Contoh Format SBBK

No. 442 / 101.
5 / BS / / III / 2015
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jl. Jend. A. Yani No.118 Telp. 8280356 – 8280660 – 8280713 Fax (031) 8290423
Surabaya 60231
BUKTI BARANG DARI DAERAH / UNIT DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA TIMUR
KEPADA DAERAH / UNIT : DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG
Tgl. Penye- Barang Harga

Nama dan Kode
No. rahan brg diterima No. Batch Exp.Date Jumlah Satuan Ket
Barang Satuan Jml Rp.
menurut dari
1 - Spuit 0,05 ml Pcs/biji APBN 0
2 - Spuit 0,5 ml - Pcs/biji APBN 0
3 - Spuit 5 ml Pcs/biji APBN 0
4 - Safety Box 2,5 lt - Pcs/biji APBN 0
0
CATATAN :
Daerah / unit : DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

Tanggal : Dibuat di Surabaya ,
Yang Menerima, Pengurus Barang Persediaan Medis,
Tanda Tangan : Tanda Tangan

Nama : Nama : Dra.Rahmi,Apt.,Mkes.
NIP : NIP :19640827 199203 2 012
Pangkat / Gol. : Pangkat / Gol. : Pembina / IVa
Mengetahui,
Pejabat Penata Usahaan Barang
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Tanda Tangan :
Nama : Mohamad Yoto ,SKM.M.Kes
NIP : 19691022 199703 1 006
Pangkat / Gol. : Pembina/IVa
No. 442 / 101.5 / BS / / III / 2015
DINAS KESEHATAN
Surabaya 60231
BUKTI BARANG DARI DAERAH / UNIT DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR
KEPADA DAERAH / UNIT : DINAS KESEHATAN KABUPATEN / KOTA ……………..

Nama dan Kode
No. rahan brg diterima No. Batch Exp.Date VVM Jumlah Satuan Ket
Barang Satuan Jml Rp.
menurut dari
1 - Vaksin BCG Vial/Ampl APBN 0
2 - Pelarut BCG - Ampoules APBN
3 - Vaksin Campak Vial APBN 0
4 - Pelarut Campak - Ampoules APBN
5 - Vaksin Polio Vial APBN 0
6 - Dropper Polio - Dropper oral APBN
7 - Vaksin DPT-HB-Hib Vial APBN 0
8 - Vaksin HB - ADS 1.ds/buah APBN 0
9 - Vaksin DT vial APBN 0
10 - Vaksin Td vial APBN 0
11 - Vaksin TT vial APBN 0
0
CATATAN :
Daerah / unit : DINAS KESEHATAN KABUPATEN / KOTA …………………..

Tanggal : Dibuat di ……………, Tanggal ………………….
Tanda Tangan : Tanda Tangan

Nama : Nama : Dra.Rahmi,Apt.,Mkes.
NIP : NIP :19640827 199203 2 012
Pangkat / Gol. : Pangkat / Gol. : Pembina / IVa
Mengetahui,
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Tanda Tangan :
Nama : Mohamad Yoto ,SKM.M.Kes
NIP : 19691022 199703 1 006
Pangkat / Gol. : Pembina/IVa
NOMOR : 442 / 101.5 / BS / / III / 2015
DIGANTI KOP DINAS
DINAS KESEHATAN Kabupaten / KOTA
Surabaya 60231
BUKTI BARANG DARI DAERAH / UNIT DINAS KESEHATAN KABUPATEN / KOTA …………………….
KEPADA DAERAH / UNIT : PUSKESMAS ……………..

No. rahan brg diterima Nama dan Kode Barang No. Batch Exp.Date VVM Jumlah Satuan Ket
Satuan Jml Rp.
menurut dari
0
CATATAN :
Daerah / unit : PUSKESMAS ………………………


Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ……………….
Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Nama : Nama :
NIP : NIP :
Pangkat / Gol. : Pangkat / Gol. :
Mengetahui,
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota …………………..
Tanda Tangan :
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. :
PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Dr. Wahidin Sudiro Husodo Nomor 57 Lamongan 62211
Telp (0322) – 321338. Fax. (0322) – 321338
E-mail : dinkes@lamongan.go.id Web site www.lamongankab.go.id
NOMOR : 44 2 / /413.105 / III / 2015

BUKTI BARANG DARI DAERAH / UNIT : DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMONGAN
KEPADA DAERAH / UNIT : PUSKESMAS ……………..
Tgl. Penye- Barang Harga (Rp)

Satuan Jml
menurut dari
11 - Vaksin TT vial APBN
12 - Spuit 0,05 ml Pcs/biji APBN
14 - Spuit 5 ml Pcs/biji APBN
15 - Safety Box 2,5 lt Pcs/biji APBN 0
0
CATATAN :
Daerah / unit : PUSKESMAS ………………………

Tanggal : Dibuat di Lamongan, ………………….
Yang Menerima, Pengurus Barang Persediaan Medis, (Petugas Cold Chain)

Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan

Nama : Nama :
NIP : NIP :
Mengetahui,
Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan
Tanda Tangan :
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. :
NOMOR. 442 / 101.5 / BS / / III / 2015
DIGANTI KOP DINAS
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS
Surabaya 60231
BUKTI BARANG DARI DAERAH / UNIT PUSKESMAS ………...…………………….

KEPADA DAERAH / UNIT : POSYANDU / UPS ……………………………….

Satuan Jml Rp.
menurut dari
0
CATATAN :
Daerah / unit : POSYANDU / UPS …………………….


Puskesmas ……………………………

Nama : Nama :
NIP : NIP :
Mengetahui,
Atasan Langsung Pengurus Barang Persediaan Medis
Puskesmas …………………..
Tanda Tangan :
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. :
Jabatan : Kepala Puskesmas ……………………………..
PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Dr. Wahidin Sudiro Husodo Nomor 57 Lamongan 62211
Telp (0322) – 321338. Fax. (0322) – 321338
E-mail : dinkes@lamongan.go.id Web site www.lamongankab.go.id
NOMOR : 44 2 / /413.105 / III / 2015

BUKTI BARANG DARI DAERAH / UNIT : PUSKESMAS ……………..
KEPADA DAERAH / UNIT : POSYANDU / UPS ……………………………….
Tgl. Penye- Barang Harga (Rp)

Satuan Jml
menurut dari
11 - Vaksin TT vial APBN
14 - Spuit 5 ml Pcs/biji APBN
15 - Safety Box 2,5 lt Pcs/biji APBN 0
0
CATATAN :
Daerah / unit : POSYANDU / UPS …………………….

Yang Menerima, Pengurus Barang Persediaan Medis, (KORIM)

Puskesmas ……………………………

Nama : Nama :
NIP : NIP :
Mengetahui,
Atasan Langsung Pengurus Barang Persediaan Medis
Puskesmas …………………..
Tanda Tangan :
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. :
Jabatan : Kepala Puskesmas ……………………………..

Contoh Format SBBK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Format SBBK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Format SBBK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No. 442 / 101.

Tgl. Penye- Barang Harga

1 - Spuit 0,05 ml Pcs/biji APBN 0

2 - Spuit 0,5 ml - Pcs/biji APBN 0

3 - Spuit 5 ml Pcs/biji APBN 0

4 - Safety Box 2,5 lt - Pcs/biji APBN 0

Daerah / unit : DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

Yang Menerima, Pengurus Barang Persediaan Medis,

Tanda Tangan : Tanda Tangan

Tgl. Penye- Barang Harga

1 - Vaksin BCG Vial/Ampl APBN 0

2 - Pelarut BCG - Ampoules APBN

3 - Vaksin Campak Vial APBN 0

4 - Pelarut Campak - Ampoules APBN

5 - Vaksin Polio Vial APBN 0

6 - Dropper Polio - Dropper oral APBN

7 - Vaksin DPT-HB-Hib Vial APBN 0

8 - Vaksin HB - ADS 1.ds/buah APBN 0

9 - Vaksin DT vial APBN 0

10 - Vaksin Td vial APBN 0

11 - Vaksin TT vial APBN 0

Daerah / unit : DINAS KESEHATAN KABUPATEN / KOTA …………………..

Yang Menerima, Pengurus Barang Persediaan Medis,

Tanda Tangan : Tanda Tangan

Tgl. Penye- Barang Harga

1 - Vaksin BCG Vial/Ampl APBN 0

2 - Pelarut BCG - Ampoules APBN

3 - Vaksin Campak Vial APBN 0

4 - Pelarut Campak - Ampoules APBN

5 - Vaksin Polio Vial APBN 0

6 - Dropper Polio - Dropper oral APBN

7 - Vaksin DPT-HB-Hib Vial APBN 0

8 - Vaksin HB - ADS 1.ds/buah APBN 0

9 - Vaksin DT vial APBN 0

10 - Vaksin Td vial APBN 0

11 - Vaksin TT vial APBN 0

Daerah / unit : PUSKESMAS ………………………

Yang Menerima, Pengurus Barang Persediaan Medis,

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

NOMOR : 44 2 / /413.105 / III / 2015

Tgl. Penye- Barang Harga (Rp)

1 - Vaksin BCG Vial/Ampl APBN 0

2 - Pelarut BCG - Ampoules APBN

3 - Vaksin Campak Vial APBN 0

4 - Pelarut Campak - Ampoules APBN

5 - Vaksin Polio Vial APBN 0

6 - Dropper Polio - Dropper oral APBN

7 - Vaksin DPT-HB-Hib Vial APBN 0

8 - Vaksin HB - ADS 1.ds/buah APBN 0

9 - Vaksin DT vial APBN 0

10 - Vaksin Td vial APBN 0

11 - Vaksin TT vial APBN

12 - Spuit 0,05 ml Pcs/biji APBN

13 - Spuit 0,5 ml Pcs/biji APBN

14 - Spuit 5 ml Pcs/biji APBN

15 - Safety Box 2,5 lt Pcs/biji APBN 0

Daerah / unit : PUSKESMAS ………………………

Yang Menerima, Pengurus Barang Persediaan Medis, (Petugas Cold Chain)

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

BUKTI BARANG DARI DAERAH / UNIT PUSKESMAS ………...…………………….