No. Permohonan : ……….…………….

Bayaran Permohonan RM 2.00

Dibayar melalui resit
No :……….…...… bth :……...….…….
SCHEDULE Jenis Permohonan :SEMASA HAYAT /
(Regulation 3 and 4) MELALUI PROBET
FORM 1
AKTA SENJATA 1960 – Seksyen 4 (1)
ARMS ACT 1960 – Section 4 (1)
*PERMINTAAN MEMBELI / MENUKAR NAMA / MEMBAWA MASUK / MEMBAWA
KELUAR / MENGGUNAKAN SENJATA DAN PELURU
* APPLICATION TO PURCHASE / TRANSFER / EXPORT / CARRY AND USE ARMS AND
AMMUNITION

BAHAGIAN A (KETERANGAN DIRI)

PART A (PERSONAL PARTICULARS)

1. Nama Penuh : ………………………………………………………………………………………..

Full Name
2. Umur :……………………………………………………………… 3. Jantina : Lelaki / Perempuan
Age Sex
4. No. K/P : …………………………………….……. 5. Warna Kad Pengenalan : ………………......
No. I/C Colour of I/C
6. Pekerjaan : ……………………………………...……………………………………………………
Occupation
7. Alamat : ……………………………………………………………………………………………...
Address
8. Adakah tuan mahir menggunakan jenis senjata yang di minta itu ? ………………………………
What experience have you handling arms of the type applied for?

BAHAGIAN B (KETERANGAN SENJATA-SENJATA)

PART B (PARTICULARS OF ARM)

1. Jenis : ………………………….. 2. Bangsa dan panjang laras : ………………...………………….

Type Calibre and length of barrel
3. Nama pembuat dan nombor senjata : ………………………………………………………………..
Maker’s name and No.
4. Tujuan :
Purpose :
(A) Untuk pertanian (untuk mencegah musuh tanam-tanaman)
Agriculture (Pest Control)
Nombor Geran : ……………………………….……. Luas tanah : ………...……………..
Title No
Acreage
Jenis tanaman : ……………………………………………………………………………..
Type of cultivation
(B) Untuk sukan
Sporting
Jenis sukan (misalnya berlatih sasaran dan lain-lain)
What type of sport (e.g. target practice, etc.)
Adakah tuan ahli kelab menembak ? (Keterangannya) : …………………………………
Are you a member of any gun club ? (give details)
(C) Untuk memburu
Hunting
Jenis misalnya binatang buas dan / atau rusa atau burung-burung : ……………………….
What type e.g big games and/ or dear or birds
Sebutkan keterangan lesen memburu jika ada :…………..………………………………..
Quote details of game licence, if any

* potong mana yang tidak berkaitan

 (D) Untuk menjaga diri/harta. Beri sebab-sebab mengapa mustahaknya memiliki senapang :
………………………………………………………………………………………………
Self/property protection. Give reasons for the necessity for possession of arm
(E) Lain-lain sebab : ……………………………………………………………………………
Any other reasons
5. Dari siapa hendak dibeli / diperolehi : ………………………………………………………………
From whom to be purchased / acquired
6. Berkenaan dengan lessen membawa keluar / membawa masuk : …………………………………...
Details relating to export / import licence
3. Ke negeri mana senapang / peluru hendak dibawa keluar :
………………………………..
Country to which arm / ammunition is to be exported
4. Dari negeri mana senapang / peluru hendak dibawa masuk :
……………………………...
Country to which arm / ammunition is to be imported
5. Di pelabuhan / perhentian kapal terbang / di sempadan mana senjata / peluru hendak
dibawa masuk / dibawa keluar : ……………………………………………………………
Port / airport / frontier where arm / ammunition will be exported / imported
7. Lain-lain senjata yang kamu miliki. Beri keterangan, isalnya jenis dan sebagainya dan butir-butir
lesen : ………………………………………………………………………………………...………
What other arm do you posses. Give details e.g type etc. and licence details

BAHAGIAN C (KETERANGAN PELURU)

PART C (PARTICULARS OF AMMUNITION)

1. Jenis peluru yang dikehendaki : ……………………………………………………………………..

Type of ammunition required
2. Bangsa peluru yang dikehendaki : ………………………………………………………………….
Calibre of ammunition required
3. Banyaknya : ………………………………………………………………………………………….
Quantity
4. Tarikh yang akhir sekali tuan membeli dan berapa banyaknya dibeli, jika ada ……………………..
Date and amount of last purchase if any, by you

BAHAGIAN D (PENGAKUAN)
PART D (DECLARATION)

Bahawa sesungguhnya saya mengaku sepanjang pengetahuan dan pendapat saya keterangan-
keterangan yang diberi di atass ini adalah benar.
I declare to the best of my knowledge and belief the details given above are true.

Tarikh : ……………………. ………………………...

Date Tandatangan Pemohon
Signature of applicant
 Lampiran 1

SURAT AKUAN
(Untuk kegunaan permohon yang tiada sijil lahir)

Saya ……………………………………….…. No. Kad Pengenalan ………..……………

Beralamat …………………………………………………………………………………..
Dengan ini sesunguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa :

1. Saya adalah warganegara Malaysia yang sah dan berketurunan …………………..

2. Saya tidak pernah memohon untuk mendapatkan sijil lahir saya kerana tidak
faham akan kegunaannya.

3. Tujuan saya membuat akuan ini adalah untuk memohon pertukaran senapang
patah melalui probet / semasa hayat.

Saya membuat Surat Akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa tersebut di
dalamnya adalah benar, serta menurut AKTA AKUAN BERKANUN 1960.

Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya diakui oleh

yang tersebut namanya di atas iaitu :

Nama : …………………………………….. Tandatangan : ………………………

DI PEJABAT DAERAH …………………..

DI DALAM NEGERI SARAWAK DIHADAPAN SAYA

Tarikh : ……………………. ……………………………..………

(Tandatangan Yang Dipertua
Mahkamah Tengah, Pengadil
atau Pesuruhjaya Sumpah)
 Lampiran 2

SURAT AKUAN
(Untuk persetujuan antara pemilik asal dengan pemohon)

Saya ……………………………………….….…. No. Kad Pengenalan ………..…………………

Beralamat ……………………………………………………………….…………………………..
Dengan ini sesunguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa :

1. Saya adalah warganegara MALAYSIA yang sah dan berketurunan …………………...…

dan berumur …………. TAHUN berasal dari…………………….……………………….
………………………………………………………………………………………………

2. Saya turut mengesahkan bahawa saya adalah pemilik asal senapang patah :

Jenis : …………………………………………
No. Siri : …………………………………………………..
No. Lesen : ………………………………………….
dan dengan ini memberi persetujuan dan kebenaran kepada anak saya iaitu ……………...
………………………………………….... No. Kad Pengenalan …………...……..………
untuk membuat permohonan PINDAHMILIK SENAPANG PATAH SEMASA
HAYAT daripada saya seperti yang dibenarkan di dalam SURAT PEKELILING NO.
49/2006 daripada Setiausaha Kerajaan Sarawak bertarikh 11hb Disember, 2006
menerangkan maksudnya sendiri.

3. Dengan ini saya menjelaskan bahawa segala maklumat dan persetujuan yang saya
berikan adalah betul dan tepat serta tanpa pengaruh daripada orang lain.

Bahawasanya saya membuat Surat Akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa tersebut di
dalamnya adalah benar serta menurut AKTA AKUAN BERKANUN 1960.

Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya diakui oleh

yang tersebut namanya di atas iaitu :

Nama : …………………………………….. Tandatangan : …………….……………

Kad Pengenalan : …………………………..

DI PEJABAT DAERAH …………………..

DI DALAM NEGERI SARAWAK DIHADAPAN SAYA

Tarikh : ……………………. …………………………………..…………..………

(Tandatangan Yang Dipertua Mahkamah Tengah,
Pengadil atau Pesuruhjaya Sumpah)
 Lampiran 3

SURAT PERJANJIAN PERSETUJUAN

(Untuk diisi oleh pemohon sekiranya mempunyai abang/kakak/adik lelaki/perempuan lain)

Adalah kami / saya bertandatangan di bawah dengan ini memberikan persetujuan kepada
bapa / emak untuk menyerahkan hak milik senapang patah jenis senapang patah ...............
........................................................................... no. lesen ....................................................
kepada ......................................................... No. Kad Pengenalan........................................

Bil Nama Hubungan dengan Tandatangan /

Pemohon cap jari kiri

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10
.

Disahkan / Disaksikan oleh :

........................................................ Chop Rasmi

Nama : ...........................................
(Pegawai Daerah / Pegawai Tadbir / Ketua Kaum)

Tarikh : .........................................
 Lampiran 4
GAMBARAJAH / CARTA SALASIAH KELUARGA

Disahkan bahawa maklumat yang dibekalkan di atas adalah benar selepas siasatan dan
temubual dibuat dengan pemohon.

........................................................ Chop Rasmi

Nama : ...........................................
(Pegawai Daerah / Pegawai Tadbir / Ketua Kaum)

Tarikh : .........................................
 Lampiran 5

LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN FIZIKAL DAN MATA PEMOHON

(Untuk kegunaan Pihak Hospital)

Encik / Cik / Puan .................................................................................................................

No. Kad Pengenalan ............................................................... telah menjalani pemeriksaan
kesihatan seperti berikut :

(a) Keadaan Fizikal : * SIHAT /KURANG SIHAT / TIDAK SIHAT

Komen (Jika Ada) : .................................................................................
..................................................................................

(b) Keadaan Penglihatan : Mata Kiri : ..............................

Mata Kanan : ..............................
Komen (Jika Ada) : .................................................................................
..................................................................................

Oleh yang demikian, berdasarkan pemeriksaan-pemeriksaan tersebut adalah didapati

bahawa beliau ** LAYAK / TIDAK LAYAK untuk menggunakan senapang patah
tersebut.

........................................................
(Tandatangan & Cop Jawatan)
(Pengarah Hospital / Pegawai Perubatan Kerajaan)

Tarikh :...............................................

** Potong yang mana tidak berkenaan

 Lampiran 6

LAPORAN PEMERIKSAAN SENAPANG PATAH DAN PEMERIKSAAN CAP

JARI PEMOHON
(Untuk kegunaan Pihak Polis)

Encik / Cik / Puan (Pemohon) ..............................................................................................

No. Kad Pengenalan ............................................................. telah menjalani pemeriksaan-
pemeriksaan seperti berikut :

(a) Pemeriksaan Senjata Api

Pemilik Asal : ......................................................................................

No. Kad Pengenalan : ......................................................................................
Jenis Senapang Patah : ......................................................................................
No. Siri Senapang : ......................................................................................
No Lesen : ......................................................................................
Adalah didapati bahawa senapang seperti di atas adalah ** MASIH BERADA DALAM
KEADAAN BAIK DAN SELAMAT UNTUK DIGUNAKAN / SUDAH ROSAK DAN
TIDAK BOLEH DIGUNAKAN LAGI

(b) Pemeriksaan Cap Jari (Pemohon)

Adalah didapati bahawa Encik / Cik ? Puan seperti bernama diatas ** BERSIH
DARIPADA SEBARANG REKOD JENAYAH / MEMPUNYAI REKOD JENAYAH

* Kepilkan bersama Borang Polis R.J.2A 9Pin. 3/86) dan (PR)61/6/13

Dan dengan itu permohonan ini : ** DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN

................................. Chop Rasmi

(Tandatangan)
(Ketua Polis Bahagian / Daerah / Daerah Kecil

Tarikh : ................................................

** Potong yang mana tidak berkenaan

 Lampiran 7

LAPORAN PEMERIKSAAN SENAPANG PATAH DAN PEMERIKSAAN CAP

JARI PEMOHON
(Untuk kegunaan Pejabat Daerah sahaja)

Encik / Cik / Puan ........................................................ No. Kad Pengenalan ...................................

telah menjalani pemeriksaan-pemeriksaan berikut :

(a) Keadaan Senapang Baik dan selamat digunakan

Rosak dan tidak selamat digunakan

(b) Komen Polis Diluluskan

Tidak Diluluskan

(c) Kesihatan Pemohon ` Sihat

Kurang Sihat
Tidak Sihat

(d) Komen Pegawai Kesihatan Layak

Tidak Layak

Dan lain-lain perkara seperti yang dilampirkan oleh pemohon dengan ini permohonan beliau
adalah DISOKONG TIDAK DISOKONG

Catatan (Jika Ada) : ................................................................................................

.................................................................................................
.................................................................................................

........................................ Chop Rasmi

(Pegawai Daerah)

Tarikh : .............................................

* Sila  dalam kotak yang disediakan.

 Senarai Semak Permohonan Pindahmilik Senapang Patah Semasa Hayat (Akta
Senjata 1960 – Seksyen 4 (1))

Berikut adalah senarai semak yang perlu dipatuhi dan disediakan oleh pemohon semasa
mengemukakan permohonan Pindahmilik Senapang Patah Semasa Hayat :

1. Membuat pembayaran pemprosessan sebanyak RM2.00 sahaja di Pejabat Daerah.

2. Borang permohonan (2salinan) haruslah diisi dengan lengkap.
3. Dua (2) keping gambar berukuran pasport
4. Sesalinan Kad Pengenalan Pemohon yang telah disahkan.
5. Sesalinan Sijil Lahir pemohon yang telah disahkan atau sekiranya tidak memiliki
Sijil Lahir gunakan lampiran 1.
6. Sesalinan Kad Pengenalan pemilik asal senapang patah yang telah disahkan.
7. Sesalinan Lesen Pendaftaran senapang patah yang telah disahkan.
8. Sesalinan borang pemeriksaan Cap Jari pemohon yang dibuat dibalai polis di
Daerah masing-masing.
9. Sesalinan borang pemeriksaan senjata api (senapang patah) yang dibuat di balai
polis di Daerah masing-masing.
10. Sesalinan laporan pemeriksaan kesihatan di pusat kesihatan yang berdarftar.
11. Sesalinan resit penyimpanan senapang dibalai yang telah disahkan sekiranya
pemilik asal telah uzur dan tiada keupayaan untuk menggunakan senapang.
12. Lampiran 2 hingga lampiran 6 haruslah lengkap:
Lampiran 2 : Surat Akuan untuk Persetujuan Antara Pemilik Asal d
dengan Pemohon.
Lampiran 3 : Surat Perjanjian Persetujuan
(Sekiranya Anak Tunggal Tidak Perlu)
Lampiran 4: Gambarajah / Carta Salasiah Keluarga
Lampiran 5: Laporan Pemeriksaaan Fizikal dan Mata
Lampiran 6: Laporan Pemeriksaaan senapang dan Cap Jari.

13. Salinan Kad Pengenalan, Sijil Lahir, dan Lesen Pendaftaran haruslah di Copkan
dengan Cop “UNTUK KEGUNAAN PEJABAT DAERAH” dan dilampirkan
selepas lampiran 7.
14. Semua Permohonan haruslah mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan
dinyatakan dalam Akta Senjata 1960 dan semua pekeliling yang berkaitan.

Terima Kasih Atas Kerjasama Anda!

* Disediakan Untuk Rujukan Para Pemohon