Form Lap Puskes 2022 (Autosaved) 12
Form Lap Puskes 2022 (Autosaved) 12
Form Lap Puskes 2022 (Autosaved) 12
Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
Jumlah Balita
No Nama Desa/Kelurahan Jumlah diukur Sangat Kurus/Gizi
Balita BB sangat Gizi Baik /BB Sangat Pendek Normal
Antropometri kurang BB Kurang Normal BB Lebih (< -3 Pendek (-2 SD,+2 Kurus/Gizi Kurang Normal
(< -3 SD) (-3 SD, < -2 SD) (-2 SD,+2 SD) (> + 2 SD) SD) (< -2 SD) SD) Buruk (-3 SD, < -2 (-2 SD, +2 SD)
(< -3 SD) SD)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) 8 (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1 PASTAP JULU 43 40 0 0 40 0 0 1 39 0 1 40
2 PASTAP JAE 26 23 0 0 23 0 0 1 21 0 0 23
3 PADANG SANGGAR 20 20 0 0 20 0 0 0 20 0 0 20
4 MUARA MAIS 27 23 0 0 23 0 0 1 22 0 1 22
5 MUARA MAIS JAMBUR 20 20 0 0 20 0 0 0 20 0 0 20
6 LUMBAN PASIR 46 40 0 0 40 0 0 3 37 0 0 40
7 ANGIN BARAT 40 22 0 1 22 0 0 1 21 0 0 22
8 HUTA TONGA AB 58 45 0 0 45 0 0 2 43 0 0 45
9 LARU BARINGIN 23 19 0 0 19 0 0 0 19 0 0 19
10 LARU BOLAK 27 27 0 0 27 0 0 0 26 0 0 27
11 LARU DOLOK 15 15 0 0 15 0 0 0 15 0 0 15
12 LARU PASAR 28 28 0 1 28 0 0 0 28 0 3 28
13 LARU LOMBANG 34 20 0 0 20 0 0 1 20 0 0 20
14 PANJARINGAN 27 25 0 0 25 0 0 0 25 0 0 25
15 RAO-RAO DOLOK 42 39 0 2 39 0 0 1 38 0 2 37
16 RAO-RAO LOMBANG 31 22 0 0 22 0 0 1 21 0 0 22
17 TAMBANGAN PASOMAN 17 17 0 0 17 0 0 0 17 0 0 17
18 TAMBANGAN TONGA 51 42 0 3 39 0 3 4 35 0 4 38
19 TAMBANGAN JAE 35 25 0 0 25 0 0 3 22 0 0 25
20 SIMANGAMBAT TB 54 50 0 4 46 0 2 3 48 0 3 47
JUMLAH
Gemuk
( > +2 SD)
(15)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9) (10=9/8*100) (11) (12) (13=12/11*100)
(34) (35) (36=35/34* (37) (38) (39) (40=39/38* (41) (42) (43=42/41* (44) (45) (46=45/44*
100) 100) 100) 100)
Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu
Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil
Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 mendapat Hamil Hamil Hamil Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 mendapat Hamil Hamil Hamil Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3
LiLA MT MT tablet TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia LiLA MT MT tablet TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia LiLA MT MT
tablet tablet
(47) (48) (49) (50=49/48* (51) (52) (53=52/51* (54) (55) (56=55/54* (57) (58) (59) (60=59/58* (61) (62) (63=62/61* (64) (65) (66=65/64* (67) (68) (69) (70=69/68* (71)
100) 100) 100) 100) 100) 100) 100)
Ibu hamil % ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu
mendapat hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu
TTD min 90 mendapat Hamil Hamil Hamil Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 mendapat Hamil Hamil Hamil Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 mendapat Hamil Hamil Hamil
tablet TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia LiLA MT MT tablet TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia LiLA MT MT tablet TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia
tablet tablet tablet
(72) (73=72/71* (74) (75) (76=75/74* (77) (78) (79) (80=79/78* (81) (82) (83=82/81* (84) (85) (86=85/84* (87) (88) (89) (90=89/88* (91) (92) (93=92/91* (94) (95) (96=95/94*
100) 100) 100) 100) 100) 100) 100) 100)
Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu
Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil
Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 mendapat Hamil Hamil Hamil Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 mendapat Hamil Hamil Hamil Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3
LiLA MT MT tablet TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia LiLA MT MT tablet TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia LiLA MT MT
tablet tablet
(97) (98) (99) (100=99/98 (101) (102) (103=102/1 (104) (105) (106=105/1 (107) (108) (109) (110=109/1 (111) (112) (113=112/1 (114) (115) (116=115/1 (117) (118) (119) (120=119/1 (121)
*100) 01*100) 04*100) 08*100) 11*100) 14*100) 18*100)
Ibu hamil % ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu
mendapat hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat hamil
TTD min 90 mendapat Hamil Hamil Hamil Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 mendapat
tablet TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia LiLA MT MT tablet TTD min 90
tablet tablet
(122) (123=122/1 (124) (125) (126=125/1 (127) (128) (129) (130=129/1 (131) (132) (133=132/1
21*100) 24*100) 28*100) 31*100)
- - - #DIV/0! - - #DIV/0!
- - - #DIV/0! - - #DIV/0!
- - - #DIV/0! - - #DIV/0!
4 2 2 100.00 - - #DIV/0!
- - #DIV/0!
#DIV/0! 12 - - 12 1 - - - - #DIV/0!
#DIV/0! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#DIV/0! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#DIV/0! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#DIV/0! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#DIV/0! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - #VALUE! - #VALUE! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - #VALUE! - #VALUE! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - #VALUE! - #VALUE! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - #VALUE! - #VALUE! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - #VALUE! - #VALUE! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!
- #DIV/0! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR
NO DESA/KELURAHAN Bayi jumlah Bayi Bayi baru % Bayi baru Jumlah bayi
Bayi Laki-Laki baru lahir lahir lahir
Baru Lahir Perempuan bulan ini (bbl Mendapat mendapat baru lahir
Baru Lahir ditimbang
baru) IMD IMD
1 0
1 PASTAP JULU 1 1 100.00 1.00
2 1 0
PASTAP JAE 1 1 100.00 1.00
3 0 0
PADANG SANGGAR - - - -
4 0 0
MUARA MAIS - - - -
5 0 0
MUARA MAIS JAMBUR - - - -
6 0 1
LUMBAN PASIR 1 1 100.00 1.00
7 0 0
ANGIN BARAT - - - -
8 1 1
HUTA TONGA AB 2 2 100.00 2.00
9 0 0
LARU BARINGIN - - - -
10 0 0
LARU BOLAK - - - -
11 1 0
LARU DOLOK 1 1 100.00 1.00
0 0
12
LARU PASAR - - - -
0 0
13
LARU LOMBANG - - - -
0 0
14
PANJARINGAN - - - -
0 0
15
RAO-RAO DOLOK - - - -
0 0
16
RAO-RAO LOMBANG - 1 1.00 1.00
0 0
17
TAMBANGAN PASOMAN - - -
0 0
18
TAMBANGAN TONGA - - -
0 0
19
TAMBANGAN JAE - 2 2.00 2.00
20 0 0
SIMANGAMBAT TB - - - -
JUMLAH 4 2
6 6 800.00 8.00
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Desember 2022
1 202012 2 007
JULI
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
AGUSTUS SEPTEMBER
- - #DIV/0! - - #DIV/0!
- 1 #DIV/0! 1 - -
- - #DIV/0! -
- -
2 -
Jumlah Jumlah
Bayi Jumlah bayi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
NO DESA/KELURAHAN umur <6 bayi bayi bayi bayi bayi
masih % bayi % bayi % bayi % bayi % bayi bayi masih %
bulan direcall ASI direcall masih ASI direcall masih ASI direcall masih ASI direcall masih ASI direcall ASI
Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*100) (13) (14) (15=14/13*100) (16) (17) (18=17/16*100) (19) (20) (21=20/19*100)
11
LARU DOLOK 1 - - - - - - 1 1 100.00 - - - - - - - - -
12
LARU PASAR 3 - - - - - - 1 1 100.00 - - - 1 - -
13 LARU LOMBANG 3 - - - - - -
14 PANJARINGAN 2 - - - - - - - - - - - 1.00 - -
15 RAO-RAO DOLOK 1 - - - 1.00 - -
16 RAO-RAO LOMBANG 3 - - - - - - - - -
17 TAMBANGAN PASOMAN 2 1 1 - - - - - - - 1.00 1.00 100.00 - - -
18 TAMBANGAN TONGA 2 - - - 1.00 1.00 100.00 - - - - - - - - - -
19 TAMBANGAN JAE 3 - - - - - - - - - - - -
20 4 - - - - - - - - - - - - - - - -
SIMANGAMBAT TB
JUMLAH
Diketahui : Tambangan, Desember 2022
Kepala Puskesmas Tambangan Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas Tambangan
1 PASTAP JULU - 2 2 - - -
2 PASTAP JAE - 1 1 - - -
3 PADANG SANGGAR - 1 1 - - -
4 MUARA MAIS 1 2 3 - - -
5 MUARA MAIS JAMBUR 2 - 2 - - -
6 LUMBAN PASIR 1 2 3 - - -
7 ANGIN BARAT - - - - - -
8 HUTA TONGA AB 1 1 2 - - -
9 LARU BARINGIN 2 - 2 - - -
10 LARU BOLAK 1 - 1 - - -
11 LARU DOLOK - 1 1 - - -
12 LARU PASAR 2 1 3 - - -
13 LARU LOMBANG 1 1 2 - - -
14 PANJARINGAN 1 - 1 - - -
15 RAO-RAO DOLOK 1 - 1 - - -
16 RAO-RAO LOMBANG 1 2 3 - - -
17 TAMBANGAN PASOMAN - 3 3 - - -
18 TAMBANGAN TONGA 1 1 2 - - -
19 TAMBANGAN JAE 4 - 4 - - -
20 SIMANGAMBAT TB 3 2 5 - - -
JUMLAH
(9=8/5*100)
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
mber 2022
FORMULIR REKAPITULASI BAYI 6 BULAN MENDAPAT ASI
Berat TTD
(Tablet Jika YA,
Kehamilan NIK (Nomor Induk Badan Kepemilikan Tanggal Berat Tinggi Lingkar Tambah brp butir Jika YA, brp
No ke Tanggal Lahir No Kartu Keluarga Kependudukan) Nama Ibu Hamil awal Nama Suami NIK Suami Alamat RT RW Badan Badan Lengan butir TTD
hamil/Trim Buku KIA pengukuran (kg) (cm) Atas (LiLA) darah) TTD diminum
ester I 1=YA, diterima
2=Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
1 3
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
- Kolom 9 : Jika suami tidak ada, isikan nama orang tua
- Kolom 10 : Jika suami tidak ada, isikan NIK orang tua
Diketahui : …………………..,tgl…………….
Kepala Puskesmas……………… Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas……………………..
………………………….. ………………………………….
NIP : NIP.
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
- Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu
- Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu
- Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp ibu
Diketahui : …………………..,tgl…………….
Kepala Puskesmas……………… Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas……………………..
………………………….. ………………………………….
NIP : NIP.
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
1 PASTAP JULU - - -
2 PASTAP JAE - - -
3 PADANG SANGGA - - -
4 MUARA MAIS - - -
5 MUARA MAIS JAM - - -
6 LUMBAN PASIR - - -
7 ANGIN BARAT 1 1 100.00
8 HUTA TONGA AB - - -
9 LARU BARINGIN - - -
10 LARU BOLAK - - -
11 LARU DOLOK - - -
12 LARU PASAR 1 1 100.00
13 LARU LOMBANG - - -
14 PANJARINGAN - - -
15 RAO-RAO DOLOK 2 2 100.00
16 RAO-RAO LOMBA - - -
17 TAMBANGAN PAS - - -
18 TAMBANGAN TON 3 3 100.00
19 TAMBANGAN JAE - - -
20 SIMANGAMBAT T 4 4 100.00
JUMLAH
(1) (2) (4) (5=12+16+1 (6=5/4*10 (7) (8=7/4*1 (9) (10) (11=5-(10+9) (12) (13=12/11*1 (14) (15=14/11* (16) (17) (18) (19) (20)
0+9) 0) 00 00) 100)
1 PASTAP JULU 18 25 43 40 93.02 43 100 - 2.00 38.00 28.00 73.68 - - 10 1 1.00 5.00 5.00
2 PASTAP JAE 17 9 26 23 88.46 26 100 - - 23.00 12.00 52.17 - - 12 1 1.00 5.00 5.00
3 PADANG SANGGAR 14 5 19 16 84.21 19 100 - - 16.00 4.00 25.00 - - 13 1 1.00 5.00 5.00
4 MUARA MAIS 10 16 26 24 92.31 26 100 - 3.00 21.00 8.00 38.10 - - 12 1 1.00 5.00 5.00
5 MUARA MAIS JAMBUR 10 10 20 20 100.00 20 100 - - 26.00 9.00 34.62 - - 11 1 1.00 5.00 5.00
6 LUMBAN PASIR 23 23 46 40 86.96 46 100 - - 40.00 20.00 50.00 - - 14 1 1.00 5.00 5.00
7 ANGIN BARAT 18 22 40 22 55.00 40 100 - 4.00 18.00 8.00 44.44 - - 14 1 1.00 5.00 5.00
8 HUTA TONGA AB 30 28 58 45 77.59 58 100 - 6.00 39.00 33.00 84.62 - - 6 1 1.00 5.00 5.00
9 LARU BARINGIN 12 11 23 19 82.61 23 100 - 2.00 17.00 8.00 47.06 - - 7 1 1.00 5.00 5.00
10 LARU BOLAK 13 14 27 27 100.00 27 100 - - 27.00 24.00 88.89 - - 3 1 1.00 5.00 5.00
11 LARU DOLOK 7 8 15 15 100.00 15 100 - - 15.00 13.00 86.67 - - - 1 1.00 5.00 5.00
12 LARU PASAR 13 15 28 20 71.43 28 100 1.00 - 19.00 20.00 105.26 - - 7 1 1.00 5.00 5.00
13 LARU LOMBANG 16 18 34 20 58.82 34 100 3.00 4.00 13.00 7.00 53.85 - - 6 1 1.00 5.00 5.00
14 PANJARINGAN 11 16 27 25 92.59 27 100 - 1.00 24.00 12.00 41.00 - - 13 1 1.00 5.00 5.00
15 RAO-RAO DOLOK 21 21 42 39 100.00 42 100 - 3.00 36.00 21.00 100.00 - - 18 1 1.00 5.00 5.00
16 RAO-RAO LOMBANG 16 15 31 22 72.72 31 100 - 3.00 19.00 9.00 69.56 - - 3 1 1.00 5.00 5.00
17 TAMBANGAN PASOMA5 12 17 17 100.00 17 100 - - 17.00 12.00 70.59 - - 5 1 1.00 5.00 5.00
18 TAMBANGAN TONGA 22 29 51 42 82.35 51 100 - 2.00 41.00 16.00 39.02 - - 1 12 1.00 5.00 5.00
19 TAMBANGAN JAE 21 14 35 25 71.43 35 100 2.00 - 23.00 8.00 34.78 - - 15 1 1.00 5.00 5.00
20 SIMANGAMBAT TB 33 21 54 50 92.59 54 100 1.00 3.00 46.00 30.00 65.22 - - 17 1 1.00 5.00 5.00
Jumlah
Diketahui : Tambangan, Desember 2022
Kepala Puskesmas Tambangan Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas Tambangan
4
MUARA MAIS - - -
5
MUARA MAIS JAMBUR - - -
6 1 1 100.00
LUMBAN PASIR
7 - - -
ANGIN BARAT
8 HUTA TONGA AB 2 2 100.00
9 - - -
LARU BARINGIN
10 LARU BOLAK - - -
11 1 1 100.00
LARU DOLOK
12
LARU PASAR - - -
13 LARU LOMBANG - - -
14 PANJARINGAN - - -
15 RAO-RAO DOLOK - - -
16 RAO-RAO LOMBANG - - -
17 TAMBANGAN PASOMAN - - -
18 TAMBANGAN TONGA - - -
19 TAMBANGAN JAE - - -
20
SIMANGAMBAT TB - - -
JUMLAH
6 6 600.00
Diketahui :
Kepala Puskesmas Tambangan Tambangan, Februari 2022
Puskesmas Tambangan
kasus gizi
Kasus Gizi
buruk buruk kasus gizi Jumlah kasus
NO DESA/KELURAHAN ditemukan sisa kasus Jumlah kasus
ditemukan bulan ini gizi buruk buruk lama persentase mendapat membaik/sembuh di meninggal
bulan ini mendapat perawatan dibulan ini
(Kasus gizi yang lama perawatan bulan ini (kasus lama
mendapat
buruk baru) perawatan
1 PASTAP JULU 0 0 0 0 - 0 0
2 PASTAP JAE 0 0 0 0 - 0 0
3 PADANG SANGGAR 0 0 0 0 - 0 0
4 MUARA MAIS 0 0 0 0 - 0 0
5
MUARA MAIS JAMBUR 0 0 0 0 - 0 0
6
LUMBAN PASIR 0 0 0 0 - 0 0
7
ANGIN BARAT 0 0 0 0 - 0 0
8
HUTA TONGA AB 0 0 0 0 - 0 0
9
LARU BARINGIN 0 0 0 0 - 0 0
10
LARU BOLAK 0 0 0 0 - 0 0
11 0 0 0 0 - 0 0
LARU DOLOK
12 0 0 0 0 - 0 0
LARU PASAR
13
LARU LOMBANG 0 0 0 0 - 0 0
14
PANJARINGAN 0 0 0 0 - 0 0
1z5
RAO-RAO DOLOK 0 0 0 0 - 0 0
16
RAO-RAO LOMBANG 0 0 0 0 - 0 0
17
TAMBANGAN PASOMAN 0 0 0 0 - 0 0
18
TAMBANGAN TONGA 0 0 0 0 - 0 0
19
TAMBANGAN JAE 0 0 0 0 - 0 0
20 0 0 0 0 - 0 0
SIMANGAMBAT TB
JUMLAH
0 0 0 0 - 0 0
NO DESA/KELURAHAN
Jumlah RT diperiksa RT mengonsumsi Garam Beriodium %
(1) (2) (4) (5) (6=5/4*100)
2
3
3
10
11
12
13
14
15
JUMLAH
Diketahui : …………………..,tgl…………….
Kepala Puskesmas……………… Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas……………………..
………………………….. ………………………………….
NIP : NIP.
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH
Kelas :
Nama Sekolah : Triwulan :
Nama Puskesmas Pembina : Tahun :
Nama Kabupaten/Kota :
10
JUMLAH
Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS
Sekolah :
Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota : Mandailing Natal
Tahun : 2019
TW 1 TW 1 - TW 2 TW 1 - TW 3 TW 1 - TW 4
No. Nama Remaja Putri NIS Jumlah Jumlah minggu Jumlah minggu
Jumlah minggu % TTD Jumlah % TTD Jumlah minggu Jumlah % TTD Jumlah % TTD % TTD Jumlah % TTD Jumlah TTD % TTD % TTD
TTD di yang dilalui dari Jumlah TTD di yang dilalui Jumlah TTD
yang dilalui dari di Terima TTD di di Minum yang dilalui dari TTD di di Terima TTD di di Minum di Terima TTD di di Minum di Terima di Terima di Minum
Terima Januari - Terima (T) dari Januari - di Minum
Januari - Maret Minum Januari - Juni Terima (T) Minum Minum (T)
(T) September Desember
6
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100) (9) (10) (11=10/9*100) (12) (13=12/9*100) (14) (15) (16=15/14*100) (17) (18=17/14*100) (19) (20) (21=20/19*100) (22) (33=22/19*100)
Keterangan:
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
Kolom Persentase TTD diterima (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diterima terhadap jumlah minggu
Kolom Persentase TTD diminum (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diminum terhadap jumlah minggu
Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota : Mandailing Natal
Tahun : 2019
TW......
Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
No. Nama Sekolah
Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%
Total
Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas
Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet
3. Jumlah total stok : tablet
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet
5. Jumlah TTD Sisa : tablet
Diketahui : …………………..,tgl…………….
Kepala Puskesmas……………… Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas……………………..
………………………….. ………………………………….
NIP : NIP.
FORMULIR REKAPITULASI JUMLAH BALITA STUNTING
Provinsi
Kabupaten
PUSKESMAS
Bulan/Tahun
DATA BALITA
NO DESA/KELURAHAN
NAMA NIK BB TB TEMPAT TANGGAL LAHIR
1 PASTAP JULU
2
PASTAP JAE
3
PADANG SANGGAR
4
MUARA MAIS
5
MUARA MAIS JAMBUR
6
LUMBAN PASIR
7
ANGIN BARAT
8
HUTA TONGA AB
9
LARU BARINGIN
10
LARU BOLAK
11
LARU DOLOK
12
LARU PASAR
13
LARU LOMBANG
14
PANJARINGAN
15
RAO-RAO DOLOK
16
RAO-RAO LOMBANG
17
TAMBANGAN PASOMAN
18
TAMBANGAN TONGA
19
TAMBANGAN JAE
20
SIMANGAMBAT TB
JUMLAH
Diketahui :
Kepala Puskesmas………………
…………………………..
NIP :
A STUNTING
: SUMATERA UTARA
: MANDAILING NATAL
: Tambangan
: Oktober /2021
DATA ORTU
………………………………….
NIP.
FORMULIR REKAPITULASI JUMLAH BALITA GIZI BURUK
Provinsi
Kabupaten
PUSKESMAS
Bulan/Tahun
DATA BALITA
NO DESA/KELURAHAN
NAMA NIK BB TB TEMPAT TANGGAL LAHIR
10
11
12
13
14
15
JUMLAH
Diketahui :
Kepala Puskesmas………………
…………………………..
NIP :
A GIZI BURUK
: SUMATERA UTARA
: MANDAILING NATAL
:
: /2021
DATA ORTU
0
UMUR NAMA AYAH/IBU NIK
…………………..,tgl…………….
Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas……………………..
………………………………….
NIP.