SOP

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

PELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM
DI PUSKESMAS

Nomor :
Revisi Ke :
No.Copy Dokumen :
Berlaku tanggal :

Disiapkan oleh : Diperiksa oleh : Disahkan oleh :

Penanggung Jawab MR Kepala Puskesmas
UKP Sokorejo

dr.Saeful Alam drg.Arif Firdaus dr.Dita Rasnasuri

NIP. 19890623 2015021 001 NIP.19850423 201101 1 004 NIP .19770522 201001 2 006

PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOKOREJO
Jl. Ir. Sutami Kel. Kalibaros Kota Pekalongan 51129
Telp (0285) 4460285 e-mail pusk.sokorejo@gmail.com
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS PELAYANAN
PEMERIKSAAN UMUM DI PUSKESMAS
Nomor :
SOP No.Revisi :
Tanggal terbit :
Halaman :1/4
Ditetapkan Kepala Dita Rasnasuri
Puskesmas Sokorejo NIP. 19770522 201001 2 006
Pengkajian Awal Klinis adalah proses kajian kepada pasien
1. Pengertian yang meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penujang bila diperlukan untuk menegakkan diagnosa.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan
2. Tujuan
pengkajian awal.
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sokorejo Nomor
3. Kebijakan UKP/VII/UKP/SK/V/2016/001 tentang Tata Kelola Pelayanan
Klinis Puskesmas Sokorejo.
H.M.S. Markum. Penuntun Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik.
4. Referensi
FKUI. Jakarta. 2000
5. Prosedur/Langkah- 1. Alat dan Bahan :
langkah a. Rekam medis
b. Bolpoint
c. Stetoskop
d. Tensimeter
e. Timbangan
f. Termometer
g. RR Timer
h. Senter
i. Formulir Laboratorium
j. Formulir Surat Konsultasi
2. Petugas yang melaksanakan :
a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan
3. Langkah-langkah :
a. Paramedis memanggil pasien sesuai nomor urutan,
b. Paramedis mencocokkan nomor urut pasien dengan nomor
yang tertera pada map rekam medis serta mencocokan
identitas pasien dengan yang tertera di rekam medis,
c. Bila tidak sesuai, paramedis mengkonfirmasikan kepada
 petugas pendaftaran dan meminta rekam medis yang
sesuai.
d. Setelah sesuai, melanjutkan pengkajian awal klinis.
e. Paramedis menanyakan keluhan utama pada pasien
selanjutnya dituangkan sebagai Subyektif (S).
f. Paramedis mengukur tekanan darah ( untuk usia pasien ≥
14 tahun ), mengukur berat badan, mengukur suhu bila
perlu, mengukur pernafasan bila perlu mencacat hasil
dalam rekam medis yang selanjutnya dituangkan sebagai
Obyektif ( O ).
g. Paramedis menyerahkan rekam medis kepada dokter.
h. Dokter melanjutkan anamnesa (Autoanamnesis /
Alloanamnesis) termasuk menanyakan apakah pasien
mempunyai alergi obat atau tidak, bila ada alergi obat
ditulis di bagian atas dengan bolpoin warna merah dan
mencacat hasil anamnesa dalam rekam medis yang
selanjutnya dituangkan sebagai Subyektif (S).
i. Dokter melakukan pemeriksaan fisik dan mencatat hasil
pemeriksaan fisik pada rekam medis yang selanjutnya
dituangkan sebagai Obyektif (O).
j. Dokter memberitahukan kepada pasien hasil pemeriksaan.
k. Dokter melakukan permintaan pemeriksaan laboratorium
bila diperlukan.
l. Dokter menyerahkan blangko permintaan laboratorium
kepada pasien untuk selanjutnya pasien ke laboratorium.
m.Dokter menerima hasil laboratorium dari pasien.
n. Dokter mencacat hasil pemeriksaan laboratorium kedalam
rekam medis yang selanjutnya dituangkan sebagai
Obyektif (O).
o. Dokter memberitahukan hasil pemeriksaan laboratorium
kepada pasien.
p. Dokter menegakkan diagnosis dan mencatatnya dalam
rekam medis yang selanjutnya dituangkan sebagai
Assesment (A).
q. Dokter melakukan rujukan antar unit ke unit lain bila
diperlukan.
r. Dokter menyerahkan blangko konsultasi antar unit kepada
pasien untuk selanjutnya pasien menuju ke unit yang
dimaksud.
 s. Dokter menerima jawaban konsultasi antar unit dari pasien.
t. Dokter mencatat jawaban rujukan antar unit di rekam
medis yang selanjutnya dituangkan sebagai Planning (P).
u. Dokter melakukan rujukan luar bila diperlukan dan
mencatat tempat rujukan direkam medis yang selanjutnya
dituangkan sebagai Planning (P).
v. Dokter memberikan terapi dan edukasi serta mencacatnya
di rekam medis yang selanjutnya dituangkan sebagai
Planning (P).
w. Dokter menulis resap.
x. Dokter memberikan resep kepada pasien dan
mempersilahkan pasien ke ruang obat.
y. Dokter pemeriksa melengkapi isi rekam medis, memberi
tanda centrang (  ) pada kunjungan pasien (B/L/K),
memparaf dan memberi nama.
z. Dokter menyerahkan RM kepada petugas paramedis untuk
di masukan kedalam register harian di komputer, memberi
dioagnosa keperawatan dan sekaligus memberi kode ICD
X.
1. Pendaftaran dan Rekam Medis
2. Pelayanan Pemeriksaan Umum
3. Pelayanan P2P
6. Unit Terkait
4. Pelayanan Jaringan
5. Pelayananan Laboratorium
6. Pelayanan Farmasi
7. Rekaman Historis Perubahan
Tanggal mulai
No Yang Diubah Isi Perubahan
diberlakukan