Daftar RIWAYAT HIDUP PERSONIL

YANG DIUSULKAN

Berikut ini kami lampirkan daftar riwayat hidup tenaga ahli yang akan
melaksanakan pekarjaan Pengawasan Keg. Pembangunan Jalan
Lingkungan RT. 14.

Terlampir pada lampiran daftar riwayat hidup personil yang akan diusulkan.

|
PAGE - I 1
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JUNI LAPADATU, ST

Alamat : Tanjung Belimbing RT. 008 Malinau Hulu

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan
Pengawasan Keg. Pembangunan Jalan Lingkungan RT. 14 untuk penyedia jasa
konsultansi CV. FAQIH ENGINEER KONSULTAN sesuai dengan jadwal penugasan, dengan
posisi sebagai tenaga ahli Site Engineering.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Tarakan, 16 Agustus 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Menyetujui :
JUNI LAPADATU, ST
CV. FAQIH ENGINEER KONSULTAN
Site Engineering

TANTO MARJUKI, ST
Direktur
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. FAJAR, ST

Alamat : Jl. P. Antasari RT. 020 Kel. Pamusian

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan
Pengawasan Keg. Pembangunan Jalan Lingkungan RT. 14 untuk penyedia jasa
konsultansi CV. FAQIH ENGINEER KONSULTAN sesuai dengan jadwal penugasan, dengan
posisi sebagai tenaga ahli Inspector.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Tarakan, 16 Agustus 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Menyetujui :
M. FAJAR, ST
CV. FAQIH ENGINEER KONSULTAN
Inspector

TANTO MARJUKI, ST
Direktur
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KURNIA WIJAYANTO, ST

Alamat : Jl. Dr. Sutomo No. 37 RT. 009 Kr. Balik

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan
Pengawasan Keg. Pembangunan Jalan Lingkungan RT. 14 untuk penyedia jasa
konsultansi CV. FAQIH ENGINEER KONSULTAN sesuai dengan jadwal penugasan, dengan
posisi sebagai tenaga ahli K3 Konstruksi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Tarakan, 16 Agustus 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Menyetujui :
KURNIA WIJAYANTO, ST
CV. FAQIH ENGINEER KONSULTAN
K3 Konstruksi

TANTO MARJUKI, ST
Direktur
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PERSONIL

1. Posisi Yang diusulkan : SITE ENGINEERING

2. Nama Perusahaan : CV. FAQIH ENGINEER KONSULTAN
3. Nama Personil : JUNI LAPADATU, ST
4. Tempat / Tanggal Lahir : Tarakan, 16 Juni 1986
5. Pendidikan Formal :  S1 Sarjana Teknik Sipil Universitas Borneo
Tarakan

6. Pendidkan Non Formal : -

7. Penguasaan Bahasa Inggris : Baik
dan Bahasa Indonesia
8. Pengalaman Kerja :
Tahun 2016
1) a. Nama Proyek : Konsultan Supervisi /Pengawasan Pembangunan
SPAM IKK II
b. Lokasi Proyek : Kabupaten Bulungan
c. Pengguna Jasa : Kementerian Pekerjaan Umum Dan Perumahan
Rakyat Direktorat Jenderal Cipta Karya, Satuan Kerja
Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum
Provinsi Kalimantan Utara
d. Nama Perusahaan : CV. PUTRA DAYA
e. Uraian Tugas : Melakuakan Pengawasan terus menerus di lokasi
pekerjaan dan melaporkan pada Team Leader atas
pekerjaan yang tidak sesuai dengan dokumen
kontrak
Menyiapkan pengawasan trus menerus dilapangan
setiap harinya termasuk menyiapkan catatan
harian untuk peralatan, tenaga dan bahan yang
digunakan oleh kontraktor untuk menyelesaikan
pekerjaan harian
Meringkas semua kegiatan konstruksi, mencatat

I-1
 cuaca, material yang dikirim kelapangan,
perubahan dan kebutuhan tenaga kerja, peralatan,
jumlah pekerjaan yang telah selesai dan
pengukuran lapangan.
Melakukan mekanisasi kerja eksternal yang
menyangkut tindakan diskusi atau rapat dengan
Pihak Direksi untuk kemudian diteruskan sebagai
bahan arahan kerja semua tim.
Bersama anggota team menyusun laporan-laporan
f. Waktu Pelaksanaan : 14 Januari 2016 s/d 11 Oktober 2016
g. Posisi Penugasan : Inspector / Pengawas Lapangan
h. Status Kepegawaian : Kontrak
pada perusahaan
i. Surat Referensi dari
: Terlampir
pengguna jasa

TAHUN 2015
2) a. Nama Proyek : Konsultan Supervisi / Pengawasan Gedung Layanan
dan Fasilitas SPAM PDAM Kota Tarakan
b. Lokasi Proyek : Kota Tarakan
c. Pengguna Jasa : Kementerian Pekerjaan Umum Dan Perumahan
Rakyat Direktorat Jenderal Cipta Karya, Satuan Kerja
Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum
d. Nama Perusahaan : PT. DELLASONTA MOULDING INTERNATIONAL
e. Uraian Tugas : Melakuakan Pengawasan terus menerus di lokasi
pekerjaan dan melaporkan pada Team Leader atas
pekerjaan yang tidak sesuai dengan dokumen
kontrak
Menyiapkan pengawasan trus menerus dilapangan
setiap harinya termasuk menyiapkan catatan
harian untuk peralatan, tenaga dan bahan yang
digunakan oleh kontraktor untuk menyelesaikan
pekerjaan harian
Meringkas semua kegiatan konstruksi, mencatat
cuaca, material yang dikirim kelapangan,
perubahan dan kebutuhan tenaga kerja, peralatan,

I-2
 jumlah pekerjaan yang telah selesai dan
pengukuran lapangan.
Melakukan mekanisasi kerja eksternal yang
menyangkut tindakan diskusi atau rapat dengan
Pihak Direksi untuk kemudian diteruskan sebagai
bahan arahan kerja semua tim.
Bersama anggota team menyusun laporan-laporan
f. Waktu Pelaksanaan : 17 Maret 2015 s/d 29 Desember 2015
g. Posisi Penugasan : Inspector / Pengawas Lapangan
h. Status Kepegawaian : Kontrak
pada perusahaan
i. Surat Referensi dari
: Terlampir
pengguna jasa

TAHUN 2014 s/d 2013

3) a. Nama Proyek : Pengawasan Pembangunan SDN 034 Koata Tarakan
b. Lokasi Proyek : Kota Tarakan
c. Pengguna Jasa : Dinas Pendidikan
d. Nama Perusahaan : PT. ARENCO BINATAMA
e. Uraian Tugas : Melakuakan Pengawasan terus menerus di lokasi
pekerjaan dan melaporkan pada Team Leader atas
pekerjaan yang tidak sesuai dengan dokumen
kontrak
Menyiapkan pengawasan trus menerus dilapangan
setiap harinya termasuk menyiapkan catatan
harian untuk peralatan, tenaga dan bahan yang
digunakan oleh kontraktor untuk menyelesaikan
pekerjaan harian
Meringkas semua kegiatan konstruksi, mencatat
cuaca, material yang dikirim kelapangan,
perubahan dan kebutuhan tenaga kerja, peralatan,
jumlah pekerjaan yang telah selesai dan
pengukuran lapangan.
Melakukan mekanisasi kerja eksternal yang
menyangkut tindakan diskusi atau rapat dengan
Pihak Direksi untuk kemudian diteruskan sebagai

I-3
 bahan arahan kerja semua tim.
Bersama anggota team menyusun laporan-laporan
f. Waktu Pelaksanaan : 14 April 2013 s/d 12 April 2014
g. Posisi Penugasan : Inspector / Pengawas Lapangan
h. Status Kepegawaian : Kontrak
pada perusahaan
i. Surat Referensi dari
: Terlampir
pengguna jasa

TAHUN 2012
j. Nama Proyek : Pengawasan Teknis Pembangunan Jalan dan
Jembatan KM 30.45 Propinsi Gorontalo
k. Lokasi Proyek : Gorontalo
l. Pengguna Jasa : Satuan Kerja Sementara Pengawasan Jalan dan
Jembatan Propinsi Gorontalo
m. Nama Perusahaan : PT. DELLASONTA MOULDING INTENATIONAL
n. Uraian Tugas : Melakuakan Pengawasan terus menerus di lokasi
pekerjaan dan melaporkan pada Team Leader atas
pekerjaan yang tidak sesuai dengan dokumen
kontrak
Menyiapkan pengawasan trus menerus dilapangan
setiap harinya termasuk menyiapkan catatan
harian untuk peralatan, tenaga dan bahan yang
digunakan oleh kontraktor untuk menyelesaikan
pekerjaan harian
Meringkas semua kegiatan konstruksi, mencatat
cuaca, material yang dikirim kelapangan,
perubahan dan kebutuhan tenaga kerja, peralatan,
jumlah pekerjaan yang telah selesai dan
pengukuran lapangan.
Melakukan mekanisasi kerja eksternal yang
menyangkut tindakan diskusi atau rapat dengan
Pihak Direksi untuk kemudian diteruskan sebagai
bahan arahan kerja semua tim.
Bersama anggota team menyusun laporan-laporan
o. Waktu Pelaksanaan : 10 Maret 2012 s/d 12 Desember 2012
p. Posisi Penugasan : Inspector / Pengawas Lapangan

I-4
 q. Status Kepegawaian : Kontrak
pada perusahaan
r. Surat Referensi dari
: Terlampir
pengguna jasa

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja
atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau
dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.

Tarakan, 16 Agustus 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Mengetahui :
JUNI LAPADATU, ST
CV. FAQIH ENGINEER KONSULTAN
Inspector

TANTO MARJUKI, ST
Direktur

I-5
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 01.20WS/EIB.59-EIRTP/XII/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Ir. Asri Abu

Jabatan : Pemimpin Bagian Pelaksanaan Kegiatan
Proyek : Pengawasan Teknis Pembangunan Jalan dan Jembatan KM 30.45
Propinsi Gorontalo
Alamat : Jln. Kusuma VI Gorontalo

Menerangkan bahwa :

Nama : JUNI LAPADATU, ST

Jabatan : Inspector / Pengawas Lapangan
Konsultan : PT. DELLASONTA MOULDIN INTERNATIONAL
Alamat : Jln. Suryalaya II Blok E Bandung

Benar – benar telah menyelesiakan tugas pada Pengawasan Teknis Pembangunan Jalan dan Jembatan
KM 30.45 Propinsi Gorontalo.
Dari tanggal 10 Maret 2012 s/d tnggal 12 Desember 2012
Dan telah melaksanakan tugas dengan penuh tanggung jawab
Dengan ini kami atas nama Departemen Pekerjaan Umum mengucapkan banyak terima kasih, atas
kerjasamanya selama masa pelaksanaan proyek.
Suarat keterangan ini kami berikan agar dipergunakan sebagaimana menstinya

Gorontalo, 18 Desember 2012

 PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS PENDIDIKAN
Ja la n Je ndr a l S ud ir ma n Ka mp ung Bar u T elp/ Fa x. ( 0551) 32867
T A R A K A N ( Kode Pos 77121)

SURAT KETERANGAN
01.03/SK-PWS/SDN.034/IV/2014

Yang bertandantangan dibawah ini:

Nama : MUHAMMAD BASORI, SE

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Pendidikan Kota Tarakan
Alamat : Jalan Jendral Sudirman Kampung Baru Kota Trakan

Menerangkan bahwa :
Nama : JUNI LAPADATU, S.T.
Jabatan : Inspector
Pekerjaan : Pengawasan Pembangunan SDN 034 Kota Tarakan
Kontrak No. : 01.02/SPK/PPK/PWS-034-DISDIK/IV/2013
Tanggal : 14 April 2013
Sumber Dana : A P B D KOTA TARAKAN
Tahun Anggaran : 2013 - 2014
Perusahaan : PT. ARENCO BINATAMA

Adalah benar aktif bekerja pada pekerjaan tersebut diatas, sejak tanggal 14 April 2013 sampai
dengan 12 April 2014.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, Untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tarakan
Tanggal : 20 April 2014
Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Pendidikan Kota Tarakan
 SURAT KETERANGAN
No. KU.03.01/SK-SPAM/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. TOGAP M. HUTAGALUNG DIPL. SE, M.Eng

Jabatan : Kepala Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum
Provinsi Kalimantan Utara
Alamat : Jl. P. Diponegoro RT. 01 No. 2 Kel. Pamusian Kota Tarakan.

Dengan ini menerangkan bahwa nama personil di bawah ini :

Nama : JUNI LAPADATU, ST

Jabatan : Pengawas Lapngan/ Inspector
Perusahaan : CV. PUTRA DAYA
Alamat : Komp Bangun Reksa Blok D / 19 RT. 86 Balikpapan.

Telah melaksanakan Layanan Jasa Konsultan pada pekerjaan Konsultan Supervisi / Pengawasan
Pembangunan SPAM IKK II periode 14 Januari 2016 s/d 11 Oktober 2016 berdasarkan kontrak No.
KU.03.01 / SPPP / PAMS - KALTARA/28.

Selama melaksanakan tugasnya, yang bersangkutan telah menunjukkan kesungguhan dalam bekerja
sesuai dengan tanggungjawabnya, serta mempunyai hubungan baik dengan semua pihak yang terkait.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tarakan, 14 Oktober 2016

Kepala Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyediaan
Air Minum Provinsi Kalimantan Utara

Ir. TOGAP M. HUTAGALUNG DIPL. SE, M.Eng

NIP. 196108241990031002
 SURAT KETERANGAN
No. KU.03.01/SK-SPAM/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. TOGAP M. HUTAGALUNG DIPL. SE, M.Eng

Jabatan : Kepala Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum
Provinsi Kalimantan Utara
Alamat : Jl. P. Diponegoro RT. 01 No. 2 Kel. Pamusian Kota Tarakan.

Dengan ini menerangkan bahwa nama personil di bawah ini :

Nama : JUNI LAPADATU, ST

Jabatan : Inspector / Pengawas Lapangan
Perusahaan : PT. DELLASONTA MOULDING INTERNATIONAL
Alamat : Jl. Suryalaya II Bandung.

Telah melaksanakan Layanan Jasa Konsultan pada pekerjaan Konsultan Supervisi / Pengawasan
Pembangunan Gedung Layanan dan Fasiltas SPAM PDAM Kota Tarakan periode 17 Maret 2015 s/d
29 Desember 2015 berdasarkan kontrak No. KU.03.01/KSL.SPK/DMI-KALTARA/164.

Selama melaksanakan tugasnya, yang bersangkutan telah menunjukkan kesungguhan dalam bekerja
sesuai dengan tanggungjawabnya, serta mempunyai hubungan baik dengan semua pihak yang terkait.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tarakan, 12 Januari 2016

Kepala Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyediaan
Air Minum Provinsi Kalimantan Utara

Ir. TOGAP M. HUTAGALUNG DIPL. SE, M.Eng

NIP. 196108241990031002
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PERSONIL

1. Jabatan : INSPECTOR
2. Nama Perusahaan : CV. FAQIH ENGINEER KONSULTAN
3. Nama Personil : M. FAJAR, ST
4. Tempat / Tanggal Lahir : Tarakan, 11 November 1997
5. Pendidikan Formal : S1 Teknik Sipil Univ. Muhammadiyah Malang

6. Pendidkan Non Formal : -

7. Penguasaan Bahasa Inggris : Cukup

dan Bahasa Indonesia
8. Pengalaman Kerja :

TAHUN 2021
a. Nama Proyek : Konsultan Supervisi Konstruksi Pembangunan Rumah
Susun ASN Provinsi Kalimantan Utara

b. Lokasi Proyek : Kalimantan Utara

c. Pengguna Jasa : SNVT Penyediaan Perumahan Provinsi Kalimantan
Utara
d. Nama Perusahaan : PT. Geomap International Consultant
e. Uraian Tugas : CV. Penyelenggaraan
FAQIH ENGINEER KONSULTAN
perumusan kebijakan dan
penyusunan rencana program kerja pengawasan
pekerjaan Kontraktor berdasarkan ketentuan-
ketentuan dalam dokumen kontrak dalam rangka
membantu dan bekerjasama dengan PPK
Pengkajian terhadap semua hasil pengukuran,
pemeriksaan mutu dan perhitungan volume
pekerjaan yang diajukan oleh kontraktor sebagai
dasar persetujuan tahapan progres pekerjaan
bulanan sekaligus sebagai dasar persetujuan
Monthly Certificate untuk dasar pembayaran
Penyiapan rekomendasi teknis sehubungan
I-1
 dengan kemungkinan timbulnya CCO (Contract
Change Order) beserta Addendum-nya, dengan
mempertimbangkan aspek kelayakan teknis dan
dana yang tersedia
Pemeriksaan dan persetujuan atas gambar-
gambar nyata laksana (As-Built Drawings) yang
menggambarkan secara rinci setiap bagian
pekerjaan yang telah dilaksanakan oleh Kontraktor
Bersama anggota team menyusun laporan-laporan
f. Waktu Pelaksanaan : 24 Maret 2021 s/d 14 Desember 2021
g. Posisi Penugasan : Inspector
h. Status Kepegawaian : Kontrak
pada perusahaan
i. Surat Referensi dari
: Ada
pengguna jasa

TAHUN 2020
a. Nama Proyek : Konsultan Supervisi Konstruksi Pembangunan
b. Lokasi Proyek : Rumah Susun BPK RI Provinsi Kalimantan Utara
c. Pengguna Jasa : SNVT Penyediaan Perumahan Provinsi Kalimantan
Kab.
UtaraMalinau
d. Nama Perusahaan : PT. Elsadi Servo Cons
e. Uraian Tugas : Penyelenggaraan perumusan kebijakan dan
penyusunan rencana program kerja pengawasan
pekerjaan Kontraktor berdasarkan ketentuan-
ketentuan dalam dokumen kontrak dalam rangka
membantu dan bekerjasama dengan PPK
Pengkajian terhadap semua hasil pengukuran,
pemeriksaan mutu dan perhitungan volume
pekerjaan yang diajukan oleh kontraktor sebagai
dasar persetujuan tahapan progres pekerjaan
bulanan sekaligus sebagai dasar persetujuan
Monthly Certificate untuk dasar pembayaran
Penyiapan rekomendasi teknis sehubungan
dengan kemungkinan timbulnya CCO (Contract
Change Order) beserta Addendum-nya, dengan

I-2
 mempertimbangkan aspek kelayakan teknis dan
dana yang tersedia
Pemeriksaan dan persetujuan atas gambar-
gambar nyata laksana (As-Built Drawings) yang
menggambarkan secara rinci setiap bagian
pekerjaan yang telah dilaksanakan oleh Kontraktor
Bersama anggota team menyusun laporan-laporan
f. Waktu Pelaksanaan : 20 Maret 2020 s/d 21 November 2020
g. Posisi Penugasan : Inspector
h. Status Kepegawaian : Kontrak
pada perusahaan
i. Surat Referensi dari
: Ada
pengguna jasa

TAHUN 2019
a. Nama Proyek : Pengawasan Bangunan Ruang Pompa dan IPAL PDAM
Bulungan
b. Lokasi Proyek : Kab. Bulungan
c. Pengguna Jasa : Satuan Kerja Pengembangan Sistem PLP

d. Nama Perusahaan : CV. Mitra Utama Konsultan

e. Uraian Tugas : Penyelenggaraan perumusan kebijakan dan
penyusunan rencana program kerja pengawasan
pekerjaan Kontraktor berdasarkan ketentuan-
ketentuan dalam dokumen kontrak dalam rangka
membantu dan bekerjasama dengan PPK
Pengkajian terhadap semua hasil pengukuran,
pemeriksaan mutu dan perhitungan volume
pekerjaan yang diajukan oleh kontraktor sebagai
dasar persetujuan tahapan progres pekerjaan
bulanan sekaligus sebagai dasar persetujuan
Monthly Certificate untuk dasar pembayaran
Penyiapan rekomendasi teknis sehubungan
dengan kemungkinan timbulnya CCO (Contract
Change Order) beserta Addendum-nya, dengan
mempertimbangkan aspek kelayakan teknis dan
dana yang tersedia

I-3
 Pemeriksaan dan persetujuan atas gambar-
gambar nyata laksana (As-Built Drawings) yang
menggambarkan secara rinci setiap bagian
pekerjaan yang telah dilaksanakan oleh Kontraktor
Bersama anggota team menyusun laporan-laporan
f. Waktu Pelaksanaan : 15 Februari 2019 s/d 16 April 2019
g. Posisi Penugasan : Inspector
h. Status Kepegawaian : Tetap
pada perusahaan
i. Surat Referensi dari
: Ada
pengguna jasa

TAHUN 2020
a. Nama Proyek : Pengawasan Pembangunan Saluran Drainase Tarakan
b. Lokasi Proyek : Tarakan
c. Pengguna Jasa : Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman
Serta Pertanahan
d. Nama Perusahaan : CV. FAQIH ENGINEER KONSULTAN
e. Uraian Tugas : Penyelenggaraan perumusan kebijakan dan
penyusunan rencana program kerja pengawasan
pekerjaan Kontraktor berdasarkan ketentuan-
ketentuan dalam dokumen kontrak dalam rangka
membantu dan bekerjasama dengan PPK
Pengkajian terhadap semua hasil pengukuran,
pemeriksaan mutu dan perhitungan volume
pekerjaan yang diajukan oleh kontraktor sebagai
dasar persetujuan tahapan progres pekerjaan
bulanan sekaligus sebagai dasar persetujuan
Monthly Certificate untuk dasar pembayaran
Penyiapan rekomendasi teknis sehubungan
dengan kemungkinan timbulnya CCO (Contract
Change Order) beserta Addendum-nya, dengan
mempertimbangkan aspek kelayakan teknis dan
dana yang tersedia
Pemeriksaan dan persetujuan atas gambar-
gambar nyata laksana (As-Built Drawings) yang
menggambarkan secara rinci setiap bagian

I-4
 pekerjaan yang telah dilaksanakan oleh Kontraktor
Bersama anggota team menyusun laporan-laporan
f. Waktu Pelaksanaan : 05 Februari 2020 s/d 06 Maret 2020
g. Posisi Penugasan : Inspector
h. Status Kepegawaian : Tetap
pada perusahaan

i. Surat Referensi dari

: Ada
pengguna jasa

TAHUN 2019
a. Nama Proyek : Perencanaan Pembangunan Rumah Dinas 5 Unit Tipe D
Tipe D dan E
b. Lokasi Proyek : Kota Tarakan
c. Pengguna Jasa : Kantor Imigrasi Kelas II TPI Tarakan
d. Nama Perusahaan : CV. Berkah Teknik Consultant
e. Uraian Tugas : Penyelenggaraan perumusan kebijakan dan
penyusunan rencana program kerja pengawasan
pekerjaan Kontraktor berdasarkan ketentuan-
ketentuan dalam dokumen kontrak dalam rangka
membantu dan bekerjasama dengan PPK
Pengkajian terhadap semua hasil pengukuran,
pemeriksaan mutu dan perhitungan volume
pekerjaan yang diajukan oleh kontraktor sebagai
dasar persetujuan tahapan progres pekerjaan
bulanan sekaligus sebagai dasar persetujuan
Monthly Certificate untuk dasar pembayaran
Penyiapan rekomendasi teknis sehubungan
dengan kemungkinan timbulnya CCO (Contract
Change Order) beserta Addendum-nya, dengan
mempertimbangkan aspek kelayakan teknis dan
dana yang tersedia
Pemeriksaan dan persetujuan atas gambar-
gambar nyata laksana (As-Built Drawings) yang
menggambarkan secara rinci setiap bagian
pekerjaan yang telah dilaksanakan oleh Kontraktor
Bersama anggota team menyusun laporan-laporan
f. Waktu Pelaksanaan : 15 Mei 2019 s/d 15 November 2019
g. Posisi Penugasan : Inspector

I-5
 h. Status Kepegawaian : Tidak Tetap
pada perusahaan
i. Surat Referensi dari
: Ada
pengguna jasa

9. Status Kepegawaian Pada Perusahaan ini : Tenaga Tetap

I-6
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya
diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah
dipekerjakan.

Mengetahui Tarakan, 16 Agustus 2023

CV. FAQIH ENGINEER KONSULTAN Yang membuat pernyataan

TANTO MARJUKI, ST M. FAJAR, ST

Direktur Inspector

I-7
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Posisi Yang diusulkan : K3 Konstruksi

2. Nama Perusahaan : CV. FAQIH ENGINEER KONSULTAN
3. Nama Personil : KURNIA WIJAYANTO, ST
4. Tempat / Tanggal Lahir : Mara, 04 April 1974
5. Pendidikan Formal :  S1 Sarjana Teknik Arsitektur ITN Malang

6. Pendidkan Non Formal : -

7. Penguasaan Bahasa Inggris : Cukup
dan Bahasa Indonesia
8. Pengalaman Kerja :
Tahun 2020 s/d 2021
1) a. Nama Proyek : Pengawasan SMPN 7 Tahap II
b. Lokasi Proyek : Kota Tarakan
c. Pengguna Jasa : Dinas Pendidikan
d. Nama Perusahaan : PT. BUMI KALTARA KONSULTAN
e. Uraian Tugas : Menerapkan Ketentuan Peraturan perundangan-
undangan tentang dan terkait K3 Konstruksi
Merencanakan dan menyusun program K3,
membuat prosedur kerja dan instruksi kerja
penerapan ketentuan K3
Melakukan sosialisasi penerapan dan pengawasan
pelaksanaan program prosedur kerja dan instruksi
kerja K3
Melakukan penanganan kecelakan kerja dan
penyakit akibat kerja serta keadaan darurat.
Bersama anggota team menyusun laporan-laporan
f. Waktu Pelaksanaan : 16 Januari 2020 s/d 14 Agustus 2021
g. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
h. Status Kepegawaian : Kontrak
pada perusahaan
i. Surat Referensi dari
: Terlampir
pengguna jasa

I-1
 TAHUN 2016 s/d 2017
2) a. Nama Proyek : Pengawasan Pembangunan Gedung Sekolah SMPN &
Tarakan
b. Lokasi Proyek : Kota Tarakan
c. Pengguna Jasa : DINAS PENDIDIKAN
d. Nama Perusahaan : CV. MITRA JASA BINAPRATAMA
e. Uraian Tugas : Menerapkan Ketentuan Peraturan perundangan-
undangan tentang dan terkait K3 Konstruksi
Merencanakan dan menyusun program K3,
membuat prosedur kerja dan instruksi kerja
penerapan ketentuan K3
Melakukan sosialisasi penerapan dan pengawasan
pelaksanaan program prosedur kerja dan instruksi
kerja K3.
Melakukan penanganan kecelakan kerja dan
penyakit akibat kerja serta keadaan darurat.
Bersama anggota team menyusun laporan-laporan
f. Waktu Pelaksanaan : 03 Maret 2016 s/d 05 November 2017
g. Posisi Penugasan : Ahli K3
h. Status Kepegawaian : Kontrak
pada perusahaan
i. Surat Referensi dari
: Terlampir
pengguna jasa

TAHUN 2015 s/d 2016

3) a. Nama Proyek : Pengawasan Pembangunan SDN 043 Tahap II ( Multi
Years)
b. Lokasi Proyek : Kota Tarakan
c. Pengguna Jasa : Dinas Pendidikan
d. Nama Perusahaan : CV. MITRA JASA BINAPRATAMA
e. Uraian Tugas : Menerapkan Ketentuan Peraturan perundangan-
undangan tentang dan terkait K3 Konstruksi
Merencanakan dan menyusun program K3,
membuat prosedur kerja dan instruksi kerja
penerapan ketentuan K3
Melakukan sosialisasi penerapan dan pengawasan

I-2
 pelaksanaan program prosedur kerja dan instruksi
kerja K3.
Melakukan penanganan kecelakan kerja dan
penyakit akibat kerja serta keadaan darurat.
Bersama anggota team menyusun laporan-laporan
f. Waktu Pelaksanaan : 15 September 2015 s/d 14 Agustus 2016
g. Posisi Penugasan : K3 Konstruksi
h. Status Kepegawaian : Kontrak
pada perusahaan
i. Surat Referensi dari
: Terlampir
pengguna jasa

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau
sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika
sudah dipekerjakan.

Tarakan, 16 Agustus 2023

Mengetahui :
CV. FAQIH ENGINEER KONSULTAN Yang Membuat Pernyataan,

TANTO MARJUKI, ST KURNIA WIJAYANTO, ST

Direktur K3 Konstruksi

I-3