DATA PRIBADI

1 Nama Lengkap :
Nama peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku (Akta atau Ijazah sebelumnya ).

2 Jenis kelamin Laki-laki Perempuan

3 NISN :
4 NIK/ No. KITAS :
5 Tempat Lahir :
6 Tanggal Lahir : / /
7 Agama & Kepercayaan :
8 Kewarganegaraan : Indonesia Asing (WNA) : Nama Negara
9 Alamat Jalan : (WNI)

10 RT :
11 RW :
12 Nama Dusun
: Tempat Tinggal :

13 Nama Kelurahan/ Desa : Bersama Orang tua Kos Pesantren

14 Kecamatan : Wali Asrama Lainnya….
15 Kabupaten :
16 Provinsi : Anak ke-berapa :
17 Kode Pos :
18 Moda Transportasi : Jalan Kaki Jemputan Sekolah
Kendaraan Pribadi Sepeda
Kendaraan Umum Ojek
Jenis transportasi utama atau yang paling sering digunakan peserta didik untuk berangkat ke sekolah

Apakah Punya KIP? : YA Tidak

Nomor KIP :
Nama tertera di KIP :
DATA ORANG TUA
Nama ayah Kandung :
NIK Ayah :
Tahun Lahir :

Pendidikan : SMP Sederajat D1 D3 S2 SD

SMA Sederajat D2 D4/S1 S3

Pekerjaan : Tidak bekerja Wiraswasta Peternak Sudah Meninggal

Nelayan Wirausaha PNS/TNI/Polri
Petani Buruh Karyawan Swasta

Nama Ibu Kandung :

NIK Ibu :
Tahun Lahir :

Pendidikan : SMP Sederajat D1 D3 S2 SD

SMA Sederajat D2 D4/S1 S3

Pekerjaan : Tidak bekerja Wiraswasta Peternak Sudah Meninggal

Nelayan Wirausaha PNS/TNI/Polri
Petani Buruh Karyawan Swasta
DATA RINCIAN PESERTA DIDIK
1 Jurusan Yang di pilih : IPA IPS
2 Jenis Pendaftaran : 01) Siswa Baru 02) Pindahan 03) Kembali Bersekolah
3 Asal Sekolah :

4 Alamat Sekolah :
5 Alamat Jalan : RT : RW :
6 Nama Kelurahan/ Desa :
7 Kecamatan :
8 Nomor Peserta Ujian :
9 No. Seri Ijazah :
12 Nomor HP/WA :
............................., .........................................2021
Peserta Orang Tua / Wali Siswa
Untuk Pendaftaran Online
Scan Q.R di bawah Ini
.............................................................. ..............................................................
....
26 Apakah Punya KIP? : Ya Tidak
Pilih Ya apabila peserta didik sudah memiliki Kartu Indonesia Pintar (seperti BSM dan sejenisnya). Pilih Tidak jika tidak memiliki Kartu Indonesia
Pintar.

27 Nomor KIP :
Nomor KIP milik peserta didik apabila sebelumnya telah dipilih sebagai penerima KIP. Nomor yang dimaksud
adalah 6 digit kode yang tertera pada sisi belakang kanan atas kartu (di bawah lambang toga).

28 Nama tertera di KIP :

Nama yang tertera pada KIP milik peserta didik

29 Alasan layak PIP : *pilihan referensi terlampir
Kolom ini akan muncul apabila dipilih Ya untuk mengisi kolom Usulan dari Sekolah (Layak PIP).
BANK DIPERUNTUKAN PIP (DIISI OLEH PUSAT)

30 Nama Bank :

31 No Rekening :

32 Kantor Cabang Pembantu :

(KCP)
32 Rekening atas nama
Data pada bagian ini diisi oleh Kemdikbud
DATA AYAH KANDUNG

35 Nama ayah Kandung :

Nama ayah kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hindari penggunaan gelar akademik
atau sosial (seperti Alm., Dr., Drs., S.Pd, dan H.)
36 NIK Ayah
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP ayah kandung peserta didik
37 Tahun Lahir :
Tahun lahir ayah kandung peserta didik
38 Pendidikan : *pilihan referensi terlampir
Pendidikan terakhir ayah kandung peserta didik
39 Pekerjaan : *pilih referensi terlampir
Pilih Meninggal Dunia apabila ayah kandung peserta didik telah meninggal dunia
40 Penghasilan : *pilihan referensi terlampir
Kosongkan kolom ini apabila ayah kandung peserta didik telah meninggal dunia atau tidak bekerja
41 Bekebutuhan Khusus : *pilihan referensi terlampir
Kebutuhan khusus yang disandang oleh ayah peserta didik. Dapat dipilih lebih dari satu
DATA IBU KANDUNG

42 Nama ayah Kandung :

Nama ayah kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hindari penggunaan gelar akademik
atau sosial (seperti Alm., Dr., Drs., S.Pd, dan H.)
43 NIK Ayah
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP ayah kandung peserta didik
44 Tahun Lahir :
Tahun lahir ayah kandung peserta didik
45 Pendidikan : *pilihan referensi terlampir
Pendidikan terakhir ayah kandung peserta didik
46 Pekerjaan : *pilihan referensi terlampir
Pilih Meninggal Dunia apabila ayah kandung peserta didik telah meninggal dunia
47 Penghasilan : *pilihan referensi terlampir
Kosongkan kolom ini apabila ayah kandung peserta didik telah meninggal dunia atau tidak bekerja
48 Bekebutuhan Khusus : *pilihan referensi terlampir
Kebutuhan khusus yang disandang oleh ayah peserta didik. Dapat dipilih lebih dari satu
DATA WALI

49 Nama ayah Kandung :

Nama ayah kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hindari penggunaan gelar akademik
atau sosial (seperti Alm., Dr., Drs., S.Pd, dan H.)
50 NIK Ayah
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP ayah kandung peserta didik
51 Tahun Lahir :
Tahun lahir ayah kandung peserta didik
52 Pendidikan : *pilihan referensi terlampir
Pendidikan terakhir ayah kandung peserta didik
53 Pekerjaan : *pilihan referensi terlampir
Pilih Meninggal Dunia apabila ayah kandung peserta didik telah meninggal dunia
54 Penghasilan : *pilihan referensi terlampir
Kosongkan kolom ini apabila ayah kandung peserta didik telah meninggal dunia atau tidak bekerja
KONTAK

55 Nomor telepon Rumah :

Diisi nomor telepon rumah (milik pribadi, orang tua, atau wali) tanpa tanda baca

56 Nomor HP :
Diisi nomor telepon selular (milik pribadi, orang tua, atau wali) tanpa tanda baca
57 Email :
 Diisi alamat surat elektronik (surel) peserta didik yang dapat dihubungi (milik pribadi, orang tua, atau wali)

DATA RINCIAN PESERTA DIDIK

DATA PRIODIK

1 Tinggi Badan : C
m
2 Berat Badan : K
3 Jarak tempat tinggal ke sekol g
: Kuran dari 1 km

Apabila jarak rumah peserta didik ke sekolah lebih dari 1 km, isikan dengan angka jarak yang sebenarnya pada kolom ini
dalam satuan kilometer. Diisi dengan bilangan bulat (bukan pecahan)

5 Waktu Tempuh ke sekolah (J : jam

Lama tempuh peserta didik ke sekolah. Kolom kiri adalah jam, kolom kanan adalah menit. Misalnya, peserta didik
memerlukan waktu tempuh 1 jam 15 menit, maka kotak kiri diisi 1 sedangkan kanan diisi 15. Apabila memerlukan waktu
25 menit, maka kotak kiri diisi 0 sedangkan kanan diisi 25

6 Jumlah Saudara Kandung :

Jumlah saudara kandung yang dimiliki peserta didik. Jumlah saudara kandung dihitung tanpa menyertakan peserta didik,
dengan rumus jumlah kakak ditambah jumlah adik. Isikan 0 apabila anak tunggal.

PRESTASI
 Diisi alamat surat elektronik (surel) peserta didik yang dapat dihubungi (milik pribadi, orang tua, atau wali)

DATA RINCIAN PESERTA DIDIK

Tinggi badan peserta didik dalam satuan sentimeter

Berat badan peserta didik dalam satuan kilogram

lebih dari 1 km

Apabila jarak rumah peserta didik ke sekolah lebih dari 1 km, isikan dengan angka jarak yang sebenarnya pada kolom ini
dalam satuan kilometer. Diisi dengan bilangan bulat (bukan pecahan)

Menit
Lama tempuh peserta didik ke sekolah. Kolom kiri adalah jam, kolom kanan adalah menit. Misalnya, peserta didik
memerlukan waktu tempuh 1 jam 15 menit, maka kotak kiri diisi 1 sedangkan kanan diisi 15. Apabila memerlukan waktu
25 menit, maka kotak kiri diisi 0 sedangkan kanan diisi 25

Jumlah saudara kandung yang dimiliki peserta didik. Jumlah saudara kandung dihitung tanpa menyertakan peserta didik,
dengan rumus jumlah kakak ditambah jumlah adik. Isikan 0 apabila anak tunggal.
 Jenis 1) Sains Tingkat 1) Sekolah 2) Kecamatan
1 2) Seni 3) Kabupaten 4) Provinsi
2 3) Olahraga 5) Nasional
3 4) Lain-lain 6) Internasional

Nama Prestasi Tahun

Penyelenggara Peringkat

Jenis Prestasi : Jenis prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik
Tingkat Prestasi : Tingkat penyelenggaraan prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik
Nama Prestasi : Nama kegiatan/acara dari prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik. Contoh: Lomba Cerdas Cermat Bahasa Indonesia
Tingkat SMP. Sesuaikan menurut piagam yang diperoleh.
Tahun Prestasi : Tahun prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik
Penyelenggara : Nama penyelenggara/panitia kegiatan dari prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik. Contoh: Panitia O2SN dan FL2SN
Kab. Bengkayang. Sesuaikan menurut piagam yang diperoleh.
Peringkat : Diisi angka peringkat prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik

BEASISWA

Jenis Keterangan Tahun Mulai Tahun Selesa

Jenis beasiswa : 01) Anak berprestasi 02) Anak Miskin 03) Pendidikan 04) Unggulan 99) Lain-lain

Jenis Beasiswa : Jenis beasiswa yang pernah diterima oleh peserta didik

Keterangan : Keterangan terkait beasiswa yang pernah diterima oleh peserta didik. Misalnya dapat diisi dengan nama beasiswa,
seperti Beasiswa Murid Berprestasi Tahun 2017, atau keterangan lain yang relevan
Tahun Mulai : Tahun mulai diterimanya beasiswa oleh peserta didik
Tahun Selesai : Tahun selesai diterimanya beasiswa oleh peserta didik. Apabila beasiswa tersebut hanya diterima sekali dalam tahun yang sama,
maka diisi sama seperti Tahun Mulai

REGISTRASI PESERTA DIDIK

1 Kompetensi Keahlian :
kompentensi keahlian yang dipilih oleh peserta didik saat diterima di sekolah ini (khusus SMK).
2 Jenis Pendaftaran : 01) Siswa Baru 02) Pindahan 03) Kembali Bersekolah
Status peserta didik saat pertama kali diterima di sekolah ini.
3 NIS :
Nomor induk peserta didik sesuai yang tercantum pada buku induk
4 Tanggal Masuk Sekolah : / /
Tanggal pertama kali peserta didik diterima di sekolah ini. Jika siswa baru, maka isikan tanggal awal tahun pelajaran
saat peserta didik masuk. Jika siswa mutasi/pindahan, maka isikan tanggal sesuai tanggal diterimanya peserta didik di sekolah ini atau
tanggal yang tercantum pada lembar mutasi masuk yang umumnya terdapat di bagian akhir buku rapor

5 Asal Sekolah :
Nama sekolah peserta didik sebelumnya. Untuk peserta didik baru, isikan nama sekolah pada jenjang
sebelumnya. Sedangkan bagi peserta didik mutasi/pindahan, diisi dengan nama sekolah sebelum pindah ke sekolah
saat ini.
6 Nomor Peserta Ujian :
* Nomor peserta Ujian adalah 20 Digit yang tertera dalam SKHU (Format Baku 2-12-02-01-001-002-7),
diisi bagi peserta didik jenjang SMP
Nomor peserta ujian saat peserta didik masih di jenjang sebelumnya. Formatnya adalah x-xx-xx-xx-xxx-xxx-x (20
digit). Untuk Peserta Didik WNA, diisi dengan Luar Negeri.

7 No. Seri Ijazah :

Diisi 16 Digit yang tertra di Ijazah SD - diisi Bagi PD Jenjang SMP & SMA/SMK
8 No. Seri SKHUS :
Diisi 16 Digit yang tertra di SKHU SD - diisi Bagi PD Jenjang SMP & SMA/SMK

PENDAFTARAN KELUAR (Diisi jika peserta didik sudah keluar)

1 Keluar Karena : *pilihan referensi terlampir

Alasan utama peserta didik keluar dari sekolah. Pilih Lulus apabila peserta didik telah lulus dari seklolah, pilih Mengundurkan diri
apabila peserta didik keluar sekolah karena mengundurkan diri dengan catatan (dibuktikan adanya surat pengunduran diri), pilih Putus
sekolah apabila peserta didik meninggalkan sekolah tanpa keterangan yang jelas

2 Tanggal Keluar : / /
Tanggal saat peserta didik diketahui/tercatat keluar dari sekolah
3 Alasan :

Alasan khusus yang melatarbelakangi peserta didik keluar dari sekolah.

……..…...…...….., ... - ............................ - 2018 ............................., ....... - ......................... - 2018

…....
Wali Kelas Orang Tua / Wali Siswa
 Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali dan Wali kelas
bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. ..............................................................
LAMPIRAN
DATA PRIBADI

(8) Agama & Kepercayaan

Kode Nama
01 Islam
02 Kristen/Protestan
03 Katholik
04 Hindu
05 Budha
06 Kong hu chu
07 Kepercayaan Kepada Tuhan Y

(10, 41 & 48) Berkebutuhan Khusus

Kode Nama
01 Tidak
02 Netra (A)
03 Rungu (B)
04 Grahita Ringan ©
05 Grahita Sedang (C1)
06 Daksa Ringan (D)
07 Daksa Sedang (D1)
08 Laras ( E)
09 Wicara (F)
10 Tuna Ganda (G)
11 Hiperaktif (G)
12 Hiperaktif (H)
13 Cerdas Istimewa (i)
14 Bakat Istimewa (J)
15 Kesulitan Belajar (K)
16 Indigo (O)
17 Down Sindrome (P)
18 Autis (Q)

(20) Tempat Tinggal

Kode Nama
01 Bersama Orang tua
02 Wali Bersama Orang tua Kos
03 Kos Wali Asrama
04 Asrama
05 Panti Asuhan
99 Lainnya

(21) Moda Transpormasi

Kode Nama
01 Jalan Kaki Jemputan Sekolah
02 Kendaraan Pribadi Kereta Api
03 Kendaraan Ojek
04 Umum/Angkot/Pete-pete
05
06
07 Andong/Bendi/Sado/Dokar/Delman/Beca
08 Perahu Penyebrangan/Rakit/Getek
99 Lainnya

(29) Alayan layak PIP

Kode Nama
01 Daerah Konflik
02 Dampak Bencana Alam
03 Kelainan Fisik
04 Pernah Drop Out
05 Keluarga Pidana/Berada di LAPAS
06 Pemegang PKH/PKS/KKS
07 Siswa Miskin/Rentan Miskin
08 Yatim Piatu/Panti Asuhan/Panti Sosial

(38, 45 & 52) Pendidikan Ayah/Ibu/Wali

Kode Nama
01 Tidak Sekolah
02 Putus SD
03 SD sederajat
Panti
Asuhan
Lainnya
 04 SMP Sederajat D1 D3
05 SMA Sederajat D2 D4/S1
06
07
08
09
10
11

(39, 46 & 53) Pekerjaan Ayah/Ibu/Wali

Kode Nama
01 Tidak bekerja Peternak Wiraswasta Sudah
02 Nelayan PNS/TNI/Polri Wirausaha Meninggal
03 Petani Karyawan Buruh
04 Swasta
05
06
07 Pedagang Kecil
08 Pedagang Besar
09 Wiraswasta
10 Wirausaha
11 Buruh
12 Pensiunan
13 Tenaga Kerja Indonesia
14 Tidak dapat diterapkan
15 Sudah Meninggal
99 Lainnya

(40, 47 & 54) Penghasilan

Kode Nama
01 Kurang dari Rp 1.000.000
02 Rp 1.000.000 - Rp 2.000.000
03 Lebih dari Rp 2.000.000
04 Kurang dari Rp. 500,000
05 Rp. 500,000 - Rp. 999,999
06 Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999
07 Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999
08 Rp. 5,000,000 - Rp. 20,000,000
09 Lebih dari Rp. 20,000,000
10 Tidak Berpenghasilan
99 Lainnya

REGISTRASI PESERTA DIDIK

(1) Keluar Karena

Kode Nama
01 Lulus
02 Mutasi
03 Dikeluarkan
04 Mengundurkan Diri
05 Putus Sekolah
06 Wafat
07 Hilang
08 Lainnya
S2
S3
22 Nomor KKS :
(Kartu Keluarga Sejahtera) Nomor Kartu Keluarga Sejahtera (jika memiliki). Nomor yang dimaksud adalah 6 digit kode yang tertera pada sisi belakang kiri atas kartu (di bawah lambang G

23 Anak ke-berapa :
(berdasarkn KK) Cukup Jelas
24 Penerima KPS/PKH : Ya
Status peserta didik sebagai penerima manfaat KPS (Kartu Perlindungan Sosial)/PKH (Program Keluarga Harapan). Peserta didik dinyat
maka peserta didik yang bersangkutan dinyatakan penerima KPS/PKH.

25 No. KPS/PKH
(apabila menerima)
Nomor KPS atau PKH yang masih berlaku jika sebelumnya dipilih sebagai penerima KPS/PKH
 pada sisi belakang kiri atas kartu (di bawah lambang Garuda Pancasila).

Tidak
ogram Keluarga Harapan). Peserta didik dinyatakan sebagai penerima KPS/PKH apabila tercantum di dalam kartu keluarga dengan kepala keluarga pemegang KPS/PKH. Sebagai contoh, peserta didik tercantum pa

*) Apabila Menerima
KH. Sebagai contoh, peserta didik tercantum pada KK dengan kepala keluarganya adalah kakek. Apabila kakek peserta didik tersebut pemegang KPS/PKH,