Nothing Special   »   [go: up one dir, main page]

Surat Lamaran Dan Pernyatan

Unduh sebagai rtf, pdf, atau txt
Unduh sebagai rtf, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 2

Mataram, 18 Juli 2021

Kepada,
Yth. Gubernur Nusa Tenggara Barat
c.q Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Nusa Tenggara Barat
di –
Mataram
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
- Nama : Suriati
- Tempat/Tanggal Lahir : Ketirek, 16 Mei 1996
- Pendidikan/Tahun Lulus : D-III Keperawatan/ 2018
- Nomor Ijazah : 40501914401001897
- Agama : Islam
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Alamat : Dusun Al-Abror, Desa Jembatan Kembar Timur, Kecamatan
Lembar, Lombok Barat
- No. HandPhone : 085333275024

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat kiranya saya diangkat sebagai
Calon Aparatur Sipil Negara pada Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat, dalam :
Jabatan : Keperawatan
Kualifikasi Pendidikan : D-III Keperawatan
Unit Kerja Penempatan : RSUD Provinsi Nusa Tenggara Barat

Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan :


1. Scan Ijazah (Asli);
2. Scan transkrip nilai (Asli);
3. Scan Kartu Tanda Penduduk/ KTP Elektronik (Asli);
4. Scan Pas Foto terbaru dengan latar warna merah;
5. Scan Surat Tanda Registrasi (STR) (Asli);
Demikian surat lamaran bekerja ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas perhatian
disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

Suriati
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Suriati
Tempat/Tanggal Lahir : Ketirek, 16 Mei 1996
Agama : Islam
Alamat : Dusun Al-Abror, Desa Jembatan Kembar Timur, Kecamatan
Lembar, Lombok Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :


1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindakan pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
Anggota Kepolisian Negara Republik Idonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha
Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS , Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlihat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh instansi pemerintah;
6. Tidak akan mengajukan permohonan pindah tugas/pindah wilayah kerja/pindah instansi
apabila belum mempunyai masa kerja sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Mataram, 18 Juli 2021


Yang membuat pernyataan,

Suriati

Anda mungkin juga menyukai