Nothing Special   »   [go: up one dir, main page]

Surat Permohonan Merchant - Update

Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 1

No.

Dokumen Form Hiyokke 06


Tgl. Efektif
Halaman 1 dari 1

SURAT PERMOHONAN MERCHANT


(Harus Diisi dengan Lengkap)

Kepada
PT Mitra Transaksi Indonesia
Bagian Clearing & Settlement
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap Pemilik : ..............................................................................................
Nama Penanggung Jawab : ..............................................................................................
(jika yang bertanda tangan bukan pemilik)
No.KTP (yang bertanda tangan) : ..............................................................................................
Jabatan (yang bertanda tangan) : ..............................................................................................
Tlp/HP (yang bisa dihubungi) : ..............................................................................................
Nama Merchant : ..............................................................................................
Merchant ID (MID 11 digit) : ..............................................................................................
Terminal ID (TID 8 digit) : ..............................................................................................
Alamat Merchant : ..............................................................................................
Mengajukan permohonan atas transaksi sebagai berikut :
Tanggal Transaksi : ..............................................................................................
Nominal Transaksi : ..............................................................................................
(sesuai sales draft)
Nominal Refund/Posting : ..............................................................................................
Nomor Kartu (16 digit) : ..............................................................................................
Approve Code (6 digit) : ..............................................................................................
Jenis Transaksi : Transaksi Reguler Transaksi Installment/Cicilan
(*Isi dengan tanda X)
Jenis Klaim : Refund Posting Manual
(*Isi dengan tanda X)

Keterangan/Alasan :
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
*Bila terjadi sanggahan transaksi (charge back) Merchant bersedia didebit kembali.

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya.

..............................................20.....

Pemohon,

(.....................................................)
NB:
Setelah ditandatangani dan distempel toko, kirimkan surat ini melalui
email: hiyokke@yokke.co.id

Anda mungkin juga menyukai