FORM SP2TP FULL 2023 New-1
FORM SP2TP FULL 2023 New-1
FORM SP2TP FULL 2023 New-1
JUMLAH
NO KEGIATAN
BARU LAMA
I KUNJUNGAN PUSKESMAS
1
Jumlah kunjungan puskesmas (dalam+luar gedung) 207 601
2
Jumlah kunjungan pasien Laki-laki 80 249
3
Jumlah kunjungan pasien Perempuan 95 328
4
Jumlah kunjungan peserta JKN 2 32
5
Jumlah kunjungan peserta asuransi kesehatan lainnya 0 0
6
Jumlah penderita yang dirujuk ke
V PELAYANAN FARMASI
1
Jumlah resep dari rawat jalan 0 707
2
Jumlah resep dari rawat inap 0 0
3
Jumlah konseling obat 0 707
4
Jumlah pemberian informasi obat 0 707
5
Jumlah pengguna antibiotik pada ISPA Non-Pneumonia 0 0
KODE PUSKESMAS :
NAMA PUSKESMAS : Nabarua
JUMLAH PUSTU :1
JUMLAH POSKESKAM :
BULAN : Juli
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JENIS KELAMIN JUMLAH KASUS LAMA+B
NO JENIS PENYAKIT ICD X
ARU
0-7 hr 8 - 28 hr 1 - 11bln 1 - 4 th 5 - 9 th 10 -14 th 15-19 th 20-44 th 45-59 th > 59 th L P JML L P JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
A KELOMPOK UMUM 0 0 0
1 Alergi Makanan L27.2 0 0 0
2 Chikungunya A92.0 0 1 1 2 2
3 DEMAM DENGUE DAN DEMAM BERDARAH DENGUE 0 0 0
a. Demam Berdarah Dengue A91 0 0 0
b. Demam Dengue A90 0 0 0
4 Filariasis B74 0 0 0
5 Infeksi pada Umbilikus P38 0 0 0
6 Kandidiasis Mulut P37.9 5 10 5 10 0 0
7 Keracunan Makanan T62.2 0 0 0
8 Lepra A30 0 0 0
9 Leptospirosis A27.9 0 0 0
10 Malaria B54 2 2 2 0 2
11 Morbili ( Campak) B05.9 2 2 2 0 2
12 Reaksi Anafilaktik T78.2 0 0 0
13 Syok R57.9 0 0 0
14 TB selain paru ( Ekstra Paru) A18 4 1 4 1 5 0 5
15 Tuberculosis (TB) Paru A15 7 3 4 7 0 7
16 Tuberculosis dengan HIV B20.0 8 6 2 8 0 8
17 Varisela B01.9 0 0 0
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JENIS KELAMIN JUMLAH KASUS LAMA+B
NO JENIS PENYAKIT ICD X
ARU
0-7 hr 8 - 28 hr 1 - 11bln 1 - 4 th 5 - 9 th 10 -14 th 15-19 th 20-44 th 45-59 th > 59 th L P JML L P JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
B DARAH, PEMBENTUKAN DARAH DAN SISTEM IMUN 0 0 0
1 Anemia Defisiensi Besi D50.9 0 0 0
2 HIV/AIDS tanpa komplikasi Z21 0 0 0
3 Leukimia D55 0 0 0
4 Limfadenitis B70 0 0 0
5 Limpoma Maligna C85.9 0 0 0
6 Lupus Eritematosis Sistemik M32 0 0 0
7 Thalasemia D56 0 0 0
C DIGESTIVE 0 0 0
1 Ankilostomiosis B76.0 0 0 0
2 Apendiksitis Akut K35.9 0 0 0
3 Askariasis B77.9 0 0 0
4 Atresia (ani) dengan atau tanpa fistula Q42 0 0 0
5 Bibir dan langit - langit sumbing Q37.9 0 0 0
6 Bibir Sumbing Q36.9 0 0 0
7 Demam tifoid A01.0 0 0 0
8 Disentri basiler dan disentri amuba A06.0 0 0 0
9 Gastritis K29.7 10 10 14 10 10 34 20 54 0 54
10 Gastroenteritis (Kolera dan Giardiasis) A09 0 0 0
11 Gastroschisis Q79.3 0 0 0
12 Hemoroid grade 1-2 I84 0 0 0
13 Hepatitis A B15 0 0 0
14 Hepatitis B B16 0 0 0
15 Hepatitis C B18.2 0 0 0
16 Intoleransi Makanan K90.4 0 0 0
17 Kolesistitis K81.9 0 0 0
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JENIS KELAMIN JUMLAH KASUS LAMA+B
NO JENIS PENYAKIT ICD X
ARU
0-7 hr 8 - 28 hr 1 - 11bln 1 - 4 th 5 - 9 th 10 -14 th 15-19 th 20-44 th 45-59 th > 59 th L P JML L P JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
18 Langit - langit sumbing Q35 0 0 0
19 Malabsorbsi Makanan K90.9 0 0 0
20 Omphalocele Q79.2 0 0 0
21 Parotitis B26 0 0 0
22 Perdarahan Gastrointestinal K92.2 0 0 0
Haemorrhage of anus and rectum K62.5 0 0 0
23 Peritonitis K65.9 0 0 0
24 Refluks gastroesofageal K21.9 0 0 0
25 Skistosomiasis B65.9 0 0 0
Skistosomiasis akibat schistosoma japonicum B65.2 0 0 0
26 Strongiloidiasis B78.9 0 0 0
27 Taeniasis B68.P 0 0 0
28 Ulkus Mulut K12 0 0 0
D MATA 0 0 0
1 Astigmatisme H52.2 0 0 0
2 Benda Asing di konjungtiva T15.9 0 0 0
3 Blefaritis H01.0 0 0 0
4 Buta Senja H53.6 0 0 0
5 Episkleritis H15.1 0 0 0
6 Glaukoma akut H40.2 0 0 0
7 Glaukoma Kronis H40.2 0 0 0
8 Hifema H21.0 0 0 0
9 Hipermetropia H52.0 0 0 0
10 Hordeolum H00.0 0 0 0
11 Katarak Kongenital Q12.0 0 0 0
12 Katarak pada pasien dewasa H26.9 0 0 0
13 Konjungtivitis 0 0 0
a. Konjungtivitis Alergi H10.1 10 10 2 15 7 22 0 22
b. Konjungtivitis Infeksi H10.9 10 10 10 5 5 30 35 0 35
14 Laserasi Kelopak Mata S01.1 2 2 2 0 2
15 Low Vision H54 0 0 0
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JENIS KELAMIN JUMLAH KASUS LAMA+B
NO JENIS PENYAKIT ICD X
ARU
0-7 hr 8 - 28 hr 1 - 11bln 1 - 4 th 5 - 9 th 10 -14 th 15-19 th 20-44 th 45-59 th > 59 th L P JML L P JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
16 Mata Kering H04.1 0 0 0
17 Miopian Ringan H52.1 0 0 0
18 Perdarahan subkonjungtiva H57.8 0 0 0
19 Presbiopia H52.4 0 0 0
20 Pterygium H11.0 0 0 0
21 Retinoblastoma C69.21 0 0 0
22 Retinopati Deabetik H36.0 0 0 0
23 Trauma Kimia Mata T26 0 0 0
24 Trikiasis H02 0 0 0
E TELINGA 0 0 0
1 Benda Asing di telinga T16 0 0 0
2 Mastoiditis H70 0 0 0
3 Otitis Eksterna H60.9 0 0 0
4 Otitis Media Akut H65 5 10 20 20 20 25 35 65 100 0 100
5 Otitis media Supuratif kronik H66 0 0 0
6 Presbiakusis H91.1 0 0 0
7 Serumen Prop H61.2 0 0 0
8 Tuli Akibat bising H90 0 0 0
9 Tuli Kongenital 0 0 0
F KARDIOVASKULAR 0 0 0
1 Angina Pektoris stabil I20.9 0 0 0
2 Cardiorespiratory Arrest R09.2 0 0 0
3 Gagal jantung akut dan kronik I50.9 0 0 0
4 Hypertensi esensial I10 4 4 4 0 4
5 Infark miokard I21.9 0 0 0
6 Takikardia I47 0 0 0
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JENIS KELAMIN JUMLAH KASUS LAMA+B
NO JENIS PENYAKIT ICD X
ARU
0-7 hr 8 - 28 hr 1 - 11bln 1 - 4 th 5 - 9 th 10 -14 th 15-19 th 20-44 th 45-59 th > 59 th L P JML L P JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
G MUSKULOSKELTAL 0 0 0
1 Artritis Reumatoid M53.3 0 0 0
2 Artritis Osteoartritis M19.9 10 10 5 15 20 0 20
3 Fraktur Terbuka S52.9 0 0 0
4 Fraktur Tertutup S52.9 0 0 0
5 Lipoma D17.9 0 0 0
6 Osteoporosis M81.9 5 5 5 0 5
7 Osteosarkoma C41 0 0 0
8 Polimialgia Reumatik M53.3 10 10 10 10 30 10 40 0 40
9 Reduction Deformity Q73.8 0 0 0
10 Talipes Q66 0 0 0
11 Vulnus T14.1 2 7 7 2 9 0 9
H NEUROLOGI 0 0 0
1 Anencephali Q00 0 0 0
2 Bell's Palsy G51.0 0 0 0
3 Delirium F05.9 0 0 0
4 Epilepsi G40.9 1 1 1 0 1
5 Kejang Demam R56.0 0 0 0
6 Meningo / encelophalocele Q01.9 0 0 0
7 Migren G43.9 15 10 10 10 30 15 45 0 45
8 Neuroblastoma C74.9 0 0 0
9 Rabies A82.9 1 1 1 0 1
10 Status Epileptikus G41.9 0 0 0
11 Stroke I63.9 0 0 0
12 Tension Headache G44.2 0 0 0
13 Tetanus A35 0 0 0
14 Tetanus Neonatoru A33 0 0 0
15 Transient Iscemic Attack (TIA) G45.9 0 0 0
16 Vertigo R42 0 0 0
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JENIS KELAMIN JUMLAH KASUS LAMA+B
NO JENIS PENYAKIT ICD X
ARU
0-7 hr 8 - 28 hr 1 - 11bln 1 - 4 th 5 - 9 th 10 -14 th 15-19 th 20-44 th 45-59 th > 59 th L P JML L P JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
I PSIKIATRI 0 0 0
1 Demensia F03 0 0 0
2 Gangguan Anxietas F40# 0 0 0
3 Gangguan campuran Anxietas dan depresi F41.2 0 0 0
4 Gangguan depresi F33 0 0 0
5 Gangguan penngunaan Napza F10# 0 0 0
6 Gangguan perkembangan dan perilaku pada anak dan remajF80-90# 0 0 0
7 Gangguan psikotik F20# 0 0 0
8 Gangguan Somatoform F45 0 0 0
9 Insomnia F51.0 0 0 0
J RESPIRASI 0 0 0
1 Asma bronkial J45 0 0 0
2 Asfiksia R09.0 0 0 0
3 Benda asing di hidung T17.1 0 0 0
4 Bronkitis Akut ( Usia < 15 th) J20.9 0 0 0
5 Bronkitis Akut ( Usia > 15 th) J40 0 0 0
6 Difteria A36.9 0 0 0
7 Epistaksis R04.0 0 0 0
8 Faringitis Akut J02.9 0 0 0
9 Furunkel pada hidung J34.0 0 0
10 Influenza J11 4 17 15 15 26 25 5 11 51 67 118 0 118
11 Kanker Nasofaring C11.9 0 0 0
12 Kanker Paru C34.9 0 0 0
13 Laringitis Akut J04.0 0 0 0
14 Penyakit Paru Obstruktif kronis J44.9 0 0 0
15 Pertusis ( batuk rejan) A37.9 0 0 0
16 Pneumonia aspirasi J69.0 0 0 0
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JENIS KELAMIN JUMLAH KASUS LAMA+B
NO JENIS PENYAKIT ICD X
ARU
0-7 hr 8 - 28 hr 1 - 11bln 1 - 4 th 5 - 9 th 10 -14 th 15-19 th 20-44 th 45-59 th > 59 th L P JML L P JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
17 Pneumonia , Bronkopneumonia 0 0 0
a. Bronkopneumonia J18.0 0 0 0
b. Pneumonia J18.9 0 0 0
18 Pneumotoraks J93.9 0 0 0
19 Rinitis Akut J00 0 0 0
20 Rinitis Alergi J30.4 0 0 0
21 Rinitis Vasomotor J30.0 0 0 0
22 Sinusistis akut J01 0 0 0
23 Status asmatikus J46 0 0 0
24 Tonsilitis 0 0 0
a. Tonsilitis akut J03.9 0 0 0
b. Tonsilitis kronis J35.9 0 0 0
K KULIT 0 0 0
1 Akne vulgaris ringan L70.0 0 0 0
2 Cutaneus Larva Migrans B76.9 0 0 0
3 Dermatitis atopik L20 0 0 0
4 Dermatitis kontak alergi L23 10 11 10 10 21 20 41 0 41
5 Dermatitis kontak iritan L24 10 10 10 10 20 0 20
6 Dermatitis Numularis L20.8 0 0 0
7 Dermatitis Perioral L71.0 0 0 0
8 Dermatitis Popok L22 0 0 0
9 Dermatitis Seboroik L21 0 0 0
10 Dermatofitosis B35 0 0 0
a. Tinea capitis dan tinea barbea B35.0 0 0 0
b. Tinea corporis B35.4 0 0 0
c. Tinea cruris B35.6 0 0 0
d. Tinea Manum B35.2 0 0 0
e. Tinea Pedis B35.3 1 1 1 0 1
f. Tinea Unguium B35.1 0 0 0
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JENIS KELAMIN JUMLAH KASUS LAMA+B
NO JENIS PENYAKIT ICD X
ARU
0-7 hr 8 - 28 hr 1 - 11bln 1 - 4 th 5 - 9 th 10 -14 th 15-19 th 20-44 th 45-59 th > 59 th L P JML L P JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
11 Erisipelas A46 0 0 0
12 Eritrasma L08.1 0 0 0
13 Exanthematous drug eruption L27.0 0 0 0
14 Fixed drug eruption L27.0 0 0 0
15 Frambusia RDT (+) Konfirmasi/probable A66 0 0 0
16 Herpes simplek B00.9 0 0 0
17 Herpes zoster B02.9 0 0 0
18 Hidradenitis Supuratif L73.2 0 0 0
19 Liken Simpleks kronik (Neurodermatitis Sirkumkripta) L28.0 0 0 0
20 Luka bakar derajat I dan II T30 0 0 0
21 Miliaria L74.3 2 1 1 2 0 2
22 Moluskum kontagiosum B08.1 0 0 0
23 Pedikulosis kapitis B85.0 0 0 0
24 Pedikulosis Pubis B85.3 0 0 0
25 Pioderma 0 0 0
a. Abses, Furunckel dan carbunkel L02 0 0 0
b. Impetigo L01 0 0 0
c. pioderma L08.0 0 0 0
26 Pitiriasis Rosea L42 0 0 0
27 Pitiriasis Versikolor B36.0 0 0 0
28 Reaksi gigitan serangga T63.4 0 0 0
29 Sindrom Stevens jhonson L51.1 0 0 0
30 Skabies B86 0 0 0
31 Skrofulderma A18.4 0 0 0
32 Ulkus Pada Tungkai L98 0 0 0
33 Urtikaria L50 0 0 0
34 Veruka Vulgaris B07 0 0 0
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JENIS KELAMIN JUMLAH KASUS LAMA+B
NO JENIS PENYAKIT ICD X
ARU
0-7 hr 8 - 28 hr 1 - 11bln 1 - 4 th 5 - 9 th 10 -14 th 15-19 th 20-44 th 45-59 th > 59 th L P JML L P JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
L METABOLIK ENDOKRIN DAN NUTRISI 0 0 0
1 Diabetes Militus Tipe 1 E10 6 5 5 6 11 0 11
2 Diabetes Militus Tipe 2 E11 2 1 1 2 0 2
3 Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik R73.9 0 0 0
4 Hiperurisemia - Gout Arthritis E79.0 0 0 0
5 Hipoglikemia E16.2 0 0 0
6 Hipotiroid Kongenital E03.1 0 0 0
7 Lipidemia E78.5 0 0 0
8 Malnutrisi energi Protein E46 0 0 0
9 Obesitas E66.9 0 0 0
10 Tirotoksikosis E05.9 0 0 0
M. GINJAL DAN SALURAN KEMIH 0 0 0
1 Epispedia Q64.0 0 0 0
2 Fimosis N47 0 0 0
3 Hypertropi Prostat N40 0 0 0
4 Hypospadia Q54 0 0 0
5 Infeksi Saluran Kemih N39.0 1 1 1 0 1
6 Parafimosis N47.2 0 0 0
7 Penyakit Ginjal Kronik N03 0 0 0
8 Pielonefritis tanpa komplikasi N10 0 0 0
N. KESEHATAN WANITA 0 0 0
1 Abortus 0 0 0
a. Abortus inkomplit O06.4 0 0 0
b. Abortus komplit O03.9 0 0 0
2 Anemia defisiensi besi pada kehamilan O00.0 0 0 0
3 Cracked Nipple O92.12 0 0 0
4 Eklampsi O15.9 0 0 0
5 Hipeeemesis Gravidarum O21.0 0 0 0
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JENIS KELAMIN JUMLAH KASUS LAMA+B
NO JENIS PENYAKIT ICD X
ARU
LAMA+B
NO JENIS PENYAKIT ICD X
ARU
0-7 hr 8 - 28 hr 1 - 11bln 1 - 4 th 5 - 9 th 10 -14 th 15-19 th 20-44 th 45-59 th > 59 th L P JML L P JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
6 Inverted Nipple O92.02 0 0 0
7 Kanker Serviks C53.9 0 0 0
8 Kehamilan normal O80.9 0 0 0
9 Ketuban Pecah Dini 042.9 0 0 0
10 Mastitis N61 0 0 0
11 Perdarahan Post Partum O72.1 0 0 0
12 Persalinan Lama O63.9 0 0 0
13 Pre Eklampsia O14.9 0 0 0
14 Ruptur Perineum tingkat 1-2 O70.0 0 0 0
15 Tumor Payudara C50.9 0 0 0
O. PENYAKIT KELAMIN 0 0 0
1 Flour Albus N98.9 0 0 0
2 Sifilis A53.9 1 1 1 0 1
3 Gonore A54.9 0 0 0
4 Vaginitis N76.0 0 0 0
5 Vulvitis N72 0 0 0
LAPORAN BULANAN KESAKITAN BERDASARKAN GEJALA,PENYEBAB PENYAKIT ATAU KONDISI PASIEN
KODE : Bulan :
PUSKESMAS : Tahun :
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JENIS KELAMIN JUMLAH KASUS LAMA+B
NO JENIS PENYAKIT ICD X
ARU
0-7 hr 8 - 28 hr 1 - 11bln 1 - 4 th 5 - 9 th 10 -14 th 15-19 th 20-44 th 45-59 th > 59 th L P JML L P JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
A INFEKSI PADA USUS 0 0 0
1 Diare tanpa dehidrasi 2 10 10 15 5 15 5 35 27 62 0 62
2 Diare dengan dehidrasi ringan - sedang 10 10 15 10 20 5 35 35 70 0 70
3 Diare dengan dehidrasi berat 0 0 0
B INFEKSI PADA SALURAN PERNAFASAN 0 0 0
1 Pneumonia berat 0 0 0
C INFEKSI UMUM BAKTERI 0 0 0
1 Demam tifoid probable 0 0 0
2 Demam tifoid konfirmasi 0 0 0
D INFEKSI UMUM VIRUS 0 0 0
1 Acute flaccid paralysis (AFP) 0 0 0
2 Hepatitis klinis (ikterik/ warna urine seperti the) 0 0 0
E GANGGUAN MATA DAN ADNEKSA 0 0 0
1 Buta 0 0 0
F KECELAKAAN DAN KERACUNAN 0 0 0
1 Cedera akibat kecelakaan transport 0 0 0
2 Cedera akibat tenggelam 0 0 0
3 Cedera akibat jatuh 0 0 0
4 Cedera akibat terbakar 0 0 0
5 Cedera akibat digigit ular 0 0 0
6 Cedera atau gangguan kesehatan akibat kekerasan fisik 0 0 0
7 Gangguan kesehatan akibat kekerasan mental 0 0 0
8 Gangguan kesehatan akibat kekerasan seksual 0 0 0
9 Keracunan bahan kimia (bukan makanan) 0 0 0
10 Keracunan makanan 0 0 0
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JENIS KELAMIN JUMLAH KASUS LAMA+B
NO JENIS PENYAKIT ICD X
ARU
0-7 hr 8 - 28 hr 1 - 11bln 1 - 4 th 5 - 9 th 10 -14 th 15-19 th 20-44 th 45-59 th > 59 th L P JML L P JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
G GANGGUAN CEDERA, PENYAKIT AKIBAT KERJA 0 0 0
1 Sakit akibat kerja 0 0 0
2 Cedera/ kecelakaan akibat kerja 0 0 0
H GANGGUAN MENTAL 0 0 0
1 Percobaan tindakan bunuh diri 0 0 0
I PENYAKIT LAINNYA 0 0 0
1 Trauma lahir 0 0 0
J KELAINAN BAWAAN LAINNYA 0 0 0
1 Kembar siam 0 0 0
REKAPAN DATA KEMATIAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN NABIRE
BULAN ……………. TAHUN 2023
SEBAB DASAR KEMATIAN
NO PUSKESMAS NIK Nama Alamat lengkap ( Nama jalan, RT/RW, No. TANGGAL LAHIR L/P TANGGAL LOKASI/TEMPAT
rumah, Desa, Kecamatan,Kab/Kota. Provinsi) / Umur MENINGGAL MENINGGAL Kode ICD 10
DIAGNOSA
LAPORAN KEGIATAN BULANAN PUSKESMAS
RAWAT TINGGAL
JUMLAH PENDERITA JMLH IBU HAMIL,MELAHIRKAN, JUMLAH ANAK BERUMUR JUMLAH PENDERITA CEDERAH / JUMLAH PENDERITA PENYAKIT TIDAK JUMLAH PENDERITA YG KELUAR
NO PUSKESMAS YANG DIRAWAT NIFAS DGN KELUHAN YANG < 5 TH SAKIT DIRAWAT KECELAKAAN YANG DIRAWAT MENULAR DIRAWAT INAP SEMBUH DARI RI PKM
DIRAWAT INAP
1 WANGGAR SARI
2 BKIA GSI KARANG MULIA
3 LAGARI
4 YERETUAR
5 SAMABUSA
6 TOPO
JUMLAH HARI RAWAT SEMUA
PENDERITA RI
Formulir 14
LAPORAN BULAN KESAKITAN TERBANYAK
Kode Bulan :
Tahun :
Puskesmas :
Jml Pustu : Jml yang lapor :
Jml Poskesdes : Jml yang lapor :
NO Jenis Penyakit Terbanyak ICD 10 Jumlah Kasus Baru Jumlah Kasus Lama
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Formulir 13
LAPORAN BULANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JENIS KELAMIN JUMLAH KASUS
NO JENIS PENYAKIT ICD X
0-4 th 5-6 th 7 - 11 th 12 th 13-14 th 15-18 th 19-35 th 36-44 th 45-64 th > 64 th L P JML L P JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Persistensi Gigi Sulung K00.6
2 Impeksi M3 klasifikasi IA K01.1
3 Karies Gigi K02
Penyakit jaringan keras gigi
4 lainnya K03
Penyakit pulpa dan jaringan
5 periapikal K04
Gingivitis dan penyakit
6 periodental K05
7 Anomali dentofasial K07
Gangguan gigi dan jaringan
8 penyangga lainnya K08
Stomatitis dan lesi-lesi
9 berhubungan K012
10 Angular Cheilitis K13.0
11 Eritema Multiformasi L51
12 Nyeri Orfasial R51
Fraktur mahkota yang tidak
13 merusak pulpa S02.5
LAPORAN BULANAN DATA KELAHIRAN DI PUSKESMAS
Kode : Tahun :
Puskesmas : Bulan :
PUSKESMAS
BULAN :
Nama Desa/Kelurahan
:
:
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Batra Sunat
Akupresure
Akupunturis
Ketrampilan
Chiropractor
Batttra Gurah
Shinse
Ramuan
Tabib
Homoeophat
Pengobatan Tradisional Menurut Jenisnya
Aromatherapist
Islam
Kristen
Katolik
Pelapor
Hindu
Batra Pendekatan Agama
Budha
………………………………..
Batra Paranormal
Qigong (Cina)
Battra Supranatural
Battra Kebatinan
LAPORAN BULANAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
Kode : Bulan :
Puskesmas : Tahun :
No KEGIATAN JUMLAH
1 SASARAN INDIVIDU
a Jumlah individu yang mendapat asuhan keperawatan di puskesmas
b
Jumlah individu dengan hasil asuhan keperawatan membutuhkan tindak lanjut perawatan
2 SASARAN KELUARGA
a Jumlah keluarga binaan yang mendapat asuhan keperawatan
b Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-I
c Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-II
d Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-III
e Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-IV
3 SASARAN KELOMPOK
a Jumlah kelompok yang mendapat asuhan keperawatan
b Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-I
c Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-II
d Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-III
e Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-IV
4 SASARAN DESA/KELURAHAN BINAAN
a Jumlah desa/kelurahan binaan yang mendapat asuhan keperawatan
b Jumlah desa/kelurahan binaan yang sudah total coverage dalam melaksanakan kegiatan
PIS-PK
Nama Puskesmas : …………………………………… Tahun : 2023
Kabupaten / Kota : ……………………………………
Jenis Rujukan Pasien Jumlah Rujukan Spesimen/Penunjang Diagnostik lain Rujukan Pengetahuan
Kunjungan dari Dokter
Jenis Spesialisasi Rujukan Dari Di rujuk ke Terima Balasan Rujukan Dari Dirujuk ke Terima Hasil Dari Spesialisasi/Tenaga Ahli
No. Rujukan
Jumlah Jumlah Jumlah
Pusk. lain Pustu Poskesdes Lain2 Pusk. lain RSU Kab. Pusk.lain RSU Kab. RSU Prop. Faskes Lain RSU Lab. Kes Lain2 RSU Lab. Kes Lain2
Kegiatan Peserta Pasien
1 2
1 Peny.Dalam
2 Bedah
3 Anak
4 Kebidanan
5 Kontrasepsi / KB
6 Syaraf
7 THT
8 Kulit / Kelamin
10 Fisiotherapy
11 Paru-paru
12 Jantung
13 Kesehatan Jiwa
14 Mata
15
16
Jumlah
FORMAT MONITORING DAN EVALUASI
KEGIATAN RUJUKAN
PUSKESMAS
DISTRIK
BULAN / TAHUN
JMLH DESA
Jumlah KK KK YANG SUDAH DIDATA KK YANG SUDAH DIENTRI DI APLIKASI YANG SUDAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
NO KAMPUNG/ JML SASARAN dilakukan CAPAIAN IKS
DIKUNJUNGI KELUARGA KELUARGA KELUARGA
KELURAHAN KK kunjungan KAMPUNG
TOTAK SEHAT PRA SEHAT TIDAK SEHAT
keluarga
Jml COVERAGE
Bulan Ini Bulan Lalu Jml Komulatif % Bulan Ini Bulan Lalu %
Komulatif
Nabire,
Mengetahui Pelapor
Kepala Puskesmas
REKAPITULASI MASALAH KESEHATAN 12 INDIKATOR KELUARGA SEHAT DAN INTERVENSI YANG DIBERIKAN
PUSKESMAS :
DISTRIK :
BULAN :
Nabire,
Mengetahui Pelapor
Kepala Puskesmas
…………………………………………….
Laporan Kegiatan Prokes di Puskesmas
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
A Promosi Kesehatan Umum
1 Jumlah kegiatan penyuluhan di puskesmas dan jaringan semua topik
a. Jumlah penyuluhan individu
b. Jumlah kunjungan rumah
c. Jumlah penyuluhan kelompok
2 Jumlah Advokasi di tingkat desa/kelurahan/ distrik bid kesehatan
Jumlah kegiatan penggalangan kemitraan dengan dunia usaha dan lintas sektor tingkat
3 desa/ kelurahan dan kecamatan bidang kesehatan
4 Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau kelompok masyarakat
5 Jumlah jenis media yang digunakan dalam penyebaran informaso
B Promosi Kesehatan Penyakit Menular
1 Jumlah kegiatan penyuluhan di Puskesmas dan jaringannya topik diare
2 Jumlah kegiatan penyuluhan di Puskesmas dan jaringannya topik Malaria
3 Jumlah kegiatan penyuluhan di Puskesmas dan jaringannya topik Kusta
4 Jumlah kegiatan penyuluhan di Puskesmas dan jaringannya topik Filaria
5 Jumlah kegiatan penyuluhan di Puskesmas dan jaringannya topik TBC
6 Jumlah kegiatan penyuluhan di Puskesmas dan jaringannya topik HIV/AIDS
7 Jumlah SLTP/SLTA yang melaksanakan konseling / penyuluhan individual kesehatan
remaja (HIV/AIDS)
C Promosi Kesehatan Lingkungan
Jumlah pasien mendapat penyuluhan kesling di rumahnya (luar gedung)
Jumlah pasien mendapat penyuluhan kesling di rumahnya (dalam gedung)
D Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja
1 Jumlah sekolah yang melaksanakan KIE kesehatan remaja oleh tenaga kesehatan
Jumlah kelompok remaja di luar sekolah (karang taruna, remaja masjid, gereja, pura,
2 vihara dll, yang mendapat KIE/ penyuluhan kesehatan remaja
3 Jumlah remaja mendapat KIE / penyuluhan kesehatan reproduksi
4 Jumlah ibu hamil mendapat konseling / penyuluhan kesehatan reproduksi
E Promosi Kesehatan Pelayanan Kesehatan (UKS)
Jumlah SD/MI yang mendapat penyuluhan
F Promosi Kesehatan Penyakit Tidak Menular
1 Jumlah sosialisasi / penyuluhan Germas penyakit Diabetes Militus
2 Jumlah sosialisasi / penyuluhan Germas Hipertensi
3 Jumlah sosialisasi / penyuluhan Germas Penyakit Jantung
LAPORAN KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN
Puskesmas Bulan
Kabupaten Tahun : 2023
Mengetahui …………………………..
Kepala Puskesmas Petugas Promkes
……………………………………………….. ……………………………………………..
NO
2
1
BULAN
TAHUN
PUSKESMAS
PUSKESMAS
:
:
:
PUSKESMAS :
BULAN / TAHUN :
KET : IPV = Incativated Polio Vaksin (Polio Injeksi) dengan sasaran usia 4 bulan saja
IDL = Imunisasi Dasar Lengkap (Bayi yang mendapat Imunisasi lengkap pada bulan tersebut)
VAKSN BCG HB 0 Bln DPT/HB HIb POLIO CAMPAK IPV Td DT Kepala Puskesmas
STOK AWAL
TERIMA TGL
PEMAKAIAN
SISA AKHIR ……………………………
PERMINTAAN NIP. ………………………
TAHUN : 2022
Nabire, ……………………………………….
Kepala Puskesmas …………………………………….. Juru Imunisasi
…………………………………………………….. ……………………………………………………
NIP. ……………………………………………. NIP. …………………………………………..
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS
(Kasus Baru)
Golongan Umur
Total Total
No Jenis Penyakit 0-7 hr 8-28 hr < 1 thn 1-4 thn 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th 70+
Kunjungan
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Kolera
2 Diare
3 Diare berdarah (Dysentri)
4 Tipus perut klinis
5 TBC Paru BTA (+)
6 Tersangka TBC Paru
7 Kusta PB
8 Kusta MB
9 Campak
10 Dipteri
11 Batuk Rejan
12 Tetanis
13 Hepatitis klinis
14 Malaria klinis
15 Malaria tertiana (P.Vivax)
16 Malaria tropika (P.Falcifarum)
17 Malaria mix
18 Demam berdarah Dengue
19 Demam Dengue
20 Pneumonia
21 Sifilis
22 Gonorhoe
23 Frambusia
24 Filariasis
25 Influensa/ISPA
Lampiran 5b (Form Laporan Bulanan Kasus DBD berdasarkan Jenis Kelamin dan Umur)
PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA
TAHUN
BULAN
GOLONGAN UMUR
TOTAL JML KASUS
PUSKESMAS/RUMAH < 1 TH 1-4 TH 5-44 TH > 44 TH
NO
SAKIT LAKI PRMP LAKI PRMP LAKI PRMP LAKI PRMP LAKI PRMP
P M
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
JUMLAH
Nabire,
PJ. Program DBD
NIP.
LAPORAN PELAKSANAAN SPM PELAYANAN KESEHATAN ORANG TERDUGA TBC
Nama Fasyankes
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Lokasi Pelayanan
Periode Pelayanan
JUMLAH
Cara Pengisian
Nama Fasyankes Nama institusi yang melaksanakan pelayanan, termasuk klinik, dokter praktek mandiri dsb
Kabupaten/kota Nama kabupaten/kota lokasi fasyankes berada
Lokasi pelayanan Tempat dilaksanakan pelayanan orang terduga TBC (puskesmas, Lembaga pemasyarakatan, pondok pesantren, dsb)
Periode pelayanan Periode pelayanan (per semester)
Nomor 1 Nomor urut orang yang dilayani
Nomor 2 Nama orang yang dilayani
Nomor 3 Umur orang yang dilayani (ditulis dalam tahun)
Nomor 4 L = Laki-laki
Nomor 5 P = Perempuan
Nomor 6 NIK = Nomor Induk Kependudukan
Nomor 7 Alamat lengkap orang yang dilayani
Nomor 8 terduga TB bila orang tersebut mempunyai gejala batuk > 2minggu (dan atau disertai dengan panas badan, berat badan tidak naik, sesak napas)
Nomor 9 tidak terduga TB bila orang tersebut tidak menunjukan gejala TBC
Nomor 10 Di tulis "YA" bila orang tersebut diambil dahak untuk kemudian diperiksa dengan mikroskop
Nomor 11 Di tulis "YA" bila orang tersebut diambil dahak untuk kemudian dilakukan pemeriksaan dengan Tset Cepat Molekuler (TCM)
Nomor 12 Di tulis "YA" bila orang tersebut kemudian dilakukan pemeriksaan rontgen dada
Nomor 13 Dituliskan keterangan lain yang diperlukan
Cara perhitungan
Capaian Pelaksanaan SPM = ((10+11+12)/8) x 100%
Laporan MTBS
PUSKESMAS
BULAN / TAHUN :
Nabire Nabarua
Laporan Bulanan Penemuan dan Pengobatan Malaria
Kabupaten Nabire
Puskesmas/PU/RSU/KLINIK/Praktek Dokter :
Kabupaten :
Provinsi :
Bulan :
UMUR PASIEN
METODE DIAGNOSIS
NO Puskesmas Kampung/Desa/Kelurahan L P TOTAL TOTAL 0-11 bln 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-64 th > 64 th
MIK RDT P L P L P L P L P L P L
Kel. Nabarua
Nabarua
LUAR WILAYAH
JUMLAH
EN POSITIF MALARIA STOK LOGISTIK
PENGOBATAN
Total KEMATIAN KRN total DHP PRIMAKUIN ARTESUNAT ARTEM
TOTAL Ibu Hamil PF PV PM PO MIX JMLH
P L MALARIA positif STANDAR NON PROGRAM STOK AKHIR STOK AKHIR STOK AKHIR STOK AKHIR
LAPORAN BULANAN PROGRAM P2 KUSTA
PUSKESMAS :
KAB./KOTA :
BULAN / TAHUN :
PENGOBATAN PENDERITA
F. Stok / sisa obat (MDT) pada akhir bulan ini MB anak : blister
MB Dewasa : blister
PB anak : blister
PB Dewasa : blister
PUSKESMAS :
BULAN / TAHUN :
KABUPATEN : NABIRE
Jumlah
Kader Total
Jumlah Penderita
0<1 th 1-4 th < 5 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th > 20 th Jumlah Fasyankes
Pemakai
L P L P L P L P L P L P L P L P Oralit L P
48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
Jumlah
Penderita diare < 5 th Penderita diare Jumlah Pemakai
Zinc > 5 th diberi Zinc
RL RL
Oralit 0-6 bln > 6 bln < 1 th 1-5 th Oralit RL Oralit 0-6 bln > 6 bln < 1 th 1-5 th
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
….............................................
Bulan / Tahun :
Provinsi :
Kabupaten :
Kode Puskesmas :
Nama Puskesmas :
Puskesmas Pembantu Yang ada :
…………………………………………………. ……………………………….
NIP. ……………………………………… NIP. ……………………….
FORM PENCATATAN KUNJUNGAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
JUMLAH
PUSKESMAS :
JUMLAH PENDUDUK :
KABUPATEN :
BULAN / TAHUN :
PUSKESMAS :
KABUPATEN :
BULAN / TAHUN :
Jumlah b :
Jumlah a+b :
: Tidak diisi
PERSEDIAAN BAHAN-BAHAN
Yang
Sisa bulan Diterima Sisa akhir
No Bahan dikeluarkan
lalu Bulan Bln ini
bln ini
1
2
3
4
5
6
JUMLAH
Diwilayah
Penimabangan (S) Yg Punya KMS (K) Yg naik BB nya (N) Yg Turun /tetap BB Yg tidak hadir Yg baru Hadir (B) Yg datang timbang Usia 36 bln S.36 36 bln BB 11,5 Kg (L) Tidak hadir
nya (T) bulan lalu (O) (D)
Riil
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
JUMLAH
Diwilayah
Yg Turun /tetap BB Yg tidak hadir Yg datang timbang
Penimabangan (S) Yg Punya KMS (K) Yg naik BB nya (N) Yg baru Hadir (B) Usia 36 bln S.36 36 bln BB 11,5 Kg (L) Tidak hadir
nya (T) bulan lalu (O) (D)
Riil
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
Jumlah Bumil
BB 2 T yang hadir BGM yang hadir Jml Gizi buruk (BB/TB) Memoeroleh Vit. A
Memperoleh
Bayi Anak Bayi Anak Bayi Anak Bayi Anak
Ibu Nifas Fe1 Fe3
L P L P L P L P L P L P L P L P
Jumlah Bumil
BB 2 T yang hadir BGM yang hadir Jml Gizi buruk (BB/TB) Memoeroleh Vit. A
Memperoleh
Bayi Anak Bayi Anak Bayi Anak Bayi Anak
Ibu Nifas Fe1 Fe3
L P L P L P L P L P L P L P L P
FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN / TAHUN :
JUMLAH
KEGIATAN SEHARI-HARI Jumlah Lansia Dengan Kelainan
KEMANDIRIAN Ggn ME IMT Tekanan Darah Hb Kurang Kolestrol Tinggi DM As. Urat tinggi Ggn ginjal
L P Tekanan Darah R
A B C
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
7 8 9 10 11 12 13 14 15
Jumlah lansia Pengobatan
Konseling Jumlah
dengan Penyuluh Pemberdayaa panti Jumlah
Ggn kognitif Ggn penglihatan Ggn pendengaran Lain-lain kunjungan Ket
kelainan an n lansia Wredha
Diobati Dirujuk rumah
B L S dibina
L P L P L P L P L P
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
PERSENTASE RUMAH SEHAT MENURUT KABUPATEN / KOTA DAN PUSKESMAS
KABUPATEN NABIRE
PROVINSI PAPUA
TAHUN 2023
PUSKESMAS :
TRIWULAN IV (empat)
JUMLAH 2021 2022
No KAMPUNG SELURUH RUMAH MEMENUHI SYARAT JUMLAH RUMAH DIBINA RUMAH DIBINA MEMENUHI RUMAH MEMENUHI SYARAT
RUMAH JUMLAH % RUMAH YANG JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
TOTAL
PENDUDUK DENGAN AKSES BERKELANJUTAN TERHADAP AIR INUM BERKUALITAS (LAYAK) MENURUT KABUPATEN/KOTA DAN PUSKESMAS
KABUPATEN NABIRE
PUSKESMAS : NABARUA
BULAN / TAHUN : JULI/2023
JUMLAH SASARAN
JUMLAH SASARAN
JUMLAH SASARAN
JUMLAH SASARAN
MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT SYARAT
PENGGUNA
PENGGUNA
PENGGUNA
PENGGUNA
PENGGUNA
PENGGUNA
PENGGUNA
PENGGUNA
PENDUDUK
PENDUDUK
PENDUDUK
PENDUDUK
PENDUDUK
PENDUDUK
PENDUDUK
PENDUDUK
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
SARANA
SARANA
SARANA
SARANA
NO KAMPUNG PENDUDUK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Nabarua
TOTAL KABUPATEN
20
JUMLAH SASARAN
JUMLAH
21
PENDUDUK
PENGGUNA
22
JUMLAH
SARANA
MATA AIR TERLINDUNGI
JUMLAH
23
PENDUDUK
MEMENUHI SYARAT
PENGGUNA
24
JUMLAH SASARAN
JUMLAH
25
PENDUDUK
PENGGUNA
26
JUMLAH
SARANA
PENAMPUNG AIR HUJAN
JUMLAH
27
PENDUDUK
MEMENUHI SYARAT
PENGGUNA
28
JUMLAH SASARAN
JUMLAH
29
PENDUDUK
PENGGUNA
30
JUMLAH
SARANA
PERPIPAAN (PDAM.BPSPAM)
JUMLAH
31
PENDUDUK
MEMENUHI SYARAT
PENGGUNA
32
JUMLAH SASARAN
JUMLAH
33
PENDUDUK
PENGGUNA
34
JUMLAH
SARANA
JUMLAH
35
PENDUDUK
MEMENUHI SYARAT
PENGGUNA
PERSENTASE KUALITAS AIR MINUM DI PENYELENGGARA AIR MINUM YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
KABUPATEN NABIRE
PUSKESMAS
BULAN / TAHUN
TOTAL
PENDUDUK DENGAN AKSES TERHADAP FASILITAS SANITASI YANG LAYAK (JAMBAN SEHAT) MENURUT JENIS JAMBAN KABUPATEN/KOTA, DAN PUSKESMAS
PROVINSI PAPUA
PUSKESMAS
BULAN / TAHUN
JUMLAH PENDUDUK
JUMLAH PENDUDUK
JUMLAH PENDUDUK
JUMLAH PENDUDUK
JUMLAH SASARAN (JAMBAN SEHAT)
JUMLAH SASARAN
JUMLAH SASARAN
JUMLAH SASARAN
MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT
NO PUSKESMAS PENDUDUK
% PENDUDUK
% PENDUDUK
% PENDUDUK
% PENDUDUK
PENGGUNA
PENGGUNA
PENGGUNA
PENGGUNA
PENGGUNA
PENGGUNA
PENGGUNA
PENGGUNA
PENGGUNA
PENGGUNA
PENGGUNA
PENGGUNA
PENDUDUK
PENDUDUK
PENDUDUK
PENDUDUK
JUMLAH %
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
SARANA
SARANA
SARANA
SARANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 24 25
TOTAL
DESA YANG MELAKSANAKAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT
PUSKESMAS NABIRE
PROVINSI PAPUA
PUSKESMAS
BULAN / TAHUN
PUSKESMAS
BULAN / TAHUN
TEMPAT-TEMPAT UMUM
YANG ADA MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
SARANA PENDIDIKAN SARANA KESEHATAN HOTEL
SARANA SARANA HOTEL TTU MS
PENDIDIKAN KESEHATAN NON
SD SLTP SLTA PUSKESMAS RSU BINTANG
JUMLAH TTU
NO PUSKESMAS BINTANG
SAKIT UMUM
PUSKESMAS
BINTANG
BINTANG
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
RUMAH
NON
SLTA
SLTP
SD
%
TEMPAT PENGOLAHAN MAKANAN (TPM) MENURUT STATUS HIGIENE SANITASI
KABUPATEN NABIRE
PROVINSI PAPUA
TAHUN 2023
PUSKESMAS :
BULAN / TAHUN :
TPM MEMENUHI SYARAT HIGIENE SANITASI TPM TIDAK MEMENUHI SYARAT HIGIENE SANITASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
TOTAL
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :
PROVINSI :
BULAN PELAPORAN :
Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, diawal bulan
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
BULANAN KESEHATAN PEKERJA
Puskesmas :
Kabupaten
Distrik
Kabupaten/kota
Bulan / Tahun
Keterangan :
* Rekapan pelaporan dari Puskesmas dan fasilitas kesehatan
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.
Mengetahu, Nabire,
Kepala Puskesmas Pj. Program Kesehatan Kerja
PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT (PWS-KIA)
PUSKESMAS :
Bulan / Tahun :
TOTAL