuensi nadi,
f) suhu tubuh, dan
g) tingkat kesadaran
h) warna kulit
i) nyeri
j) urine

Dokumen RS Bunda 6
 D. SYARAT EWS
EWS sistem menggunakan pendekatan sederhana berdasarkan dua persyaratan utama
yaitu:
1. Metode
Dengan metode yang sistematis untuk mengukur parameter fisiologis sederhana
pada semua pasien untuk memungkinkan identifikasi awal pasien yang
mengalami penyakit akut atau kondisi perburukan.
2. Urgency
Definisi yang jelas tentang ketepatan urgensi dan skala respon klinis yang
diperlukan, disesuaikan dengan beratnya penyakit. keberhasilan EWS tergantung
dari Deteksi dini, Ketepatan waktu respon, Kompetensi

E. MANFAAT EWS
1. Standarisasi teknik teknik pencatatan, penilaian dan respon terhadap perubahan
fisiologis pasien.
2. dereksi perburukan kondisi pasien
3. Membantu pengambilan keputusan klinis dengan cepat dan tepat
4. Penurunan angka transfer emergency yang tidak direncanakan ke ICU
5. meningkatkan angka harapan hidup pasien di RS
6. sebagai panduan pemulangan pasien.

F. Kapan EWS dilakukan?

penilaian EWS dilakukan oleh dokter, perawat, bidan dan mahasiswa.EWS dilakukan
terhadap semua pasien pada asesmen awal dengan kondisi penyakit akut dan
pemantauan secara berkala pada semua pasien yang mempunyai risiko tinggi
berkembang menjadi sakit kritis selama berada di rumah sakit. Pasien-pasien tersebut
adalah:
1. Pasien yang keadaan umumnya dinilai tidak nyaman ( uneasy feeling)
2. Pasien yang datang ke instalasi gawat darurat
3. Pasien dengan keadaan hemodinamik tidak stabil
4. Pasien yang baru dipindahkan dari ruang rawat intensif ke bangsal rawat inap
5. Pasien yang akan dipindahkan dari ruang rawat ke ruang rawat lainnya
6. Pasien paska operasi dalam 24 jam pertama sesuai dengan ketentuan
penatalaksanaan pasien paska operas

Dokumen RS Bunda 7
 7. Pasien dengan penyakit kronis
8. Pasien yang perkembangan penyakitnya tidak menunjukkan perbaikan
9. Pemantauan rutin pada semua pasien, minimal 1 kali dalam satu shift dinas
perawat
10. Pada pasien di rawat jalan yang akan dirawat inap untuk menentukan ruang
perawatan
11. Pasien yang akan dipindahkan ke rumah sakit lainnya
12. Pasien kehamilan dengan PEB

Dokumen RS Bunda 8
 BAB III
TATA LAKSANA
A. PELAKSANAAN EWS
adapun tahapan atau cara pelaksanaan EWS di Rumah Sakit Bunda adalah sebagai berikut :
1. Observasi kesadaran dan tanda tanda vital pasien
2. Setiap parameter kemudian di berikan skor sesuai ews
3. Jumlahkan semua skor kemudian tentukan kategori ews
4. Lakukan tatalaksana pasien sesuai algoritme ews
Seluruh Staf klinis RS BUNDA dilatih menggunakan early warning system (EWS). Sehingga
dengan kemampuannya untuk melaksanakan early warning system (EWS), maka membuat
staf mampu mengidentifikasi keadaan pasien memburuk sedini mungkin dan bila perlu
mencari bantuan staf yang kompeten. Dengan demikian, hasil asuhan akan lebih baik.

B. CARA PENILAIAN EWS

Ada beberapa metode EWS yang digunakan di Rumah Sakit Bunda yaitu:
1. National Early Warning System
a) NEWS digunakan pada pasien dewasa (berusia 16 tahun atau lebih)
b) NEWS dapat digunakan untuk untuk mengasesmen penyakit akut, mendeteksi
penurunan klinis, dan menginisiasi respon klinis yang tepat waktu dan sesuai.
c) NEWS tidak digunakan pada:
1) Pasien berusia kurang dari 16 tahun
2) Pasien hamil
3) Pasien dengan PPOK
d) NEWS juga dapat diimplementasikan untuk asesmen prehospital pada kondisi akut
oleh first responder seperti pelayanan ambulans, pelayanan kesehatan primer,
Puskesmas untuk mengoptimalkan komunikasi kondisi pasien sebelum diterima rumah
sakit tujuan.
e) National Early Warning Score (NEWS)
1) Seluruh hasil pemeriksaan kesadaran dan tanda tanda vital pasien diberikan skor
EWS sesuai dengan NEWS. Berikut table skor NEWS yang dimaksud.

Dokumen RS Bunda 9
 2) Setelah itu jumlahkan semua skor kemudian tentukan kategori EWS. Berikut
adalah kategori EWS.

3) parameter yang digunakan di Rumah Sakit Bunda

Parameter 3 2 1 0 1 2 3 Nilai

Pernapasan ≤ 8 9-11 12-20 21-24 ≥ 25

Saturasi O2 ≤ 91 92-93 94-95 96
Penggunaan
alat bantu Ya Tidak
O2
35.1- 36.1- 38.1-
Suhu ≤ 35 ≥ 39.1
36.0 38.0 39.0
Tekanan
101- 111-
darah ≤ 90 91-100 ≥ 220
110 219
sistolik
Denyut 111-
≤ 40 41-50 51-90 91-110 ≥ 131
jantung 130
Tingkat A V, P,

Dokumen RS Bunda 10
 kesadaran atau U
Total

Keterangan:
0 : skor normal (putih), penilaian setiap 8 jam
1–4 : skor rendah (hijau), penilaian setiap 4-6 jam
5–6 : skor sedang (kuning), penilaian setiap 1jam
˃7 : skor tinggi (merah), penilaian setiap 15 menit

4) Lakukan tatalaksana pasien sesuai Algoritme EWS

Skor NEWS Frek Monitoring Respon Klinis
0 Min 12 jam Lanjutkan pemantauan NEWS rutin
‒ Melaporkan ke katim / kanit
untuk menentukan jadwal
observasi dan tindak lanjut.
Total 1 – 4 Min 4 – 6 jam ‒ Lakukan observasi dan tindak
lanjut
‒ Lakukan peningkatan frekwensi
pemantauan (2x dalam 1 sift)
Total: ‒ Lapor DPJP
5-6 Frekuensi ‒ Panggil dokter jaga
Atau meningkat ‒ Pindah HCU / ICU
3 dalam 1 minimal 1 jam
parameter
Pemantauan terus ‒ Pindah HCU / ICU
menerus tanda ‒ Konsultasikan dengan dokter
Total: ≥ 7 vital (TTV). anastesi
Bedside monitor ‒ Rujuk
terpasang.

Dokumen RS Bunda 11
2. Pediatric Early Warning System (PEWS)
a) PEWS digunakan pada pasien anak/pediatrik (berusia saat lahir-16 tahun)
b) PEWS dapat digunakan untuk untuk mengasesmen penyakit akut, mendeteksi
penurunan klinis, dan menginisiasi respon klinis yang tepat waktu dan sesuai.
c) PEWS tidak digunakan pada:
1) Pasien dewasa lebih dari 16 tahun
2) Pasien anak dengan TOF (Tetralogi of Fallot), sindrom VACTERL
d) PEWS juga dapat diimplementasikan untuk asesmen prehospital pada kondisi akut
oleh first responder seperti pelayanan ambulans, pelayanan kesehatan primer,
Puskesmas untuk mengoptimalkan komunikasi kondisi pasien sebelum diterima rumah
sakit tujuan.
e) Tatalaksana:
1) Seluruh hasil pemeriksaan pasien sesuai dengan parameter PEWS diberikan skor
EWS. Berikut table skor PEWS yang dimaksud.

Kelompok Umur Tekanan Darah Sistolik

(mmHg)
0 – 30 hari ≤ 60
1 bulan – < 1 tahun ≤ 70
≥ 1 tahun – < 10 ≤ 70 + 2x (usia di tahun itu)
tahun
≥ 10 tahun < 90

Parameter 3 2 1 0 1 2 3 Nilai

Pernapasan Pernapa Perna Pernap Pernapn

Umur: Pernapasan Umur: Umur: n Umur:
˂ 28 hari Umur: san 40-60 40-60 Umur: ˃ 60
˂ 1 tahun ˂ 20 Umur 30-40 41-50 40-60 ≥ 60
1-5 tahun ≤ 20 30-39 20-30 31-50 51-60 ˃ 60
5-11 tahun ˂ 20 20-29 20-30 31-50 51-60 ˃ 60
12-16 tahun ˂ 20 1-5 10-20 21-30 51-60 ˃ 40
˂ 10 tahu 31-40
5-11

Dokumen RS Bunda 12
 tahun
12-16
tahun
Saturasi 86-
≤ 85 90-93 ˃ 94
O2 89
Warna Pucat /
pink
kulit berbintik
Suhu ≤ 35 36-37 > 38.5
Tekanan
120- 130-
darah ≤ 80 80-89 90-119 ˃ 140
129 139
sistolik
Nadi Nadi
Umur: Umur:
adi
181- 100-
Nadi Nadi U81- Nadi Nadi Nadi
190 180
Umur: Umur: 90 U91- Umur: Umur:
161- 171-
˂ 28 hari ˂ 80 90- 99 100-180 ˃ 200
170 190
˂ 1 tahun ˂ 90 99 100- 110-160 ≥ 190
141- 161-
1-5 tahun ≤ 70 70- 109 90-140 ˃ 170
160 170
5-11 tahun ˂ 60 79 80-89 80-120 ˃ 160
121- 141-
12-16 tahun ˂ 60 60- 70-79 55-100 ˃ 140
140 160
69
101- 121-
120 140
Tingkat
A V P/U
kesadaran

Keterangan :
0-2 : skor normal (putih), penilaian setiap 4 jam.
3 : skor rendah (hijau), penilaian setiap 1-2 jam
4 : skor menengah (kuning), penilaian setiap 1 jam
≥5 : skor tinggi (merah), penilaian setiap 30 menit.

Dokumen RS Bunda 13
 2) Setelah itu jumlahkan semua skor kemudian tentukan kategori EWS. Berikut
adalah kategori EWS.

3) Lakukan tatalaksana pasien sesuai Algoritme EWS

Nilai NEWS Freekwensi monitoring Respon klinikal

0 Minimal 8 jam Observasi rutin tiap sift
1 Minimal tiap 3-6 jam - Melaporkan ke Katim/Karu untuk
menentukan jadwal observasi dan tindak
lanjut
- Lakukan observasi 2x dalam 1 sift
2 Tiap jam ‒ Katim/Karu panggil dokter jaga ruangan
‒ lapor DPJP,
‒ KIE keluarga tentang kondisi pasien dan
kemungkinan yang bias terjadi
≥4 atau ada salah Continus monitoring ‒ Katim/Karu Lapor Ke Dokter Jaga/DPJP
satu dari kategori (observasi ketat) ‒ Pasang Monitor,
nilai 3 ‒ Pertimbangkan Perawatan HCU Atau
ICU

Dokumen RS Bunda 14
 ‒ Konsultasi dengan anastersi
‒ Pertimbangan Rujuk

3)Modified Early Obstertic Warning Score (MEOWS)

1) MEOWS digunakan pada pasien ibu hamil dengan usia kandungan 20 minggu sampai
6 minggu setelah melahirkan.
2) MEOWS dapat digunakan untuk untuk mengasesmen pengakit akut, mendeteksi
penurunan klinis, dan menginisiasi respon klinis yang tepat waktu dan sesuai.
3) MEOWS tidak digunakan selama proses pembukaan sampai selesai melahirkan.
4) Tatalaksana:
1. Seluruh hasil pemeriksaan pasien sesuai dengan parameter MEOWS diberikan
skor EWS. Berikut table skor MEOWS yang dimaksud.

Parameter 3 2 1 0 1 2 3 Nilai

Pernapasan ˂12 <8 8 12-20 20-25 26-29 ˃ 30

Saturasi O2 ≤ 92 92-95 ˃ 95
Penggunaan
alat bantu Ya Tidak
O2
36.1- 37.5-
Suhu ˂ 36 ˃ 37.7
37.2 37.7
Tekanan
141- 151-
darah ˂ 90 90-140 ˃ 160
150 160
sistolik
Denyut 101- 111-
˂ 50 50-60 61-100 ˃ 120
jantung 110 120
Nyeri Normal Abnormal
Pengeluaran/
Normal Abnormal
Lochia
Protein urin + ≥ ++
Tingkat V,P,atau
A
kesadaran U
Total
Keterangan :

Dokumen RS Bunda 15
 0 : skor normal (putih), penilaian setiap 8 jam.
1-4 : skor rendah (hijau), penilaian setiap 4 jam
5-6 : skor sedang (kuning), penilaian setiap 1 jam
>7 : skor tinggi (merah), penilaian setiap 15 menit.

2. Setelah itu jumlahkan semua skor kemudian tentukan kategori EWS. Berikut
adalah kategori MEOWS.

3. Lakukan tatalaksana pasien sesuai Algoritme EWS

Monitoring
Skor Petugas Tindakan
frekuensi
0-3 4 jam Perawat/ 1. Meningkatkan frekuensi monitoring
Bidan jaga, jika ada perubahan kondisi pasien
Dokter jaga 2. Jika perlu menghubungi dokter jaga
Jika pasien mengalami pre eklampsia
(sakit kepala, pandangan kabur, nyeri
perut) tingkatkan pengawasan.
4-5 1 jam Bidan/ 1. Lapor bidan/ perawat jaga
Perawat 2. Bidan/ perawat segera monitoring ulang
jaga, Dokter pasien
Sp.OG 3. Menghubung dokter spesialis
kandungan dan segera konsultasikan.
4. Mempertimbangan pemindahan ke
ruang ICU
5. Jika pasien mengalami pre eklampsia
(sakit kepala, pandangan kabur, nyeri
perut) tingkatkan pengawasan
7+ berlanjutan Panggilan 1. Lapor ke katim/kanit
darurat

Dokumen RS Bunda 16
 2. Menghubungi dokter Sp.OG
3. Observasi tiap 15 menit
4. pertimbangan rujuk

Tersedia pencatatan hasil early warning system (EWS).

Dokumen RS Bunda 17
 BAB V
DOKUMENTASI

A. Sertifikat pelatihan early warning system (EWS) oleh beberapa staf klinis.
B. Dokumentasi sosialisasi early warning system (EWS).
C. SPO pelaksanaan early warning system (EWS).
D. Formulir Monitoring Pasien.
E. Tersedia pencatatan hasil early warning system (EWS).
F. Form Modified Early Obstertic Warning Score (MEOWS)
G. Form NEWS (National Early Warning Score)
H. Form PEWS (Pediatric Early Warning Signs)

Dokumen RS Bunda 18
 BAB V
PENUTUP

Penilaian EWS yang digunakan dalam pelayanan pasien anak maupun dewasa sangat
berguna dalam menentukan tindak lanjut dalam melayani pasien.
Penilaian EWS dilakukan terhadap semua pasien pada asesmen awal dengan kondisi
penyakit akut dan pemantauan secara berkala pada semua pasien yang mempunyai resiko
tinggi berkembang menjadi sakit kritis selama berada dirumah sakit semua kegiatan dilakukan
penilaian dalam form EWS dan semua kegiatan harus disimpan dalam BRM dan
didokumentasikan.
Panduan ini dibuat dan digunakan untuk menyamakan persepsi seluruh staf RS Bunda
Surabaya supaya tidak terjadi perbedaan antara pasien yang satu dengan yang lainnya untuk
mendapat pelayanan.

Dokumen RS Bunda 19