Nothing Special   »   [go: up one dir, main page]

Form Surat Pernyataan Menjadi Peserta

Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN MENJADI PESERTA

PAGUYUBAN SETIA KAWAN PENGELOLA DANA SOSIAL


JAJARAN PENDIDIKAN JAWA TENGAH

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

1. Nama : MEGA Sylviana, S.Pd. Guru/Non Guru(coret salah satu)


2. NIP : 199501062020122022
3. Tempat, tanggal lahir : Pati, 06 Januari1995
4. Jabatan/Unsur : TK/SD/SMP/SMA/SMK/DINAS/Lain-lain (coret yang tidak perlu)
5. Unit kerja, alamat kerja : SDN GESENGAN 02, DESA GESENGAN KEC. CLUWAK, KAB. PATI
6. Telp/HP : 0895600398099
7. Alamat rumah : Jalan Ki Hajar Dewantara Rt 5 Rw 4 Desa Growong Kidul
Kec. Juwana Kab/Kota. Pati
Didorong rasa kemanusiaan dan solidaritas Korps, dengan ini menyatakan tulus ikhlas menjadi
Peserta Paguyuban Setia Kawan Pengelola Dana Sosial dan bersedia menyumbang serta mematuhi
peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan/tekanan dari
siapapun.
Cluwak, 3 Mei 2021
Mengetahui Yang menyatakan
Pimpinan

Winarno, S.Pd Mega Sylviana, S.Pd.


NIP. 196506111992011001 NIP. 199501062020122022

Keterangan : Dibuat rangkap 4 (empat) untuk:


1. Yang bersangkutan 3. Dinas Pendidikan Prov/Kab/Kota
2. Sekolah/UPTD Pendidikan Kec. 4. Pengurus Paguyuban Setia Kawan Prov.

SURAT PERNYATAAN MENJADI PESERTA


PAGUYUBAN SETIA KAWAN PENGELOLA DANA SOSIAL
JAJARAN PENDIDIKAN JAWA TENGAH

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

8. Nama : MEGA Sylviana, S.Pd. Guru/Non Guru(coret salah satu)


9. NIP : 199501062020122022
10. Tempat, tanggal lahir : Pati, 06 Januari1995
11. Jabatan/Unsur : TK/SD/SMP/SMA/SMK/DINAS/Lain-lain (coret yang tidak perlu)
12. Unit kerja, alamat kerja : SDN GESENGAN 02, DESA GESENGAN KEC. CLUWAK, KAB. PATI
13. Telp/HP : 0895600398099
14. Alamat rumah : Jalan Ki Hajar Dewantara Rt 5 Rw 4 Desa Growong Kidul
Kec. Juwana Kab/Kota. Pati

Didorong rasa kemanusiaan dan solidaritas Korps, dengan ini menyatakan tulus ikhlas menjadi
Peserta Paguyuban Setia Kawan Pengelola Dana Sosial dan bersedia menyumbang serta mematuhi
peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan/tekanan dari
siapapun.
Cluwak, 3 Mei 2021
Mengetahui Yang menyatakan
Pimpinan

Winarno, S.Pd Mega Sylviana, S.Pd.


NIP. 196506111992011001 NIP. 199501062020122022
Keterangan : Dibuat rangkap 4 (empat) untuk:
1. Yang bersangkutan 3. Dinas Pendidikan Prov/Kab/Kota
2. Sekolah/UPTD Pendidikan Kec. 4. Pengurus Paguyuban Setia Kawan Prov.
SYARAT UNTUK USUL KARTU PESERTA DANSOS
1. Mengisi blangko pernyataan menjadi peserta.
2. Foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar.
3. Foto copy SK Terakhir.

Anda mungkin juga menyukai