Do - Target - 051218

Lampiran 2
Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan Tidak ada Ada, tidak Ada, sesuai Ada, sesuai .....
tahunan sesuai visi, misi, tugas rencana 5 sesuai visi, visi, misi, tugas visi, misi, tugas
pokok dan fungsi (lima) misi, tugas pokok dan pokok dan
Puskesmas bedasarkan pada tahunan pokok dan fungsi fungsi
analisis kebutuhan fungsi Puskesmas, Puskesmas
masyarakat akan pelayanan Puskesmas, tidak bedasarkan
kesehatan sebagai upaya tidak berdasarkan pada analisis
untuk meningkatkan derajat berdasarkan pada analisis kebutuhan
kesehatan masyarakat secara pada analisis kebutuhan masyarakat
optimal kebutuhan masyarakat
masyarakat
2. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Tidak ada Ada , tidak Ada, sesuai Ada , sesuai .....
(N+1) Kegiatan) Puskesmas untuk sesuai visi, visi, misi, tugas visi, misi, tugas
tahun yad ( N+1) dibuat misi, tugas pokok dan pokok dan
berdasarkan analisa situasi, pokok dan fungsi fungsi
kebutuhan dan harapan fungsi Puskesmas, Puskesmas,
masyarakat dan hasil Puskesmas,tida tidak bedasarkan
capaian kinerja, prioritas k berdasarkan berdasarkan pada analisis
serta data 2 ( dua) tahun pada analisis pada analisis kebutuhan
yang lalu dan data survei, kebutuhan kebutuhan masyarakat dan
disahkan oleh Kepala masyarakat masyarakat dan kinerja , ada
Puskesmas dan kinerja kinerja pengesahan
kepala
Puskesmas
3.RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada dokumen RPK dokumen RPK dokumen RPK .....
bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan Ada dokumen tidak sesuai sesuai RUK, sesuai RUK,
(RPK), sebagai acuan RPK RUK, Tidak tidak ada ada
pelaksanaan kegiatan yang ada pembahasan pembahasan
akan dijadwalkan selama 1 pembahasan dengan LP dengan LP
(satu) tahun dengan dengan LP maupun LS maupun LS
memperhatikan visi misi maupun LS, dalam dalam
dan tata nilai Puskesmas dalam penentuan penentuan
penentuan jadwal jadwal
jadwal
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

4.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen .....
bulanan (lokmin membahas review kegiatan, dokumen tidak memuat corrective yang
bulanan) permasalahan LP,rencana evaluasi action,dafar menindaklanjut
tindak lanjut (corrective bulanan hadir, notulen i hasil lokmin
action) , beserta tindak pelaksanaan hasil bulan
lanjutnyasecara lengkap. kegiatan dan lokmin,undang sebelumnya
Dokumen lokmin awal langkah an rapat lokmin
tahun memuat penyusunan koreksi tiap bulan
POA, briefing penjelasan lengkap
program dari Kapus dan
detail pelaksanaan program
(target, strategi pelaksana)
dan kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
5.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen .....
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) dokumen tidak memuat corrective yang
tribulanan) membahas review kegiatan, evaluasi action,dafar menindaklanjut
permasalahan LP, corrective bulanan hadir, notulen i hasil lokmin
action, beserta tindak pelaksanaan hasil yang
lanjutnya secara lengkap kegiatan dan lokmin,undang melibatkan
tindak lanjutnya. Dokumen langkah an rapat lokmin peran serta LS
memuat evaluasi kegiatan koreksi lengkap
yang memerlukan peran LS
6. Survei Keluarga Survei meliputi: 1. KB survei kurang Dilakukan Dilakukan Dilakukan .....
Sehat (12 Indikator 2. Persalinan di faskes dari 30% survei >30%, survei survei minimal
Keluarga Sehat) 3. Bayi dengan imunisasi dilakukan >30%,dilakuka lebih dari 30%,
dasar lengkap, bayi dengan intervensi awal n intervensi telah dilakukan
ASI eksklusif 4. dan dilakukan awal, intervensi awal,
Balita ditimbang entri data dilakukakan dilakukan entri
5. Penderita TB, hipertensi aplikasi entri data data aplikasi,
dan gangguan jiwa apalikasi dan dilakukan
mendapat pengobatan, tidak dilakukan analisis data
merokok, JKN, air bersih analisis hasil dan dilakukan
dan jamban sehat yang survei intervensi
dilakukan oleh Puskesmas lanjut`
dan jaringannya
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

7.Survei Mawas Diri Kegiatan mengenali Tidak Ada dokumen Ada dokumen Ada SOP .....
(SMD) keadaan dan masalah yang dilakukan KA dan SOP KA dan SOP SMD, kerangka
dihadapi masyarakat serta SMD tapi SMD, acuan,
potensi yang dimiliki belum dilaksanakan pelaksanaan,
masyarakat untuk mengatasi dilaksanakan SMD, ada rekapan,
masalah tersebut.Hasil rekapan hasil analisis dan
identifikasi dianalisis untuk SMD, tidak ada jenis kegiatan
menyusun upaya, analisis dan yang
selanjutnya masyarakat jenis kegiatan dibutuhkan
dapat digerakkan untuk yang masyarakat dari
berperan serta aktif untuk dibutuhkan hasil SMD.
memperkuat upaya masyarakat
perbaikannya sesuai batas
kewenangannya..
8. Pertemuan dengan Pertemuan dengan Tidak ada Ada pertemuan ada pertemuan ada pertemuan .....
masyarakat dalam masyarakat dalam rangka pertemuan minimal 2 kali minimal 2 kali minimal 2 kali
rangka pemberdayaan (meliputi setahun setahun, ada setahun, ada
pemberdayaan keterlibatan dalam hasil hasil
Individu, Keluarga perencanaan, pelaksanaan pembahasan pembahasan
dan Kelompok dan evaluasi kegiatan) untuk pemberdayaan
Individu, Keluarga dan pemberdayaan masyarakat,
Kelompok. masyarakat ada
tindaklanjut
pemberdayaan
9.SK Tim mutu dan Surat Keputusan Kepala Tidak ada SK Ada SK Tim Ada SK Tim Ada SK Tim .....
uraian tugas Puskesmas dan uraian tugas Tim, uraian Mutu, tidak Mutu dan Mutu dan
Tim Mutu (UKM Essensial, tugas serta ada uraian uraian tugas, uraian tugas
UKM pengembangan , evaluasi tugas dan tidak ada serta evaluasi
UKP, Administrasi pelaksanaan evaluasi evaluasi pelaksanaan
Manajemen, Mutu, PPI, uraian tugas pelaksanaan pelaksanaan uraian tugas
Keselamatan Pasien serta uraian tugas uraian tugas
Audit Internal), serta
dilaksanakan evaluasi
terhadap pelaksanaan uraian
tugas minimal sekali
setahun
10.Rencana program Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen .....
mutu dan perbaikan/peningkatan mutu dokumen pelaksanaan dokumen rencana
keselamatan pasien dan keselamatan pasien rencana kegiatan rencana program mutu
lengkap dengan sumber program perbaikan dan pelaksanaan dan
dana dan sumber daya, mutu dan peningkatan kegiatan keselamatan
jadwal audit keselamatan mutu, tidak perbaikan dan pasien lengkap
internal,kerangka acuan pasien ada bukti peningkatan dengan sumber
kegiatan dan notulen serta pelaksanaan mutu dan bukti dana, sumber
bukti pelaksanaan serta dan pelaksanaan daya serta bukti
evaluasinya evaluasinya dan evaluasi pelaksanaan
belum dan
dilakukan evaluasinya
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

11.Pengelolaan Melakukan identifikasi Tidak ada Ada Ada Ada .....
risiko di Puskesmas risiko dan membuat register dokumen identifikasi identifikasi identifikasi
risiko Admin, UKM dan identifikasi risiko, register risiko dan risiko dan
UKP, membuat laporan risiko, risiko Admin, membuat membuat
insiden KTD, KPC, register risiko UKM dan register risiko register risiko
KTC,KNC ,melakukan admin, UKM UKP, tidak admin, UKM admin, UKM
analisa, melakukan tindak dan UKP, ada laporan dan UKP, dan UKP,
lanjut dan evaluasi laporan insiden , laporan insiden laporan insiden
,membuat pelaporan ke insiden analisa, KTD, KPC, KTD, KPC,
Dinkes Kab/Kota KTD, KPC, rencana tindak KTC,KNC , KTC,KNC ,
KTC,KNC lanjut, tindak tidak ada analisa, rencana
,analisa, lanjut dan analisa, tindak lanjut,
rencana evaluasi serta rencana tindak tindak lanjut
tindak lanjut, pelaporan ke lanjut tindak dan evaluasi
tindak lanjut Dinkes lanjut , evaluasi serta pelaporan
dan evaluasi Kab/Kota dan pelaporan ke Dinkes
serta ke Dinkes Kab/Kota
pelaporan ke Kab/Kota
Dinkes
Kab/Kota
12.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan tidak ada Media dan data Media dan data Media dan data .....
Pengaduan meliputi menyediakan media tidak lengkap, ata ada, analisa
Pelanggan media pengaduan, mencatat pengaduan, ada analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
pengaduan (dari Kotak data ada, rencana tindak sebagian ada , rencana tindak
saran, sms, email, wa, telpon analisa lanjut , tindak rencana tindak lanjut, tindak
dll), melakukan analisa, lengkap lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan
membuat rencana tindak dengan evaluasi belum lanjut dan evaluasi
lanjut, tindak lanjut dan rencana ada evaluasi belum
evaluasi tindak lanjut, ada .
tindak lanjut
dan evaluasi
13.Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah Tidak ada Data tidak Data Data ada, .....
Masyarakat dan kegiatan yang dilakukan data lengkap,analisa lengkap,analisa analisa lengkap
Survei Kepuasan untuk mengetahui kepuasan , rencana sebagian ada , dengan rencana
Pasien masyarakat/pasien terhadap tindak lanjut , rencana tindak tindak lanjut,
kegiatan/pelayanan yang tindak lanjut lanjut, tindak tindak lanjut
telah dilakukan Puskesmas dan evaluasi lanjut dan dan evaluasi
serta publikasi evaluasi serta serta telah
belum ada publikasi dipublikasikan
belum ada
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

14.Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan, .....
sepanjang tahun, meliputi dilakukan dokumen dokumen dokumen
audit input, proses (PDCA) audit internal lengkap, tidak lengkap, ada lengkap, ada
dan output pelayanan, ada ada analisa, analisa, analisa, rencana
jadwal selama setahun, rencana tindak rencana tindak tindak lanjut,
instrumen, hasil dan lanjut, tindak lanjut, tidak tindak lanjut
laporan audit internal lanjut dan ada tindak dan evaluasi
evaluasi lanjut dan
evaluasi
15.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen Tidak ada Dilakukan 1 Dilakukan 2 Dilakukan > 2 .....
Manajemen (RTM) dilakukan minimal RTM, kali setahun, kali setahun, kali setahun,
2x/tahun untuk meninjau dokumen dan dokumen ada notulen, ada notulen,
kinerja sistem manajemen rencana notulen, daftar daftar hadir, daftar hadir,
mutu, dan kinerja pelaksanaan hadir lengkap, ada analisa, analisa, rencana
pelayanan/ upaya kegiatan ada analisa, rencana tindak tindak lanjut
Puskesmas untuk perbaikan dan rencana tindak lanjut (perbaikan/peni
memastikan kelanjutan, peningkatan lanjut (perbaikan/peni ngkatan mutu),
kesesuaian, kecukupan, dan mutu (perbaikan/pen ngkatan mutu), tindak lanjut
efektifitas sistem ingkatan tindak lanjut dan evaluasi
manajemen mutu dan sistem mutu),belum dan belum
pelayanan, menghasilkan ada tindak dilakukan
luaran rencana perbaikan lanjut dan evaluasi
serta peningkatan mutu evaluasi
16.Penyajian/updatin Penyajian/updating data dan Tidak ada Kelengkapan Kelengkapan Lengkap .....
g data dan informasi informasi tentang : capaian data dan data 50% data75% pencatatan dan
program (PKP), KS, hasil pelaporan pelaporan,
survei SMD, IKM,data benar
dasar, data kematian ibu dan
anak, status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) .....

.....
12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana .....
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1.Updating data Pembaharuan data ASPAK Belum pernah Data diupdate Data diupdate Data telah di .....
Aplikasi Sarana, yang dilakukan secara dilakukan 1 kali setahun, 1 kali setahun, update minimal
Prasarana dan Alat berkala paling sedikit 2 updating data isian data tidak Isian data 2 kali setahun.
Kesehatan (ASPAK) (dua) kali dalam setahun lengkap lengkap Isian data
setiap tanggal 30 Juni dan lengkap.
31 Desember di tahun
berjalan. Data ASPAK
sesuai dengan kondisi riil di
Puskesmas. Isian data
lengkap apabila rincian
keterangan data Sarana,
Prasarana, Alat Kesehatan
diisi lengkap, contoh :
nomer seri, merek, tipe
tahun pengadaan alkes dsb
diisi lengkap
2.Analisis data Analisis data ASPAK berisi Tidak ada Ada analisis Ada analisis Ada analisis .....
ASPAK dan rencana ketersediaan Sarana , analisis data data , rencana data SPA , data lengkap
tindak lanjut Prasarana dan alkes (SPA) tindak lanjut , rencana tindak dengan rencana
di masing-masing ruangan tindak lanjut lanjut, tidak tindak lanjut,
dan kebutuhan SPA yang dan evaluasi ada tindak tindak lanjut
belum terpenuhi.Tindak belum ada lanjut dan dan evaluasi
lanjut berisi upaya yang evaluasi
akan dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan SPA.
3.Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
prasarana Puskesmas terjadwal serta dilakukan, jadwal pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
dilengkapi dengan jadwal pemeliharaan dan tidak dan dilakukan dan dilakukan
dan bukti pelaksanaan prasarana dan dilakukan pemeliharaan. pemeliharaan.
tidak pemeliharaan Tidak ada bukti Ada bukti
dilakukan pelaksanaan. pelaksanaan.
pemeliharaan
4.Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
kesehatan sesuai dengan daftar jadwal kalibrasi dan kalibrasi dan kalibrasi dan
peralatan yang perlu kalibrasi dan tidak dilakukan dilakukan dilakukan
dikalibrasi, ada jadwal, dan tidak kalibrasi kalibrasiTidak kalibrasi Ada
bukti pelaksanaan kalibrasi. dilakukan ada bukti bukti
kalibrasi pelaksanaan. pelaksanaan.
5.Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
pemeliharaan peralatan medis dan non jadwal pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
peralatan medis dan medis terjadwal dan sudah pemeliharaan dan tidak dan dilakukan dan dilakukan
non medis dilakukan yang dibuktikan peralatan dan dilakukan pemeliharaan. pemeliharaan.
dengan adanya jadwal dan tidak pemeliharaan Tidak ada bukti Ada bukti
bukti pelaksanaan dilakukan pelaksanaan. pelaksanaan.
pemeliharaan
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan .....

Sarana Prasarana (II)
1.3. Manajemen Keuangan

Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1.Data realisasi Realisasi capaian keuangan Tidak ada Data/laporan Data/laporan Ada .....
keuangan yang disertai bukti data tidak lengkap, lengkap, ada data/laporan
belum di sebagian keuangan,
lakukan analisa, belum analisa lengkap
analisa, ada rencana dengan rencana
rencana tindak tindak lanjut, tindak lanjut,
lanjut, tindak tindak lanjut tindak lanjut
lanjut dan dan evaluasi dan evaluasi
evaluasi
2.Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan Tidak ada Data dan Data/laporan Data /laporan .....
laporan pertanggung pertanggung jawaban data laporan tidak lengkap,analisa ada, analisa
jawaban keuangan ke Dinkes lengkap, belum sebagian ada , lengkap dengan
Kab/Kota,penerimaan dan ada analisa, rencana tindak rencana tindak
pengeluaran , realisasi rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak
capaian keuangan yang lanjut, tindak lanjut dan lanjut dan
disertai bukti lanjut dan evaluasi belum evaluasi
evaluasi ada
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) .....
1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Metode Penghitungan Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen .....
Kebutuhan Tenaga Kebutuhan SDM Kesehatan dokumen renbut, dengan renbut, dengan renbut, dengan
(Renbut) secara riil sesuai hasil < 4 jenis hasil < 7 jenis hasil < 9 jenis
kompetensinya berdasarkan nakes dari 9 nakes nakes
beban kerja nakes sesuai (termasuk (termasuk
kebutuhan dokter, dokter dokter, dokter
gigi, bidan dan gigi, bidan dan
perawat) dari 9 perawat) sesuai
nakes sesuai kebutuhan
kebutuhan
2.SK, uraian tugas Surat Keputusan Tidak ada SK Ada SK Ada SK Ada SK .....
pokok (tanggung Penanggung Jawab dengan tentang SO Penanggung Penanggung Penanggung
jawab dan uraian tugas pokok dan dan uraian Jawab dan Jawab dan Jawab dan
wewenang ) serta tugas integrasi jabatan tugas uraian tugas uraian tugas uraian tugas
uraian tugas integrasi karyawan 50% karyawan 75% karyawan seluruh
karyawan
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi Tidak ada Data tidak Data Data lengkap, .....
dokumentasi data lengkap, tidak lengkap,analisa analisa lengkap
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIP ada analisa , sebagian ada , dengan rencana
A dan hasil pengembangan rencana tindak rencana tindak tindak lanjut,
SDM ( sertifikat,Pelatihan, lanjut, tindak lanjut, tindak tindak lanjut
seminar, workshop, dll),a lanjut dan lanjut dan dan evaluasi
nalisa pemenuhan standar evaluasi evaluasi belum
jumlah dan kompetensi ada
SDM di Puskesmas, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV) .....
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian

(Pengelolaan obat, vaksin,SOP
1. SOP Pelayanan reagen dan bahan
pengelolaan habis Tidak ada
sediaan Ada SOP, Ada SOP, Ada SOP, .....
pakai)
Kefarmasian farmasi (perencanaan, SOP tidak lengkap lengkap lengkap, ada
permintaan/pengadaan, dokumentasi
penerimaan, penyimpanan, pelaksanaan
distribusi, pencatatan dan SOP
pelaporan, dll) dan
pelayanan farmasi klinik
(penyiapan obat, penyerahan
obat, pemberian informasi
obat, konseling, evaluasi
penggunaan obat,
pemantauan terapi obat, dll)
2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang Tidak ada Ada sarana Ada sarana Ada sarana .....
Pelayanan terstandar dalam sarana prasarana, prasarana, prasarana,
Kefarmasian pengelolaan sediaan farmasi prasarana tidak lengkap lengkap sesuai lengkap sesuai
(adanya pallet, rak obat, sesuai kebutuhan kebutuhan,
lemari obat, lemari kebutuhan penggunaan
narkotika psikotropika, sesuai SOP
lemari es untuk menyimpan (kondisi
obat, APAR, pengatur suhu, terawat, bersih)
thermohigrometer, kartu
stok, dll) dan sarana
pendukung farmasi klinik (
alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

3. Data dan Data dan informasi terkait Tidak ada Data tidak Data lengkap, Data ada, .....
informasi Pelayanan pengelolaan sediaan farmasi data lengkap, tidak terarsip dengan terarsip dengan
Kefarmasian (pencatatan kartu ada analisa, baik, tidak ada baik, analisa
stok/sistem informasi data tidak terarsip analisa, tidak lengkap dengan
stok obat, laporan dengan baik, ada tindak rencana tindak
narkotika/psikotropika, rencana tindak lanjut dan lanjut dan
LPLPO, laporan lanjut dan evaluasi evaluasi
ketersediaan obat) maupun evaluasi belum
pelayanan farmasi klinik ada
(dokumentasi PIO,
Konseling, EPO, PTO,
MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan
Fornas) secara lengkap,
rutin dan tepat waktu
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) .....

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V) .....
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen .....
Lampiran 8
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Esensial
Puskesmas
Target Sumber
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2.1.UKM Esensial
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
1.Rumah Tangga Rumah Tangga (RT) yang Jumlah Rumah Tangga 20% Laporan
yang dikaji dikaji/dilaksanakan survey PHBS yang dikaji PHBS dibagi Tahunan
tatanan RT di wilayah kerja Puskesmas jumlah sasaran Rumah
pada kurun waktu tertentu Tangga dikali 100%
2.Institusi Institusi Pendidikan (SD/ MI , SLTP / Jumlah Institusi 50% Laporan

Pendidikan yang MTs, SLTA/ MA ) yang Pendidikan yang dikaji Tahunan
dikaji dikaji/dilaksanakan survey PHBS PHBS dibagi jumlah
tatanan Instistusi Pendidikan di wilayah sasaran Institusi
kerja Puskesmas pada kurun waktu Pendidikan dikali 100%
tertentu
3. Pondok Pesantren Pondok Pesantren yang Jumlah Pondok Pesantren 70% Laporan
( Ponpes) yang dikaji/dilaksanakan survey PHBS yang dikaji PHBS dibagi Tahunan
dikaji tatanan Pondok Pesantren di wilayah jumlah sasaran Ponpes
kerja Puskesmas pada kurun waktu dikali 100%
tertentu
2.1.1.2.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Rumah Tangga (minimal yang dikaji Jumlah Rumah Tangga 62% Laporan
Sehat yang adalah 20% dari Total Rumah Tangga) yang memenuhi 10 Tahunan
memenuhi 10 yang memenuhi 10 indikator PHBS indikator PHBS rumah
indikator PHBS rumah tangga (persalinan ditolong oleh tangga dibagi jumlah
nakes, bayi diberi ASI eksklusif, sasaran rumah tangga yang
menimbang bayi/balita, menggunakan dikaji dikali 100%
air bersih, mencuci tangan pakai air
bersih dan sabun, menggunakan jamban
sehat, memberantas jentik dirumah,
makan buah dan sayur tiap hari,
aktivitas fisik tiap hari, tidak merokok
di dalam rumah) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
2. Institusi Institusi Pendidikan (minimal yang Jumlah Institusi 70% Laporan
Pendidikan yang dikaji adalah 50% dari institusi Pendidikan yang Tahunan
memenuhi 7-8 pendidikan yang ada ) yang memenuhi memenuhi 7-8 Indikator
indikator PHBS 7-8 indikator PHBS Institusi PHBS Institusi Pendidikan
(klasifikasi IV) Pendidikan (mencuci tangan dengan air dibagi jumlah sasaran
yang mengalir & menggunakan sabun, Institusi Pendidikan yang
mengkonsumsi jajanan sehat di kantin dikaji dikali 100%
sekolah, menggunakan jamban bersih
dan sehat, melaksanakan olahraga
teratur, memberantas jentik, tidak
merokok di sekolah, mengukur BB dan
TB 6 (enam) bulan sekali, membuang
sampah pada tempatnya) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
3.Pondok Pesantren Pondok Pesantren (minimal yang dikaji Jumlah Ponpes yang 30% Laporan
yang memenuhi 16- adalah 70 % dari Ponpes yang ada) memenuhi 16-18 indikator Tahunan
18 indikator PHBS yang memenuhi 16-18 indikator PHBS PHBS Ponpes dibagi
Pondok Pesantren Pondok Pesantren (kebersihan jumlah sasaran Pondok
(Klasifikasi IV) perorangan, penggunaan air bersih, Pesantren yang dikaji
kebersihan tempat wudhu, dikali 100%
menggunakan jamban, kebersihan Catatan:
asrama, kepadatan penghuni asrama, tidak dihitung sebagai
kebersihan ruang belajar, kebersihan pembagi bila tidak ada
halaman, ada kader santri husada, kader Ponpes
terlatih, kegiatan rutin kader, bebas
jentik, penggunaan garam beryodium,
makanan gizi seimbang, pemanfaatan
sarana yankes, tidak merokok, sadar
AIDS, menjadi peserta dana sehat) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan Kelompok RT yang telah diintervensi Jumlah kegiatan 100% Laporan
intervensi pada terkait 10 indikator PHBS baik dengan penyuluhan kelompok Tribulanan
Kelompok Rumah penyuluhan kelompok dan atau bentuk /bentuk intervensi lain
Tangga intervensi lain (dengan metode apapun) terkait 10 indikator PHBS
di Posyandu Balita oleh petugas pada rumah tangga melalui
Puskemas di wilayah kerja Puskesmas Posyandu Balita yang ada
pada kurun waktu tertentu di wilayah Puskesmas
selama 1 tahun dibagi (6
kali jumlah posyandu
Balita yang ada di wilayah
kerja puskesmas) dikali
100 %
2. Kegiatan Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / Jumlah kegiatan 100% Laporan
intervensi pada MTs, SLTA/MA ) yang telah penyuluhan/bentuk Semesteran
Institusi Pendidikan diintervensi baik dengan penyuluhan intervensi lain pada
dan atau bentuk intervensi lainnya institusi pendidikan yang
(dengan metode apapun) oleh petugas dikaji PHBS selama 1
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas tahun dibagi (2 kali jumlah
pada kurun waktu tertentu institusi pendidikan yang
dikaji PHBS) dikali 100 %
3.Kegiatan Pondok Pesantren yang telah Jumlah kegiatan 100% Laporan

intervensi pada diintervensi baik dengan penyuluhan penyuluhan/bentuk Semesteran
Pondok Pesantren dan atau bentuk intervensi lainnya intervensi lain pada
( dengan metode apapun ) oleh petugas pondok pesantren yang
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikaji PHBS selama 1
pada kurun waktu tertentu tahun dibagi (2 kali jumlah
pondok pesantren yang
dikaji PHBS) dikali 100 %
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita Posyandu Balita yang berstrata Jumlah Posyandu Balita 74% Laporan
PURI ( Purnama Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Purnama dan Mandiri Tahunan
Mandiri ) Puskesmas dalam waktu 1 tahun dibagi jumlah Posyandu
Balita dikali 100%
2.Poskesdes/ Poskesdes/Poskeskel yang berstrata Jumlah 100% Laporan

Poskeskel Aktif Madya, Purnama dan Mandiri di Poskesdes/Poskeskel yang Tahunan
wilayah kerja Puskesmas pada kurun berstrata Madya, Purnama
waktu tertentu dan Mandiri dibagi jumlah
Poskesdes/Poskeskel yang
ada dikali 100%
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

1.Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Jumlah Desa/Kelurahan 100% Laporan
Siaga Aktif Strata Pratama, Madya, Purnama dan Siaga Aktif dengan Strata Tahunan
Mandiri di wilayah kerja Puskesmas Pratama, Madya, Purnama
pada kurun waktu tertentu dan Mandiri dibagi jumlah
total desa dikali 100%
2.Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Jumlah Desa/Kelurahan 15% Laporan

Siaga Aktif PURI Strata Purnama dan Mandiri di wilayah Siaga Aktif Purnama dan Tahunan
(Purnama Mandiri ) kerja Puskesmas Mandiri dibagi jumlah
total Desa Siaga Aktif
dikali 100%
3.Pembinaan Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga oleh Jumlah Desa/Kelurahan 100% Laporan

Desa/Kelurahan petugas Puskesmas minimal 1 (satu) Siaga yang dibina 12 kali Bulanan
Siaga Aktif kali dalam satu bulan di wilayah kerja per tahun dibagi jumlah
Puskesmas pada kurun waktu tertentu total desa/Kelurahan Siaga
dikali 100 %
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
1.Promosi kesehatan Puskesmas dan jaringannya Jumlah Puskesmas dan 100% Laporan
untuk program (Puskesmas, Pustu, Ponkesdes, jaringannya melakukan Bulanan
prioritas di dalam Polindes, Poskesdes/Poskeskel yang promosi kesehatan
gedung Puskesmas memberikan yankesdas primer) program prioritas sebanyak
dan jaringannya memberikan promosi kesehatan 12 (dua belas) kali dalam
(sasaran masyarakat program prioritas (Penurunan AKI & kurun waktu satu tahun
) AKB, Stunting, HIV/AIDS, TB, Kusta, kepada masyarakat yang
Napza, Diabetes Melitus, Hipertensi, datang ke Puskesmas dan
Gangguan Jiwa , Imunisasi serta Taman jaringannya dibagi jumlah
Posyandu ) kepada masyarakat yang Puskesmas dan
datang ke Puskesmas dan jaringannya di satu
jaringannya.minimal 12 (dua belas) kali wilayah kerja dalam kurun
dalam satu tahun waktu satu tahun yang
sama dikali 100 %
2..Promosi Puskesmas memberikan Promosi Jumlah promosi program 100% Laporan

kesehatan untuk program prioritas melalui prioritas melalui Bulanan
program prioritas pemberdayaan masyarakat (kegiatan di pemberdayaan kepada
melalui luar gedung Puskesmas) minimal 12 masyarakat dalam kurun
pemberdayan (dua belas) kali dalam satu tahun waktu satu tahun dibagi
masyarakat di kepada masyarakat. jumlah promosi untuk
bidang kesehatan pemberdayaan masyarakat
( kegiatan di luar 12 (dua belas) kali kepada
gedung Puskesmas) masyarakat di satu wilayah
kerja dalam kurun waktu
satu tahun yang sama
dikali 100 %
3. Promosi Jumlah SD dan SMP yang dilakukan Jumlah SD dan SMP yang 81% Laporan
kesehatan program promosi kesehatan meliputi: Jiwa, dilakukan promosi Tahunan
prioritas di Sekolah kesehatan reproduksi, gizi seimbang, kesehatan minimal satu
( SD dan SMP ) penyakit berpotensi wabah, Napza, kali dalam setahun dibagi
penyakit menular ( HIV AIDS, TB, jumlah SD dan SMP yang
Malaria, DBD) minimal satu kali ada dikali 100 %
dalam setahun
4 Pengukuran dan Pengukuran dan pembinaan tingkat Jumlah UKBM yang 95% Profil
Pembinaan tingkat perkembangan UKBM (Pondok diukur dan dibina tingkat Promkes
perkembangan Pesantren, Posyandu Balita, Remaja, perkembangannya dibagi
UKBM Lansia, Posbindu PTM, Pos UKK, jumlah seluruh UKBM
SBH, Poskestren) yang ada di wilayah yang ada dikali 100%
Puskesmas, oleh petugas Puskesmas
selama 1 (satu) tahun di wilayah kerja
Puskesmas
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/ IS Jumlah SAB yang di IS 20% Laporan
Sarana Air Bersih terhadap Sarana Air Bersih (SAB),yaitu dibagi jumlah SAB yang Bulanan
( SAB ) jaringan perpipaan, (PDAM, ada dikali 100 %
sambungan rumah, hidran umum, kran
umum), sumur (sumur pompa tangan,
sumur bor dengan pompa, sumur gali
terlindung, sumur gali dengan pompa),
Perlindungan Mata Air (PMA),
Penampungan Air Hujan (PAH) yang
disebut sebagai sistim penyediaan air
bersih (SPAM) di wilayah kerja
Puskesmas selama kurun waktu
tertentu.
2.SAB yang SAB dimana hasil Inspeksi Sanitasi Jumlah SAB yang di IS 85% Laporan
memenuhi syarat (IS) secara teknis sudah memenuhi dan memenuhi syarat Bulanan
kesehatan syarat kesehatan (kategori resiko kesehatan dibagi jumlah
rendah dan sedang), sehingga aman SAB yang di inspeksi
untuk dipakai kebutuhan sehari-hari Sanitasi dikali 100 %
(termasuk untuk kebutuhan makan dan
minum) di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
3.Rumah Tangga RT yang memiliki akses terhadap SAB Jumlah RT yang memiliki 86% Laporan
yang memiliki akses (mudah mendapatkan air bersih yang akses SAB dibagi jumlah Bulanan
terhadap SAB berasal dari SAB terdekat, tidak harus RT yang ada dikali 100 %
memiliki SAB sendiri, bisa dari SAB
umum, kerabat dekat, tetangga dll) di
waktu tertentu
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Jumlah TPM yang di IKL 60% Laporan
Tempat Pengelolaan Lingkungan (IKL) Tempat Pengelolaan dibagi jumlah TPM yang Tribulan
Makanan ( TPM ) Makanan (TPM) minimal 1 kali ada dikali 100 %
setahun dengan sasaran :
1. Jasa Boga / Katering;
2.
Rumah Makan / Restoran
3. DAM (Depot Air Minum)
4. Kantin /
sentra makanan jajanan
5. Makanan Jajanan pada kurun
waktu tertentu
2.TPM yang TPM yang dari segi fisik (sanitasi), Jumlah TPM yang 45% Laporan
memenuhi syarat penjamah, kualitas makanan memenuhi memenuhi syarat Tribulan
kesehatan syarat tidak berpotensi menimbulkan kesehatan dibagi jumlah
kontaminasi atau dampak negatif TPM yang dibina dikali
kesehatan, lebih valid apabila disertai 100 %
dengan bukti hasil Inspeksi sanitasi dan
sertifikat laik hygiene sanitasi selama di
waktu tertentu
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1. Pembinaan Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Jumlah rumah yang tidak 40% Laporan
sanitasi perumahan Kesehatan Lingkungan (IS/IKL) rumah memenuhi syarat yang di Bulanan
yang terindikasi tidak memenuhi syarat IS dibagi jumlah seluruh
kesehatan wilayah kerja Puskesmas rumah yang tidak
pada kurun waktu tertentu. memenuhi syarat
kesehatan dikali 100 %
2. Rumah yang Kondisi rumah yang memenuhi syarat Jumlah rumah yang 75% Laporan
memenuhi syarat kesehatan sesuai standart yang memenuhi syarat Bulanan
kesehatan ditentukan meliputi media atau kesehatan tahun
parameter : air, udara, pangan, tanah, sebelumnya ditambah
sarana, bangunan dan vektor penyakit rumah yang memenuhi
syarat hasil IS/IKL tahun
ini dibagi jumlah rumah
yang ada dikali 100 %
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana Monitoring /Inspeksi Sanitasi dan Jumlah TTU Prioritas yang 88% Laporan
TTU Prioritas pembinaan yang meliputi rekomendasi dibina dibagi jumlah TTU Tribulan
teknis, dll terhadap penanggung jawab Prioritas yang ada dikali
dan petugas. TTU Prioritas 100 %
(Puskesmas, SD, SLTP) di wilayah
tertentu.
2.TTU Prioritas TTU prioritas yang memenuhi syarat Jumlah TTU Prioritas yang 63% Laporan
yang memenuhi kesehatan sesuai dengan pedoman yang memenuhi syarat Tribulan
syarat kesehatan ada, dimana secara teknis cukup aman kesehatan dibagi jumlah
untuk dipergunakan dan tidak memiliki TTU Prioritas yang dibina/
resiko negatif terhadap pengguna, yang diperiksa dikali 100
petugas dan lingkungan sekitar di %
waktu tertentu
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi Pelayanan berupa konseling sanitasi Jumlah pasien PBL yang 10% Laporan
yang diberikan kepada pasien/penderita dikonseling dibagi dengan Bulanan
Penyakit yang Berbasis Lingkungan jumlah Pasien PBL di Puskesmas
(PBL), yaitu ISPA, TBC, DBD, wilayah Puskesmas pada (LB1),
malaria, chikungunya, flu burung, bulan yang sama dikali laporan/jum
filariasis, kecacingan, diare, kulit, 100 % . lah pasien
keracunan makanan dan peptisida di kumulatif
waktu tertentu.
2. Inspeksi Sanitasi Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Jumlah IS sarana pasien 20% Laporan
PBL Lingkungan terhadap sarana pasien PBL yang dikonseling Bulanan
PBL yang telah dikonseling dibagi dengan jumlah Puskesmas
pasien yang dikonseling
dikali 100%
3.Intervensi Pasien PBL menindaklanjuti hasil Jumlah pasien PBL yang 40% Laporan
terhadap pasien PBL inspeksi menindaklanjuti hasil Bulanan
yang di IS inspeksi dibagi jumlah Puskesmas
pasien PBL yang di IS
dikali 100%
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =

Pemberdayaan Masyarakat
1. KK memiliki Kepala Keluarga (KK) yang memiliki Jumlah KK yang memiliki 87% Laporan
Akses terhadap akses jamban sehat apabila KK tersebut akses jamban sehat dibagi Bulanan
jamban sehat dengan mudah dapat menjangkau dan jumlah KK yang ada dikali Puskesmas
memanfaatkan jamban terdekat 100 %
/mengakses terhadap jamban sehat di
wilayah kerja Puskesmas dalam waktu
1 (satu) tahun berjalan
2. Desa/kelurahan Desa/Kelurahan yang masyarakatnya Jumlah Desa/Kelurahan 70% Laporan

yang sudah ODF sudah tidak ada yang berperilaku buang yang sudah ODF dibagi Bulanan
air besar di sembarangan tempat tetapi jumlah desa/kelurahan STBM
sudah buang air besar di tempat yang yang ada dikali 100 %
terpusat/jamban sehat pada kurun
waktu tertentu. Setiap Puskesmas
minimal bisa menciptakan 1 (satu) desa
ODF (Open Defecation Free) setiap
tahunnya
3.Jamban Sehat Jamban yang: dapat mencegah Jumlah jamban sehat yang 75% Laporan
kontaminasi ke badan air, dapat memenuhi syarat Bulanan
mencegah kontak antara manusia dan kesehatan dibagi jumlah STBM
tinja, tinja di tempat yang tertutup, rumah yang ada dikali 100
dapat mengurangi resiko terjadinya %
penularan penyakit akibat terjadinya
kontaminasi terhadap lingkungan
sekitar, tidak berbau dan mudah
dibersihkan, lubang kloset tidak
berhubungan langsung dengan kotoran
(sistem leher angsa, ada septic tank dll)
4. Pelaksanaan Kegiatan pemberdayaan masyarakat Jumlah Desa/ Kelurahan 75% Laporan

Kegiatan STBM di desa/kelurahan dengan pendekatan yang melakssanakan Bulanan
Puskesmas STBM 5 Pilar yaitu : STBM 5 Pilar dibagi STBM.
1. jumlah Desa/ Kelurahan
Tidak buang air besar di sembarang yang ada dikali 100 %
tempat, 2.
Cuci tangan pakai sabun,
3. Mengelola air minum
dan makanan yang aman,
4. Mengelola sampah
dengan benar; 5.
Mengelola limbah cair rumah tangga
dengan aman
2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan Kunjungan pertama kali ibu hamil Jumlah Ibu hamil yang 100% Laporan
kesehatan untuk untuk mendapatkan pelayanan mendapatkan pelayanan PWS KIA
ibu hamil (K1) antenatal/Ante Natal Care (ANC) ANC sesuai standar (K1)
sesuai standar oleh petugas kesehatan dibagi sasaran ibu hamil
pada kurun waktu tertentu. dikali 100%
2.Pelayanan Pelayanan kepada ibu hamil minimal 4 kali Jumlah ibu hamil yang 100% Laporan
kesehatan untuk selama kehamilan dengan jadwal satu kali pada mendapatkan pelayanan PWS KIA.
trimester I, satu kali pada trimester II dan dua
ibu hamil (K4) kali pada trimester III yang dilakukan bidan ANC sesuai standar (K4)
dan atau dokter. Pelayanan antenatal adalah dibagi sasaran ibu hamil
pelayanan yang dilakukan kepada ibu hamil dkali 100%
dengan memenuhi kriteria 10 T yaitu:
a) Timbang berat badan
dan ukur tinggi badan;
b) Ukur tekanan darah;
c) Nilai status gizi (ukur Lingkar
Lengan Atas/LILA);
d) Ukur tinggi
puncak rahim (fundus uteri);
e) Tentukan presentasi janin dan
denyut jantung janin (DJJ);
f) Skreening status
imunisasi tetanus dan berikan imunisasi
Tetanus Toksoid (TT) bila diperlukan;
g) Pemberian tablet tambah darah
minimal 90 tablet selama kehamilan;
h) Tes
laboratorium: tes kehamilan, pemeriksaan
Hemoglobin darah (Hemoglobin, pemeriksaan
golongan darah ( bila belum pernah dilakukan
sebelumnya), pemeriksaan protein urin (bila
ada indikasi); yang pemberian pelayanannya
disesuaikan dengan trimester kehamilan;
i) Tata laksana/penanganan kasus sesuai
kewenangan; j) temu wicara ( konseling)
( Standar Pelayanan Minimal ke 1)
3.Pelayanan Ibu bersalin yang mendapat pertolongan Jumlah persalinan oleh 100% Laporan
Persalinan oleh tenaga persalinan oleh tenaga kesehatan yang tenaga kesehatan yang PWS-KIA
kesehatan (Pn) mempunyai kompetensi kebidanan pada kompeten dibagi sasaran ibu
kurun waktu tertentu (Standar Pelayanan bersalin dikali 100%
Minimal ke 2)
4.Pelayanan Ibu bersalin yang mendapat Jumlah persalinan oleh 100% Laporan
Persalinan oleh pertolongan persalinan oleh tenaga tenaga kesehatan yang PWS-KIA
tenaga kesehatan di kesehatan yang mempunyai kompetensi kompeten di fasilitas
fasilitas kesehatan kebidanan di fasilitas pelayanan pelayanan kesehatan
(Pf) kesehatan pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah sasaran ibu
bersalin dikali 100%
5.Pelayanan Nifas Pelayanan kepada ibu masa 6 (enam) Jumlah ibu nifas yang 97% Laporan
oleh tenaga jam sampai dengan 42 hari pasca memperoleh 3 kali PWS-KIA
kesehatan (KF) bersalin sesuai standar paling sedikit 3 pelayanan nifas sesuai
(tiga)kali, 1(satu) kali pada 6 jam pasca standar dibagi sasaran ibu
persalinan sd 3 (tiga) hari; 1(satu) kali bersalin dikali 100%
pada hari ke 4 (empat) sd hari ke 28
dan 1 (satu) kali pada hari ke 29 sd hari
ke 42 (termasuk pemberian Vit A
200.000 IU 2 (dua) kali serta persiapan
dan atau pemasangan KB) pada kurun
waktu tertentu
6.Penanganan Ibu dengan komplikasi kebidanan yang Jumlah ibu hamil,bersalin 80% Laporan
komplikasi ditangani secara definitif (sampai dan nifas dengan PWS-KIA
kebidanan (PK) selesai) di fasyankes dasar dan rujukan komplikasi kebidanan
pada kurun waktu tertentu. Komplikasi yang mendapatkan
yang mengancam jiwa Ibu antara lain : pelayanan sampai selesai
abortus, hiperemisis gravidarum, dibagi 20% sasaran ibu
perdarahan per vagina, hipertensi dalam hamil dikali 100%
kehamilan, kehamilan lewat waktu,
ketuban pecah dini, kelainan
letak/presentasi janin, partus
macet/distosia, infeksi berat, sepsis,
kontraksi dini/ persalinan prematur,
kehamilan ganda dan kasus non
obstetri.
2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Neonatus yang mendapatkan pelayanan Jumlah neonatus yang 100% Laporan
Kesehatan Neonatus sesuai standar pada 6 ( enam) sd 48 mendapat pelayanan sesuai PWS-KIA
pertama ( KN1) (empat puluh delapan) jam setelah standar pada 6-48 jam
lahir. Pelayanan yang diberikan setelah lahir di bagi
meliputi: Inisiasi Menyusu Dini (IMD), sasaran lahir hidup dikali
salep mata, perawatan tali pusat, injeksi 100%
vitamin K1, imunisasi Hepatitis B
(HB0) dan Manajemen Terpadu Bayi
Muda (MTBM)
2.Pelayanan Neonatus umur 0-28 hari yang Jumlah neonatus umur 0- 100% Laporan
Kesehatan Neonatus memperoleh pelayanan kesehatan 28 hari yang memperoleh PWS KIA
0 - 28 hari (KN sesuai standar paling sedikit 3 (tiga) 3 kali pelayanan
lengkap) kali dengan distribusi waktu : kunjungan neonatal sesuai
1 (satu) kali pada 6 – 48 jam standar dibagi sasaran lahir
setelah lahir; hidup dikali 100%
1 ( satu) kali pada
hari ke 3 – 7; 1
(satu) kali pada hari ke 8 – 28 pada
kurun waktu tertentu
(Standar Pelayanan Minimal ke 3)
3.Penanganan Neonatus dengan komplikasi yang Jumlah neonatus dengan 80% Laporan
komplikasi neonatus mendapat penanganan sesuai standar komplikasi yang mendapat PWS-KIA
oleh tenaga kesehatan kompeten pada penanganan sesuai standar
tingkat pelayanan dasar dan rujukan dibagi 15% sasaran lahir
pada kurun waktu tertentu.Neonatal hidup kali 100%
dengan komplikasi adalah neonatus
dengan penyakit dan kelainan yang
dapat menyebabkan kesakitan,
kecacatan dan/kematian, dan neonatus
dengan komplikasi meliputi trauma
lahir, asfiksia, ikterus,
hipotermi,Tetanus Neonatorum, sepsis,
Bayi Berat Badan Lahir (BBLR)
kurang dari 2500 gr, kelainan
kongenital, sindrom gangguan
pernafasan maupun termasuk
klasifikasi kuning dan merah pada
MTBM .
4.Pelayanan Bayi yang mendapatkan pelayanan Jumlah bayi usia 29 hari- 97% PWS-KIA
kesehatan bayi 29 paripurna sesuai standar minimal 4 11 bulan yang telah
hari - 11 bulan (empat) kali yaitu 1 (satu) kali pada memperoleh 4 kali
umur 29 hari – 2 bulan; 1 (satu) kali pelayanan kesehatan sesuai
pada umur 3-5 bulan, 1 (satu) kali pada standar dibagi sasaran bayi
umur 6-8 bulan dan 1( satu) kali pada dikali 100%
umur 9-11 bulan sesuai standar dan
telah lulus KN lengkap pada kurun
waktu tertentu. Pelayanan kesehatan
tersebut meliputi pemberian injeksi
Vitamin K1 , pemberian Vitamin A 1
(satu) kali, imunisasi dasar lengkap,
SDIDTK 4 kali bila sakit di MTBS.
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan Anak balita umur 12-59 bulan yang Jumlah anak balita umur 83% Laporan
kesehatan anak memperoleh pelayanan sesuai standar, 12-59 bulanyang PWS-KIA
balita (12 - 59 meliputi pemantauan pertumbuhan memperoleh pelayanan
bulan) minimal 8 (delapan) kali dalam 1 (satu) kesehatan sesuai standar
tahun; pemantauan perkembangan dibagi sasaran anak balita
minimal 2 (dua) kali dalam 1 (satu) dikali 100%
tahun; pemberian vitamin A dosis
tinggi 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun
pada kurun waktu tertentu.
2. Pelayanan Balita umur 0-59 bulan yang Jumlah balita umur 0-59 100% Laporan
kesehatan balita (0 - memperoleh pelayanan sesuai standar, bulan yang mendapat PWS-KIA
59 bulan) meliputi penimbangan minimal 8 pelayanan kesehatan balita
(delapan) kali dalam 1 (satu) tahun; sesuai standar dibagi
pengukuran panjang/ tinggi badan sasaran balita dikali 100%
minimal 2 (dua) kali dalam 1 (satu)
tahun; pemberian kapsul vitamin A
dosis tinggi 2 (dua) kali dalam 1 (satu)
tahun dan pemberian Imunisasi dasar
lengkap dalam kurun waktu 1 (satu)
tahun
2.Pelayanan Anak pra sekolah umur 60-72 bulan Jumlah anak umur 60-72 82% Laporan
kesehatan Anak pra yang memperoleh pelayanan sesuai bulan yang memperoleh PWS-KIA
sekolah (60 - 72 standar meliputi pemantauan pelayanan kesehatan sesuai
bulan) pertumbuhan minimal 8 (delapan) kali standar dibagi sasaran
dalam 1 (satu) tahun; pemantauan anak prasekolah dikali
perkembangan minimal 2 (dua) kali 100%
dalam 1 (satu) tahun pada kurun waktu
tertentu.
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang Jumlah sekolah setingkat 100% Laporan
SD/MI/SDLB yang mendapatkan pemeriksaan penjaringan SD/ MI/ SDLB yang tribulanan ,
melaksanakan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas melaksanakan pemeriksaan data
pemeriksaan dalam kurun waktu satu tahun ajaran penjaringan kesehatan penjaringan
penjaringan pendidikan (contoh: data PKP 2019 dibagi jumlah seluruh tahun lalu.
kesehatan menggunakan data Juli 2018 sd Juni sekolah setingkat SD/MI/
2019) SDLB yang ada dikali
100%
2. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB Jumlah sekolah setingkat 100% Laporan
SMP/MTs/SMPLB yang mendapatkan pemeriksaan SMP/ MTs/ SMPLB yang tribulanan ,
yang melaksanakan penjaringan kesehatan di wilayah kerja melaksanakan pemeriksaan data
pemeriksaan Puskesmas dalam kurun waktu satu penjaringan kesehatan penjaringan
penjaringan tahun ajaran pendidikan dibagi jumlah seluruh tahun lalu.
kesehatan sekolah setingkat SD/MI/
SDLB yang ada dikali
100%
3. Sekolah setingkat Sekolah setingkat Jumlah sekolah setingkat 92,5% Laporan

SMA/MA/SMK/SM SMA/MA/SMK/SMALB yang SMA/ MA/SMK/SMALB tribulanan ,
ALB yang mendapatkan pemeriksaan penjaringan yang melaksanakan data
melaksanakan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas pemeriksaan penjaringan penjaringan
pemeriksaan dalam kurun waktu satu tahun kesehatan dibagi jumlah tahun lalu.
penjaringan ajaran/tahun kalender pendidikan seluruh sekolah setingkat
kesehatan SMA/MA/SMK/ SMALB
yang ada dikali 100%
4.Pelayanan Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB Jumlah murid kelas I 100% Laporan
Kesehatan pada yang mendapatkan pemeriksaan setingkat SD/MI/SDLB tribulanan ,
Usia Pendidikan penjaringan kesehatan di wilayah kerja yang diperiksa penjaringan data
Dasar kelas I Puskesmas dalam kurun waktu tahun kesehatan dibagi jumlah penjaringan
setingkat ajaran pendidikan semua murid kelas I tahun lalu.
SD/MI/SDLB SD/MI/SDLB dikali
100%
5.Pelayanan Murid kelas I setingkat Jumlah murid setingkat 100% Laporan

Kesehatan pada SMP/MTs/SMPLB yang mendapatkan SMP/ MTs/ SMPLB yang tribulanan ,
Usia Pendidikan pemeriksaan penjaringan kesehatan di melaksanakan pemeriksaan data
Dasar kelas VII wilayah kerja Puskesmas dalam kurun penjaringan kesehatan penjaringan
setingkat waktu tahun ajaran pendidikan dibagi jumlah seluruh tahun lalu.
SMP/MTs/SMPLB murid SMP/MTs/ SMPLB
yang ada dikali 100%
6.Setiap anak pada Penjaringan kesehatan anak usia Jumlah murid kelas 1 dan 100% Laporan
usia pendidikan pendidikan dasar, minimal satu kali 7 yang ada di wilayah tribulanan ,
dasar ( kelas I dan pada kelas 1 dan kelas 7 yang kerja di wilayah data
VII ) mendapatkan dilakukan oleh Puskesmas. meliputi : kabupaten/kota tersebut penjaringan
skrining kesehatan a) Penilaian yang di periksa tahun lalu.
sesuai standar status gizi (tinggi badan, berat badan, Penjaringan Kesehatan di
tanda klinis anemia); bagi jumlah semua
b) Penilaian tanda vital murid.dalam kurun waktu
(tekanan darah, frekuensi nadi dan satu tahun ajaran.
napas);
c) Penilaian
kesehatan gigi dan mulut;
d) Penilaian
ketajaman indera penglihatan dengan
poster snellen;
e) Penilaian ketajaman
indera pendengaran dengan garpu tala;
7. Murid kelas X Murid kelas X setingkat Jumlah murid kelas X 92,5% Laporan
setingkat SMA/MA/SMALB yang mendapatkan setingkat tribulanan ,
SMA/MA/SMK/SM pemeriksaan penjaringan kesehatan di SMA/MA/SMK/SMALB data
ALB yang diperiksa wilayah kerja Puskesmas dalam kurun yang diperiksa penjaringan penjaringan
penjaringan waktu satu tahun ajaran pendidikan kesehatan dibagi jumlah tahun lalu.
kesehatan semua murid kelas X
dikali 100%
8.Pelayanan Remaja usia 10 – 18 tahun yang Jumlah remaja yang 82,5 % Laporan
kesehatan remaja sekolah dan yang tidak sekolah yang sekolah dan yang tidak tribulanan ,
mendapatkan pelayanan kesehatan sekolah yang mendapat data
remaja berupa pemberian Komunikasi, pelayanan kesehatan penjaringan
Informasi dan Edukasi (KIE) pelayanan remaja berupa skrining, tahun lalu.
medis dan konseling di wilayah kerja pelayanan medis dan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu . konseling dibagi jumlah
remaja pada Badan Pusat
Statistik (BPS) dikali
100%
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif Peserta KB baru dan lama yang masih Jumlah Peserta KB aktif 70% LB3 USUB
(Contraceptive aktif menggunakan alat dan obat dibagi jumlah PUS dikali
Prevalence Rate/ kontrasepsi (alokon) terus menerus 100%
CPR) hingga saat ini untuk menjarangkan
kehamilan atau yang mengakhiri
kesuburan yang ada di wilayah
kerjanya pada kurun waktu tertentu
.Dalam konsep kohort PA bukanlah
akseptor kunjungan ulang, sehingga
perhitungan seorang akseptor sebagai
PA hanya dilakukan 1 (satu) kali dalam
1 (satu) tahun kalender
2. Peserta KB baru Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru Jumlah peserta KB baru 10% LB3 USUB
pertama kali menggunakan metode dibagi jumlah PUS dikali
kontrasepsi termasuk mereka yang 100%
pasca keguguran, sesudah melahirkan,
atau pasca istirahat minimal 3 (tiga)
bulan pada kurun waktu tertentu .
3. Akseptor KB Peserta yang tidak melanjutkan Jumlah peserta KB aktif <3 ,5 % LB3 USUB
Drop Out penggunaan kontrasepsi (drop out) yang drop out dibagi
dalam 1 (satu) tahun kalender jumlah KB aktif dikali
diwilayah kerja Puskesmas pada kurun 100% Jumlah peserta
waktu tertentu .Kasus drop out tidak KB yang drop out dibagi
termasuk mereka yang ganti cara. jumlah peserta KB aktif
dikali 100 %.
Catatan
untuk kinerja
Puskesmas:
< 3,5%
= 100%; 3,5 -
4,5% = 75%;
>4,5-7,5%=50%;
>7,5 -10%=25%
>10% = 0%
4. Peserta KB Peserta KB baru atau lama yang Jumlah peserta KB yang < 3 ,5 % LB3 USUB
mengalami mengalami gangguan kesehatan dan mengalami komplikasi
komplikasi mengarah pada keadaan patologis dibagi jumlah KB aktif
sebagai akibat dari proses tindakan/ dikali 100% Jumlah
pemberian/ pemasangan alat peserta KB yang drop out
kontrasepsi yang digunakan seperti dibagi jumlah peserta KB
perdarahan, infeksi/ abses, flour albus aktif dikali 100 %.
patologis, perforasi, translokasi, Catatan
hematoma, tekanan darah meningkat, untuk kinerja
perubahan Hemoglobin, edikalipusi. Puskesmas:
Komplikasi yang terjadi dalam periode < 3,5%
1 (satu) tahun kalender dihitung 1 (satu) = 100%; 3,5
kali serta dihitung per metode (IUD, - 4,5% = 75%;
implant, suntik, pil, MOP dan MOW) > 4,5-7,5%=50%;
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun > 7,5 -10%=25%
waktu tertentu > 10% = 0%
5. Peserta KB Peserta KB baru atau lama yang Jumlah peserta KB yang < 12,50%LB3 USUB
mengalami efek mengalami gangguan kesehatan mengalami efek samping
samping mengarah pada keadaan fisiologis, KB dibagi Jumlah peserta
sebagai akibat dari proses tindakan/ KB aktif dikali 100 %
pemberian/ pemasangan alat
kontrasepsi yang digunakan spooting, Catatan untuk kinerja
amenore, pusing, sakit kepala, mual, Puskesmas:
muntah, perubahan berat badan, nyeri <12,50%
tempat insisi, erosi dan nyeri perut.Efek = 100%;
samping yang terjadi dalam periode 1 12,50 -15% = 75%;
(satu) tahun kalender dihitung 1 (satu) >15-17,5%=50%;
kali serta dihitung per metode IUD, >17,5-
implant, suntik, pil , MOP, MOW 20%=25% >20%
=0
6. PUS dengan 4 T PUS dengan 4 Terlalu (4 T), yaitu Jumlah PUS 4T ber KB 80% LB3USUB,
ber KB berusia kurang dari 20 tahun, berusia dibagi jumlah PUS dengan
lebih dari 35 tahun, telah memiliki anak 4T dikali 100 %
hidup lebih dari 3 (tiga) orang atau
anak terakhir belum berusia 2 (dua)
tahun yang menjadi peserta KB di
waktu tertentu
7. KB pasca persalin PUS yang mulai menggunakan alat Jumlah PUS yang 60% LB3USUB
kontrasepsi langsung sampai dengan 42 mengikuti KB pasca
(empat puluh dua) hari sesudah persalinan dibagi jumlah
melahirkan di wilayah kerja Puskesmas persalinan dikali 100 %
8. Ibu hamil yang Ibu hamil yang melakukan ANC Jumlah ibu hamil K1 yang 95% LAPORAN
diperiksa HIV pertama kali/kunjungan pertama ke diperiksa HIV dibagi ibu PPIA
Puskesmas ( K1) dan diperiksa Human hamil K1 dikali 100 %
Imuno Deficiency Virus (HIV) di
waktu tertentu
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul Bayi umur 6-11 bulan mendapat kapsul Jumlah bayi umur 6-11 85% LB3-Gizi
vitamin A dosis vitamin A biru (100.000 IU) di wilayah bulan mendapat kapsul
tinggi pada bayi kerja Puskesmas pada kurun waktu Vitamin A biru (100.000
umur 6-11 bulan tertentu pada kurun waktu tertentu IU) dibagi jumlah bayi
umur 6-11 bulan yang ada
dikali 100%
2.Pemberian kapsul Anak balita umur 12-59 bulan Jumlah anak balita umur 85% LB3-Gizi
vitamin A dosis mendapat kapsul vitamin A merah 12-59 bulan mendapat
tinggi pada balita (200.000 IU) 2 kali pertahun di wilayah kapsul vitamin A 2 ( dua)
umur 12-59 bulan 2 kerja Puskesmas pada kurun waktu kali per tahun dibagi
(dua) kali setahun tertentu jumlah anak balita umur
12-59 bulan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
dikali 100%
3.Pemberian 90 Ibu hamil yang selama kehamilannya Jumlah ibu hamil dapat 90 95% LB3-Gizi
tablet Besi pada ibu mendapat 90 (sembilan puluh) tablet (sembilan puluh) tablet
hamil Besi kumulatif di wilayah kerja Besi kumulatif dibagi
Puskesmas pada kurun waktu tertentu jumlah sasaran bumil di
kerja dikali 100%
4.Pemberian Tablet Remaja Putri (SMP dan SMA) yang Jumlah remaja putri yang 30% LB3-Gizi
Tambah Darah pada mendapat minimal 80% dari yang mendapat 1 (satu) tablet
Remaja Putri seharusnya diberikan 1 (satu) tablet tambah darah per minggu
tambah darah per minggu sepanjang dibagi jumlah remaja putri
tahun di suatu wilayah kerja Puskesmas di suatu wilayah kerja
pada kurun waktu tertentu dikali 100%
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P Balita kurus yang ditemukan dan Jumlah balita kurus yang 85% LB3-Gizi
pada balita kurus mendapat PMT pemulihan (PMT-P) di ditemukan dan mendapat
suatu wilayah kerja pada kurun waktu PMT pemulihan dibagi
tertentu.Balita kurus yaitu balita yang jumlah balita kurus yang
secara antropometri berdasarkan berat ditemukan di wilayah kerja
badan menurut tinggi badan di bawah Puskesmas pada kurun
-2 SD (menurut Z-score) waktu tertentu dikali 100%
2. Ibu Hamil KEK Bumil KEK dengan LILA <23,5 cm Jumlah bumil KEK yang 80% LB3-Gizi
yang mendapat yang ditemukan dan mendapat PMT mendapat PMT pemulihan
PMT-Pemulihan pemulihan di suatu wilayah kerja dibagi jumlah bumil KEK
Puskesmas pada kurun waktu tertentu di wilayah kerja
Puskesams pada kurun
waktu tertentu dikali 100%
3..Balita gizi buruk Balita gizi buruk yang ditemukan dan Jumlah balita gizi buruk 100% LB3-Gizi
mendapat perawatan mendapat perawatan sesuai standar yang mendapat perawatan
sesuai standar tatalaksana gizi buruk di wilayah kerja sesuai standar tatalaksana
tatalaksana gizi Puskesams Puskesmas pada kurun gizi buruk dibagi jumlah
buruk waktu tertentu. Balita gizi buruk yaitu balita gizi buruk yang
balita yang secara antropometri ditemukan dikali 100%
berdasarkan berat badan menurut
tinggi badan kurang dari -3 SD
(menurut Z-score)
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan Balita yang ditimbang berat badannya Jumlah balita yang 80% LB3-Gizi
balita D/S di wilayah kerja Puskesmas pada kurun ditimbang berat badannya
waktu tertentu (D) dibagi jumlah balita
yang ada ( S) dikali 100%
2.Balita naik berat Balita yang naik berat badannya sesuai Jumlah balita yang naik 60% LB3-Gizi
badannya (N/D) dengan standar di wilayah kerja berat badannya sesuai
Puskesmas pada kurun waktu tertentu dengan standar (N) dibagi
jumlah balita yang naik
dan tidak naik berat
badannya (N+T) di
dikali 100%
3.Balita Bawah Balita yang grafik pertumbuhannya Jumlah balita yang grafik < 1,8% LB3-Gizi
Garis Merah (BGM) berada di bawah garis merah pada pertumbuhannya berada di
Kartu Menuju Sehat (KMS) pada kurun bawah garis merah pada
waktu tertentu KMS dibagi jumlah balita
yang ditimbang di wilayah
kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu dikali
100%
Catatan untuk
kinerja Puskesmas:
<1,8 % = 100%;
1,8 - 2 % = 75%;
>2- 2,25 % =
50%; >2,25
- 2,5 % = 25%
> 2,5 % = 0%
4.Rumah Tangga Rumah tangga yang mengkonsumsi Jumlah rumah tangga yang 90% Survei
mengkonsumsi garam beryodium di wilayah kerja mengkonsumsi garam
garam beryodium Puskesmas pada kurun waktu tertentu beryodium.dibagi jumlah
rumah tanngga yang
disurvei di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun
waktu tertentu dikali 100%
5.Ibu Hamil Kurang Ibu hamil yang hasil pengukuran Jumlah ibu hamil dengan < 19,7% LB3-Gizi
Energi Kronis Lingkar Lengan Atas (LiLA) nya LiLA kurang dari 23,5 cm
(KEK) kurang dari 23,5 cm di wilayah kerja dibagi jumlah ibu hamil
Puskesams Puskesmas pada kurun diukur LiLA dikali 100%
waktu tertentu
Catatan untuk kinerja
Puskesmas:
< 19,7 = 100%
19,7 - 22,5%= 75%
> 22,5 -25%= 50%
> 25
-27,5%= 25%
> 27,5 -30% = 0%
6. Bayi usia 6 (enam Bayi usia 6 (enam) bulan yang di beri Jumlah bayi usia 6 bln 47 LB3-Gizi
) bulan mendapat ASI saja tanpa makanan/ cairan lain mendapat ASI Eksklusif di
ASI Eksklusif kecuali obat, vitamin dan mineral suatu wilayah pada periode
tertentu di bagi jumlah
bayi 6 (enam) bulan yang
di periksa
7. Bayi yang baru Proses menyusu di mulai secepatnya Jumlah bayi baru lahir 47 LB3-Gizi
lahir mendapat IMD segera setelah lahir,IMD di lakukan dg yang mendapat IMD di
(Inisiasi Menyusu cara kontak kulitke kulit bayi dgn satu wilayah pada periode
Dini ) ibunya segera setelah lahir dan tertentu di bagi jumlah
berlangsung minimal 1 jam seluruh bayi baru lahir di
suatu wilayah pada periode
tertentu di kali 100 %
8 Balita pendek Keadaan balita gizi kurang yang diukur Jumlah balita stunting di < 25,2 LB3-Gizi
(Stunting ) menurut indeks panjang badan atau bagi dengan jumlah balita dan bulan
tinggi badan menurut umur kurang dari yang di periksa dikali 100 timbang
-2 standar deviasi (PB/U atau TB/U < %
-2 SD ) berdasarkan standar WHO Catatan kinerja
Antro 2005 Puskesmas:
< 25,2 = 100%
25.2 - <30 =
75% 30 -
<35 = 50%
35 - <40 = 25%
>40 = 0%
2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Penemuan kasus diare balita di sarana Jumlah balita Diare yang 100% Diare.04.Bl
Balita kesehatan dan kader di wilayah kerja ditemukan dibagi target n.Pkm
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. dikali 100% (Rekapitula
si Kasus
Diare di
dalam dan
luar
Wilayah
Target = (20% x 843/1000) Puskesmas)
x jumlah balita (sesuai
BPS) di wilayah kerja
Puskesmas
2. Penggunaan oralit Penderita Diare balita yang berobat Jumlah penderita diare 100% Register
pada balita diare mendapat oralit di sarana kesehatan dan balita yang diberi oralit di Diare
kader di wilayah kerja Puskesmas pada sarana kesehatan dibagi
kurun waktu tertentu total penderita Diare balita
dikali 100 %
3. Penggunaan Zinc Penderita diare balita yang diberi tablet Jumlah penderita diare 100% Register
pada balita diare Zinc di wilayah kerja Puskesmas pada balita yang diberi tablet Diare
kurun waktu tertentu Zinc di sarana kesehatan
dibagi jumlah penderita
diare balita dikali 100 %
4. Pelaksanaan LROA aktif bila melakukan minimal 2 Kegiatan LROA secara 100% Form 13 A,
kegiatan Layanan ( dua) dari 6 kegiatan LRO, yaitu terus menerus dalam 3 13 B
Rehidrasi Oral Aktif 1. Layanan bulan terakhir dalam ( Register
(LROA) konseling rehidrasi diare/promosi periode pelaporan tahun harian
upaya rehidrasi oral dan pemberian berjalan LROA dan
Zinc 2. Laporan
Tata laksana diare bulanan
3. Sosialisasi dan LROA)
peningkatan kapasitas masyarakat
tentang diare dan upaya pencegahan
dan penanggulangannya
4. Pemberian
pelayanan penderita diare dengan
dehidrasi ringan sampai sedang
5.Observasi
penderita diare dengan dehidrasi ringan
sampai sedang paling sedikit 3 ( tiga)
jam
6.Mengajarkan pada orang
tua/pengasuh/keluarganya cara
penyiapan oralit dan banyak oralit yang
harus diminum
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan penderita Kasus Pneumonia balita yang Jumlah penderita 85% Register
Pneumonia balita ditemukan dan diberikan tatalaksana Pnemonia balita yang ISPA/Pneu
sesuai standar di wilayah kerja ditangani dibagi target monia
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. balita dikali 100%.
Target balita =
4,45 % x (10%x jumlah
2.1.5.3.Kusta penduduk)
1. Pemeriksaan Pemeriksaan kontak serumah dan Jumlah kontak dari kasus lebih Register
kontak dari kasus tetangga sejumlah lebih kurang 10 Kusta baru yang diperiksa dari kohort PB
Kusta baru (sepuluh) rumah disekitar penderita dalam 1 (satu) tahun dibagi 80% dan MB
Kusta baru yang diperiksa. Dengan jumlah kontak dari kasus
asumsi jumlah kontak yang ada Kusta baru seluruhnya
disekitar penderita sejumlah 25 (dua dikali 100%
puluh lima) orang di wilayah kerja
2. Kasus Kusta yang Penderita Kusta yang diperiksa Jumlah penderita Kusta lebih Register
dilakukan PFS Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS) yang yang diperiksa PFS dalam dari kohort PB
secara rutin masih berobat secara rutin (12 kali 1 tahun secara rutin dibagi 95% dan MB
untuk MB/Multi Basiler dan 6 kali jumlah seluruh penderita
untuk PB/Pauci Basiler) diantara dalam 1 tahun dikali 100
seluruh penderita dalam 1 (satu) tahun %
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun Catatan: tidak
waktu tertentu dihitung sebagai pembagi
bila tidak ada kasus kusta
3. RFT penderita Release From Treatment (RFT) bila Jumlah penderita baru PB lebih Register
Kusta penderita baru tipe PB 1 (satu) tahun 1 (satu) tahun sebelumnya dari kohort PB
sebelumnya dan tipe MB 2 (dua) tahun dan MB 2 (dua) tahun 90% dan MB
sebelumnya menyelesaikan pengobatan sebelumnya menyelesaikan
tepat waktu di wilayah kerja Puskesmas pengobatan tepat waktu
pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah penderita
baru PB 1 (satu) tahun
sebelumnya dan MB 2
(dua) tahun sebelumnya
yang mulai pengobatan
dikali 100%
4. Penderita baru Penderita Kusta tipe PB (dari 1 tahun Jumlah penderita baru PB lebih Register
pasca pengobatan sebelumnya) dan tipe MB (dari 2 tahun dan MB yang dari kohort PB
dengan score sebelumnya) yang menyelesaikan menyelesaikan pengobatan 97% dan MB
kecacatannya tidak pengobatan tepat waktu dengan score tepat waktu dengan score
bertambah atau tetap kecacatan yang tidak bertambah/ tetap kecacatannya tidak
dari total penderita baru tipe PB dan bertambah / tetap dibagi
MB di wilayah kerja Puskesmas pada jumlah penderita baru yang
kurun waktu tertentu memulai Multi Drug
Therapi (MDT) pada
period kohort yang sama
dikali 100%
5. Kasus defaulter Defaulter yaitu penderita Kusta yang Jumlah kasus PB / MB Kurang Register
Kusta tidak menyelesaikan pengobatan tepat yang tidak menyelesaikan dari 5% kohort PB
waktu, meliputi penderita PB tidak pengobatan tepat waktu dan MB
ambil obat lebih dari 3 (tiga) bulan, MB dibagi jumlah kasus baru
tidak ambil obat lebih dari 6 (enam) PB/MB yang mendapat
bulan, diantara kasus baru yang pengobatan pada periode
mendapat pengobatan pada periode 1 yang sama dikalikan 100%
(satu) tahun.
Puskesmas:
<5% =
100%; 5
- 7,5% = 75%;
>7,5-10%=50%;
>10 -15%=25%
>15% = 0%
6. Proporsi tenaga Prosentase tenaga kesehatan yang ada Jumlah tenaga kesehatan lebih Daftar hadir
kesehatan Kusta telah tersosialisasi Program P2 Kusta telah mendapat sosialisasi dari
tersosialisasi dari seluruh tenaga kesehatan yang ada kusta dibagi jumlah 95%
seluruh tenaga kesehatan
dikali 100%
7. Kader kesehatan Kader kesehatan yang telah Jumlah kader kesehatan lebih Daftar hadir
Kusta tersosialisasi tersosialisasi Program P2 Kusta telah mendapat sosialisasi dari
terutama untuk membantu penemuan kusta dibagi jumlah 95%
suspect Kusta di wilayah kerja seluruh kader kesehatan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu dikali 100% Catatan: bila
tidak ada kasus kusta tidak
dianggap sebagai pembagi
8. SD/ MI telah SD/ MI yang ada Kusta telah Jumlah SD / MI telah 100% Form
dilakukan screening dilakukan screening Kusta pada kurun dilakukan screening Kusta Surveilans
Kusta waktu tertentu dibagi jumlah seluruh SD / bercak pada
MI dikali 100% anak SD
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Kasus TBC yang Jumlah kasus TBC yang ditemukan, Jumlah kasus TBC yang 80% TB 01, TB
ditemukan dan diobati secara baku dan dilaporkan ditemukan, diobati secara 03 & TB 07
diobati baku dan dilaporkan dibagi SITT
jumlah kasus TBC yang Online
ditemukan dan diobati
dikali 100%.
2.Terduga TBC Terduga TBC adalah orang yang Jumlah orang terduga TBC 100% TB 06
yang mendapatkan mempunyai gejala utama batuk yang mendapatkan
pelayanan TBC minimal 2 minggu dan mendapatkan pelayanan TBC sesuai
sesuai standart tatalaksana secara baku standart dalam kurun
(Standar Pelayanan Minimal ke 11) waktu tertentu dibagi 6x
target orang dengan TBC
yang ada di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun
waktu 1 tahun yg sama
dikali 100%
3.Angka Jumlah pasien TBC yang sembuh dan Jumlah pasien TBC yang 90% TB 01, TB
Keberhasilan pengobatan lengkap dari semua pasien sembuh dan pengobatan 08 SITT
pengobatan kasus TBC yang diobati, dicatat dan lengkap dibagi jumlah online
TBC ( Success dilaporkan semua kasus TBC yang
Rate/SR) diobati, dicatat dan
dilaporkan dikali 100%
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1. Sekolah (SMP Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) Jumlah sekolah (SMP dan 100% Data dari
dan SMA/sederajat) yang sudah disuluh atau dijelaskan SMA/sederajat) yang laporan
yang sudah tentang penyakit HIV/AIDS di wilayah mendapatkan penyuluhan kegiatan
dijangkau kerja Puskesmas selama bulan pada HIV/AIDS dibagi jumlah penyuluhan
penyuluhan kurun waktu tertentu seluruh sekolah (SMP dan
HIV/AIDS SMA/sederajat) di wilayah
kerja Puskesmas dikali
100%
2. Orang yang Setiap orang yang beresiko terinfeksi Jumlah orang yang 100% Data dari
beresiko terinfeksi HIV (ibu hamil, TB, pasien Infeksi beresiko terinfeksi HIV SIHA
HIV mendapatkan Menular Sexual/IMS), waria, Warga dibagi Jumlah orang ( Sistim
pemeriksaan HIV Binaan Pemasyarakatan (WBP), beresiko terinfeksi HIV Informasi
pengguna napza mendapatkan yang mendapatkan HIV AIDS)
pemeriksaan HIV oleh tenaga pemeriksaan HIV sesuai
kesehatan sesuai kewenangannya di standar di Puskesmas dan
Puskesmas dan jaringannya serta jaringannya dalam kurun
lapas/rutan narkotika waktu 1 tahun dikali 100%
(Standar Pelayanan Minimal
ke 12)
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Rumah yang bebas jentik di wilayah Jumlah rumah bebas lebih Laporan
Jentik (ABJ) kerja puskesmas pada kurun waktu jentik dibagi jumlah rumah dari PJB
tertentu yang diperiksa jentiknya 95% Puskesmas
dikali 100 %
2. Penderita DBD Kasus Demam Berdarah Dengue Jumlah kasus DBD yang 100% Kewaspada
ditangani (DBD) yang ditemukan berdasarkan ditangani sesuai standar an Dini
kriteria World Health Organization Tatalaksana Pengobatan Rumah
(WHO) dan ditangani sesuai standar DBD dibagi dengan Sakit
Tatalaksana Pengobatan DBD di jumlah seluruh DBD yang ( KDRS)
wilayah kerja Puskesmas pada kurun terlaporkan di wilayah
waktu tertentu Puskesmas dikali 100%
Catatan: tidak dihitung

sebagai pembagi bila tidak
ada kasus
3.PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) Jumlah kasus DBD yang 100% Laporan
meliputi kegiatan pemeriksaan jentik, dilakukan PE dibagi Form PE
pencarian kasus DBD yang lain serta jumlah seluruh kasus DBD
menentukan tindakan penanggulangan di wilayah Puskesmas
fokus selanjutnya. yang dilakukan dikali 100%.
terhadap setiap kasus DBD di wilayah Catatan: tidak
kerja Puskesmas pada kurun waktu dihitung sebagai pembagi
tertentu bila tidak ada kasus DBD
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria Kasus klinis malaria yang diperiksa Jumlah kasus klinis 100% Form
yang dilakukan Sediaan Darah (SD) nya secara Malaria yang diperiksa SD Rujukan
pemeriksaan SD laboratorium di wilayah kerja nya secara laboratorium Pemeriksaa
Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah kasus n
Malaria dikali100% Laboratoriu
m
ada kasus malaria
2.Penderita positif Penderita malaria berdasarkan hasil Jumlah penderita Malaria 100% Laporan E
Malaria yang diobati pemeriksaan laboratorium, yang dalam yang mendapat pengobatan Sismal
sesuai standar sediaan darahnya terdapat Plasmodium ACT sesuai jenis online
(ACT) baik Plasmodium Falciparum, Vivax Plasmodium dibagi jumlah
dikali atau campuran yang mendapat kasus Malaria dikali 100 %
pengobatan Artesunat Combination
Therapi (ACT) dan dosis pengobatan
sesuai jenis Plasmodium di wilayah
tertentu
3.Penderita positif Kasus malaria yang dilakukan follow Jumlah kasus malaria yang 100% Register
Malaria yang di up pengobatannya pada hari ke 7, 14 telah dilakukan follow up penderita,
follow up dan 28 sampai hasil pemeriksaan pengobatannya pada hari register
laboratoriumnya negatif di wilayah ke 7, 14 dan 28 sampai laboratoriu
kerja Puskesmas pada kurun waktu hasil pemeriksaan m
tertentu laboratoriumnya negatif
dibagi jumlah kasus
malaria dikali 100 %
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Jumlah kasus gigitan HPR 100%
kasus gigitan HPR Rabies) yang dilakukan cuci luka di yang dilakukan cuci luka
wilayah kerja Puskesmas pada kurun dibagi jumlah kasus
waktu tertentu gigitan HPR dikali 100 %
2.Vaksinasi Kasus gigitan HPR terindikasi yang Jumlah kasus gigitan HPR 100%
terhadap kasus mendapatkan vaksinasi di wilayah kerja terindikasi yang
gigitan HPR yang Puskesmas pada kurun waktu tertentu mendapatkan vaksinasi
berindikasi dibagi jumlah kasus
gigitan HPR terindikasi
dikali 100%
ada kasus rabies
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila Jumlah bayi yang 93% Kohort bayi
Dasar Lengkap) bayi berusia kurang dari 1 (satu) tahun mendapat IDL dibagi
telah mendapatkan 1 (satu) kali jumlah bayi lahir hidup
Hepatitis B, 1(satu) kali imunisasi dikali 100 %
BCG, 3 (tiga) kali imunisasi DPT-HB-
Hib, 4 (empat) kali imunisasi Polio, dan
1 (satu) kali imunisasi MR / Measles
Rubella di wilayah kerja Puskesmas
2. UCI desa UCI (Univercal Coverage Jumlah bayi IDL dibagi 95% Kohort bayi
Immunization) desa adalah jumlah bayi lahir hidup
kelurahan/desa dimana minimal 80 % dikali 100 %
bayi yang ada di desa tersebut
mendapatkan imunisasi dasar lengkap
di wilayah kerja Puskesmas selama
kurun waktu tertentu.
3.Imunisasi Imunisasi Lanjutan Baduta : Imunisasi Jumlah baduta yang 80% Kohort bayi
Lanjutan Baduta yang diberikan kepada bayi dibawah mendapat Imunisasi
( usia 18 sd 24 usia dua tahun dengan pemberian DPTHB-Hib dan MR
bulan) imunisasi DPT-HB-Hib dan MR pada dibagi julah baduta dikali
usia 18 bulan sampai dengan < 24 100%
bulan
4. Imunisasi DT Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri Jumlah murid SD/MI klas 98% Laporan
pada anak kelas 1 Tetanus) pada anak SD/MI kelas 1 di I yang mendapat DT imunisasi
SD wilayah kerja Puskesmas pada kurun dibagi jumlah murid (BIAS)
waktu tertentu SD/MI kelas I yang ada
dikali 100 %
5. Imunisasi Hasil cakupan imunisasi campak pada Jumlah murid SD/MI klas 98% Laporan
Campak pada anak anak SD/MI kelas 1 di wilayah kerja I yang mendpt campak imunisasi
kelas 1 SD Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah murid (BIAS)
SD/MI kelas I yang ada
dikali 100 %
6. Imunisasi TT Hasil cakupan imunisasi TT(Tetanus Jumlah murid SD/ MI 98% Laporan
pada anak SD kelas Toxoid) pada anak SD/MI kelas 2 dan 3 kelas 2 dan 3 yang mendpt imunisasi
2 dan 3 di wilayah kerja Puskesmas pada kurun TT dibagi jumlah murid TT
waktu tertentu SD/MI kelas 1 dan 2 yang
ada dikali 100 %
7. Imunisasi TT5 Hasil cakupan penapisan dan imunisasi Jumlah WUS yang status 85% Laporan
pada WUS (15-49 TT pada WUS (Wanita Usia Subur) TT 5 dibagi Jumlah WUS imunisasi
th) umur 15-49 tahun dengan status TT5 tahun yang sama dikali TT
(Imunisasi TT ke 5) di wilayah kerja 100 %
8.Imunisasi TT2 Hasil cakupan imunisasi TT pada ibu Jumlah bumil yang status 85% Kohort ibu
plus bumil (15-49 hamil usia 15-49 tahun dengan status (T2 + T3 + T4 +T 5) dan
th) T2 ( Vaksin TT atau Td kedua) dibagi jumlah bumil tahun Laporan
ditambah T3 ditambah T4 ditambah T5 yang sama dikali 100 % Imunisasi
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun TT
waktu tertentu
9. Pemantauan suhu Pencatatan suhu lemari es penyimpanan Jumlah bulan pemantauan 100% Buku grafik
lemari es vaksin vaksin 2 (dua) kali sehari pagi dan (grafik) suhu lemari es suhu per
siang pada buku grafik suhu di pagi dan sore tiap hari lemari es
Puskesmas pada kurun waktu tertentu (lengkap harinya) dibagi
jumlah bulan dalam
setahun (12 ) dikali 100 %
10..Ketersediaan Ketersediaan catatan stok vaksin sesuai Pengisian buku Stok 100% Buku stok
catatan stok vaksin dengan kebutuhan maksimum dibagi 12 bulan dikali 100 vaksin
minimum ditunjukkan dengan %
pengisian buku stock vaksin di wilayah
tertentu
11. Laporan KIPI Laporan zero reporting KIPI / KIPI Jumlah laporan KIPI non 90% Laporan
Zero reporting / ( Kejadian Ikutan Paska Imunisasi) non serius dibagi jumlah KIPI
KIPI Non serius serius yang lengkap di wilayah kerja laporan 12 bulan dikali
Puskesmas pada kurun waktu tertentu 100 %
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)
1. Laporan STP Laporan STP (SurveilansTerpadu Jumlah laporan STP tepat >80% Laporan
yang tepat waktu Penyakit) yang tepat waktu sampai waktu (Ketepatan waktu) STP
dengan tanggal 5 ( lima) setiap bulan. dibagi jumlah laporan (12
bulan) dikali 100 %
2.Kelengkapan Laporan STP yang lengkap 12 ( dua Jumlah laporan STP yang > 90% Laporan
laporan STP belas) bulan di wilayah kerja lengkap (kelengkapan STP
Puskesmas pada kurun waktu tertentu laporan) dibagi jumlah
laporan (12 bulan) dikali
100 %
3.Laporan C1 tepat Laporan C1 (Campak) yang tepat Jumlah laporan C1 tepat >80% Laporan C1
waktu waktu sampai dengan tanggal 5 setiap waktu dibagi jumlah
bulan. laporan (12 bulan) dikali
100 %
4.Kelengkapan Laporan C1 yang lengkap di wilayah Jumlah laporan C1 > 90% Laporan C1
laporan C1 kerja Puskesmas pada kurun waktu lengkap dibagi jumlah
tertentu laporan (12 bulan) dikali
100 %
5.Laporan W2 Laporan W2 (Wabah Mingguan) yang Jumlah laporan W2 tepat >80% Laporan
(mingguan) yang tepat waktu tiap minggu waktu dibagi jumlah W2
tepat waktu laporan W2 dikali 100 %
6.Kelengkapan Laporan W2 yang lengkap (52 Jumlah laporan W2 yang > 90% Laporan
laporan W2 minggu)di wilayah kerja Puskesmas diterima dibagi jumlah W2
(mingguan) pada kurun waktu tertentu laporan (52 minggu)
dikali 100 %
7.Grafik Trend Grafik mingguan penyakit potensial Jumlah grafik mingguan 100% Laporan
Mingguan Penyakit wabah yang digunakan untuk penyakit potensial wabah KLB/ W1
Potensial Wabah mengamati pola kecenderungan yang terjadi di wilayah
mingguan penyakit potensial wabah di kerja Puskesmas dikali
wilayah Puskesmas pada kurun waktu 100%
tertentu. 17 Penyakit Potensial Wabah
menurut Permenkes Nomor : 1501
Tahun 2010 yaitu : Kolera, Pes,
Demam Berdarah Dengue, Campak,
Polio/ AFP, Difteri, Pertusis, Rabies,
Malaria, Avian Influenza H5N1,
Antraks, Leptospirosis, Hepatitis,
Influenza A baru (H1N1)/Pandemi
2009, Meningitis, Yellow Fever dan
Chikungunya.
8.Desa/ Kelurahan Desa/ Kelurahan yang mengalami Jumlah desa/kelurahan 100% Laporan
yang mengalami Kejadian Luar Biasa (KLB) yang yang mengalami KLB dan KLB/ W1
KLB ditanggulangi laporan Wabah (W1) nya diselidiki dan ditanggulangi dalam waktu
dalam waktu kurang ditanggulangi dalam waktu kurang dari kurang dari 24 (dua puluh
dari 24 (dua puluh 24 (dua puluh empat) jam oleh empat) jam dibagi jumlah
empat) jam Puskesmas dan atau Kabupaten/Kota desa/kelurahan yang
dan atau Provinsi. mengalami KLB dikali 100
%
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan Desa/ Kelurahan melaksanakan Jumlah Desa/ Kelurahan 50% Portal Web
yang melaksanakan kegiatan Pos Pembinaan Terpadu melaksanakan kegiatan PPTM/
kegiatan Posbindu Penyakit Tidak Menular (Posbindu Posbindu PTM dibagi Profil
PTM PTM) untuk penyakit antara lain: jumlah Desa/ Kelurahan Tahunan
Hipertensi, Diabetes Melitus, yang ada diwilayah kerja
Gangguan Indera dan fungsi mata dan Puskesmas dikali 100%
telinga, gangguan mental emosional
2.Sekolah yang ada Semua sekolah yang ada di wilayah Jumlah sekolah yang ada 50% Laporan
di wilayah Puskesmas melaksanakan Kawasan di wilayah Puskesmas verifikasi
Puskesmas atau Tanpa Rokok (KTR) ( 100% bebas melaksanakan KTR dibagi sekolah
Puskesmas asap rokok), yaitu jumlah sekolah di wilayah KTR 2 kali
melaksanakan KTR 1. Tidak ditemukan orang Puskesmas dikali 100% setahun
merokok di dalam gedung
2. Tidak ditemukan ruang

merokok di dalam gedung
3.
Tidak tercium bau rokok
4. Tidak ditemukan
puntung rokok 5.
Tidak ditemukan penjualan rokok
6. Tidak ditemukan
asbak atau korek api
7. Tidak
ditemukan iklan atau promosi rokok
8. Ada
tanda dilarang merokok
3. Setiap warga Skrining kesehatan usia 15 - 59 tahun Jumlah penduduk usia 15 - 100% Layanan
negara Indonesia dilakukan di Puskesmas dan 59 tahun yang mendapat puskesmas
usia 15 - 59 tahun jaringannya serta fasilitas pelayanan pelayanan skrining dan
mendapatkan kesehatan lainnya yang bekerja sama kesehatan sesuai standar jaringannya
skrining kesehatan dengan pemerintah daerah minimal 1 dibagi jumlah penduduk
sesuai standar tahun sekali meliputi : usia 15 - 59 tahun di
wilayah kerja puskesmas
1. Pemeriksaan Indek Masa Tubuh dikali 100%
( IMT) dan lingkar perut
2.Pemeriksaan tekanan
darah
3. Pemeriksaan gula darah bagi
usia ≥ 40 tahun dan ≥ 15 tahun dengan
obesitas
4. Wawancara dengan SRQ 20 ( 20
Self Reporting Questionnare)
5.
Pemeriksaan tajam penglihatan
6.
Pemeriksaan tajam pendengaran
7. Pemeriksaan Inspeksi Visual
dengan Asam Asetat (IVA) dan
Pemeriksaan Payudara Klinis oleh
Petugas Kesehatan (SADANIS) bagi
wanita usia 30 - 59 tahun..*) point no 7
menyesuaikan dengan indikator
program (pencatatan pelaporan
tersendiri) (Standar Pelayanan
Minimal Ke 6)
4. Deteksi Dini Deteksi Dini Kanker leher rahim Jumlah wanita usia 30 - 50 10% Layanan
Kanker Leher rahim melalui pemeriksaan IVA / papsmear / tahun yang telah dideteksi (akumul Puskesmas
dan kanker metode lainnya dan kanker payudara dini kanker leher rahim asi dan
Payudara pada melalui pemeriksaan payudara klinis dan payudara dibagi mulai jaringannya
wanita usia 30 - 50 pada wanita usia 30 - 50 tahun sesuai Wanita usia 30 - 50 tahun tahun
tahun data BPS yang ada di wilayah 2015 -
puskesmas dikali 100% 2019)
Lampiran 9
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Pengembangan
Puskesmas
Target
Indikator UKM Sumber
No Definisi Operasional Cara Penghitungan Th
Pengembangan Data
2019
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
1. Cakupan Keluarga yang dikunjungi dalam program Jumlah keluarga yang 100% Survei KS
Kunjungan Rumah Indonesia Sehat dengan pendekatan dikunjungi dalam kumulatif sd
keluarga berdasarkan 12 (dua belas) program pendekatan 2019
indikator utama penanda status kesehatan keluarga dibagi jumlah
sebuah keluarga yang terdapat pada keluarga riil yang ada di
wilayah kerja Puskesmas wilayah kerja Puskesmas
dikali 100%.
2. Individu dan Individu dan keluarganya yang termasuk Individu dan keluarganya 70% Form dan
keluarganya dari dalam keluarga rawan ( penderita mendapat keperawatan register
keluarga rawan penyakit menular dan tidak menular kesehatan masyarakat Keperawata
yang mendapat termasuk jiwa , ibu hamil resiko tinggi dibagi jumlah keluarga n Kesehatan
keperawatan dan KEK, balita KEK, miskin) yang rawan dikali 100 % Masyarakat
kesehatan mendapat keperawatan kesehatan dan Register
masyarakat masyarakat oleh tim terpadu Puskesmas Jumlah keluarga rawan Kohort
( Home care) ( medis, paramedis, gizi, kesling dll adalah data jamkesmas di Keluarga
sesuai kebutuhan) untuk penilaian Kecamatan x 2,66% Binaan
lingkungan ( keadaan rumah, keluarga, Perkesmas
keuangan) dan pemeriksaan fisik (menilai
keadaan awal, deteksi penyakit, respon
terapi dll) di wilayah kerja Puskesmas
pada waktu tertentu.
3.Kenaikan tingkat Kenaikan tingkat kemandirian keluarga Jumlah keluarga yang 50% Register
kemandirian KM I adalah Keluarga menerima mengalami kenaikan Kohort
keluarga setelah keperawatan kesehatan masyarakat tingkat kemandirian Keluarga
pembinaan KM II adalah dibagi jumlah seluruh Binaan
Keluarga tahu dan dapat mengungkapkan keluarga yang dibina Perkesmas
masalahkesehatannya secara benar, dan dikali 100%
melakukan tindakan keperawatan
sederhana sesuai anjuran. KM III adalah
Keluarga memanfaatkan fasilitas
pelayanan kesehatan secara aktif dan
melakukan tindakan pencegahan secara
aktif.
KM IV adalah keluarga melakukan
tindakan promotif secara aktif
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

Target
Pengembangan Data
2019
1.Pemberdayaan Kelompok Masyarakat yang dimaksud Jumlah kelompok 35% Data kohort
kelompok adalah anggota suatu lembaga/Ormas masyarakat yang sudah keswa
masyarakat terkait (PMR, Karang taruna, SBH, Posyandu. mendapat sosialisasi
program kesehatan Kelompok Keagamaan Remaja dll ) sudah program keswa dibagi
jiwa mendapat sosialisasi tentang deteksi dini jumlah kelompok
gangguan jiwa dan cara merujuk ke masyarakat yang ada di
Puskesmas di wilayah kerjanya periode wilayah Puskesmas dikali
Januari s/d Desember tahun berjalan 100%
2. Setiap ODGJ Pelayanan kesehatan jiwa diberikan oleh Jumlah ODGJ berat 100% Data dasar
berat mendapatkan perawat dan dokter Puskesmas pada (psikotik) di wilayah kerja kunjungan
pelayanan ODGJ berat, meliputi: a) kab/kota yang mendapat pasien jiwa
kesehatan sesuai Edukasi dan evaluasi tentang: tanda dan pelayanan kesehatan jiwa ke
standar gejala gangguan jiwa, kepatuhan minum promotif preventif sesuai puskesmas
obat dan informasi lain terkait obat, standar dalam kurun dan
mencegah tindakan pemasungan, waktu satu tahun dibagi Buku/Lapor
kebersihan diri, sosialisasi, kegiatan Jumlah ODGJ berat an Kegiatan
rumah tangga dan aktivitas bekerja (psikotik) yang ada di Luar
sederhana, dan/atau wilayah kerja kab/kota Gedung
b) Tindakan dalam kurun waktu satu
kebersihan diri ODGJ berat ,promotif tahun yang sama dikali
preventif dan mencegah terjadinya 100%
kekambuhan dan pemasungan (Standar
Pelayanan Minimal ke 10)
Target
Pengembangan Data
2019
3. Cakupan Cakupan Pelayanan Kesehatan Jiwa Jumlah ODGJ berat dan 100% Data dasar
Pelayanan adalah jumlah ODGJ berat (Bipolar, ODGJ ringan/GME di kunjungan
Kesehatan Jiwa Skizoprenia, Psikotik) dan ODGJ ringan wilayah kerja Puskesmas pasien jiwa
(Depresif, Neurotik)/Gangguan Mental yang mendapat pelayanan ke
Emosional (GME) yang mendapat kesehatan jiwa di fasilitas puskesmas
pelayanan sesuai standar pelayanan kesehatan dan
dalam kurun waktu satu Buku/Lapor
tahun dibagi Estimasi an Kegiatan
jumlah ODGJ berat dan Luar
ODGJ ringan/GME di Gedung
dalam kurun waktu satu
tahun di kali 100%
Estimasi ODGJ Berat dan
Ringan /Gangguan Mental
Emosional adalah :
Jumlah ODGJ berat =
0,22/100 x Jumlah
Penduduk Total x 70%
(penduduk usia 15 - 69
tahun)
Jumlah ODGJ ringan/
GME = 6,5/100
Jumlah Penduduk Total x
70%
Target = Estimasi ODGJ
berat ditambah DGJ
ringan/ GME
Target
Pengembangan Data
2019
3.Kasus ODGJ Sisa kasus ODGJ berat dengan pasung Estimasi Kasus Pasung kurang Laporan
berat dengan maksimal 7 % dari total kasus ODGJ yang akan dicapai x target dari 7 Tahunan
pasung pada berat tahun berjalan .Estimasi kasus penurunan Kasus %
penduduk usia 15 - pasung = (16,3 %x 0,22/100 x 70 % x Contoh:
69 tahun jumlah penduduk) Estinasi jumlah ODGJ
berat 0,22/100 x
38.052.879 Jiwa =
83.716 Jiwa x 70% =
58.601 orang
Estimasi Kasus
Pemasungan di Jatim =
16,3 % x 58.601 = 9.552
orang
Target Penurunan kasus
pasung s/d tahun 2019
adalah 7/100 x
9.552 Jiwa = 669
orang.
Catatan
untuk kinerja
Puskesmas:
<7%
= 100%; 7 -8%
= 75%; >8-
9%=50%;
>9-10%=25%
>10% =0
4.Penanganan Kasus kesehatan jiwa Orang Dengan Jumlah kasus Orang 30% Laporan
kasus kesehatan Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat pasung dan Dengan Gangguan Jiwa (Batas bulanan
jiwa melalui non pasung yang dirujuk ke Rumah (ODGJ) Berat pasung dan Maksi
rujukan ke Rumah Sakit / Spesialis kesehatan jiwa di non pasung yang dirujuk mal
Sakit / Spesialis wilayah kerjanya Puskesmas dalam kurun ke RSU/RSJ dibagi rujukan
waktu satu tahun. jumlah seluruh kasus )
Orang Dengan Gangguan
Jiwa (ODGJ) pasung dan
non pasung yang berada
di wiayah kerja
Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun di kali
100% Catatan untuk
kinerja Puskesmas:
<30% = 100%;
30-35% =75%;
>35-40% = 50%;
>40-45% =
25% >45%
= 0%
Target
Pengembangan Data
2019
5.Kunjungan Pasien jiwa ODGJ berat yang dikunjungi Jumlah total kunjungan 50% Data dasar
rumah pasien jiwa rumahnya oleh petugas kesehatan/ kader rumah ODGJ berat yang pasien jiwa
kesehatan dalam rangka mendapat kunjungan dan
konseling/edukasi/ pengobatan di wilayah rumah dalam kurun waktu Buku/Lapor
kerja Puskesmas periode Januari s/d satu tahun (12 kali dalam an Kegiatan
Desember tahun berjalan 1 tahun setiap pasien) Luar
dibagi Jumlah seluruh Gedung
ODGJ berat (pasung dan Target
non pasung) yang bersifat
ditangani dalam kurun kumupatif.
waktu satu tahun.
Catatan :
12 x adalah standar
minimal kunjungan
dalam 1 tahun, atau 1
bulan 1 kali
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1.PAUD dan TK PAUD dan TK yang mendapat Jumlah PAUD dan TK 50% Lap
yang mendapat penyuluhan/ pemeriksaan kesehatan gigi yang mendapat puskesmas
penyuluhan/pemeri dan mulut di wilayah kerja Puskesmas penyuluhan/ pemeriksaan
ksaan gigi dan dalam waktu 1 tahun kesehatan gigi dan mulut
mulut dibagi jumlah PAUD/TK
di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%
2.Kunjungan ke Kunjungan petugas Puskesmas terkait Jumlah kunjungan 30% Lap

Posyandu terkait kesehatan gigi dan mulut ke Posyandu di petugas Puskesmas terkait puskesmas
kesehatan gigi dan wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 kesehatan gigi dan mulut
mulut tahun ke Posyandu dibagi
jumlah Posyandu di
dikali 100%
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Penyehat Tradisional Ramuan yang Jumlah Penyehat 10% Laporan
Tradisional memiliki STPT ( Surat Terdaftar Tradisional Ramuan yang Tribulan
Ramuan yang Penyehat Tradisional) yang ada di memiliki STPT dibagi PKT
memiliki STPT wilayah kerja Puskesmas. Penyehat jumlah Penyehat (Pelayanan
Tradisional Ramuan adalah seseorang Tradisional Ramuan yang Kesehatan
yang memiliki pengetahuan pengobatan ada di wilayah kerja Tradisional)
radisional tentang ramuan ( ramuan Puskesmas dikali 100%
Indonesia, ramuan shinshe) yang
diperoleh secara turun temurun atau
kursus penyehat tradisional ramuan dan
memberikan pelayanan menggunakan
ramuan
Target
Pengembangan Data
2019
2.Penyehat Penyehat Tradisional Keterampilan yang Jumlah Penyehat 10% Laporan
Tradisional memiliki STPT yang ada di wilayah kerja Tradisional Keterampilan Tribulan
Keterampilan yang Puskesmas. Penyehat tradisional yang memiliki STPT PKT
memiliki STPT Ketrampilan adalah seseorang yang dibagi jumlah Penyehat
memiliki pengetahuan tradisional Tradisional Keterampilan
ketrampilan ( pijat, bekam kering, terapi yang ada di wilayah kerja
energi, energi spiritual, SPA dan olah Puskesmas dikali 100%
pikir) yang diperoleh secara turun
temurun atau kursus dan memberikan
pelayanan menggunakan metode
ketrampilan
3.Kelompok Desa/Kelurahan yang memiliki Kelompok Jumlah Desa/Kelurahan 10% Laporan

Asuhan Mandiri Asuhan Mandiri dengan SK Kepala yang memiliki kelompok Tribulan
yang terbentuk Desa/Kelurahan di wilayah kerja Asuhan Mandiri dengan PKT
Puskesmas. Kelompok Asuhan Mandiri SK
adalah kelompok masyarakat yang KepalaDesa/Kelurahan
mampu memelihara dan meningkatkan dibagi jumlah desa yang
kesehatan serta mencegah dan mengatasi ada di wilayah kerja
masalah.gangguan kesehatan ringan Puskesmas dikali 100%
secara mandiri oleh individu dalam
keluarga, kelompok atau masyarakat
dengan memanfaatkan Tanaman Obat
Keluarga/TOGA dan akupresur.
4.Panti Sehat Panti Sehat berkelompok yang berijin Jumlah Panti Sehat 10% Laporan
berkelompok yang yang ada di wilayah Kerja berkelompok yang berijin Tribulan
berijin Puskesmas.Panti Sehat adalah tempat dibagi jumlah Panti Sehat PKT
yang digunakan untuk melakukan berkelompok yang ada di
perawatan kesehatan tradisional empiris wilayah kerja Puskesmas
yang berijin dan yang memberikan dikali 100%
pelayanan lebih dari 1 (satu) orang
penyehat tradisional (Hattra)
5. Fasilitas Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional Jumlah Fasilitas 10% Laporan

Pelayanan berkelompok yang berijin yang ada di Pelayanan Kesehatan Tribulan
Kesehatan wilayah kerja Puskesmas adalah fasilitas Tradisional PKT
Tradisional pelayanan kesehatan yang berkelompokvyang berijin
berkelompokyang menyelenggarakan pengobatan/perawatan dibagi jumlah Fasilitas
berijin pelayanan kesehatan tradisional Pelayanan Kesehatan
komplementer yang sudah berijin dan Tradisional
yang memberikan pelayyanan lebih dari 1 berkelompokyang berijin
(satu) orang tenaga kesehatan tradisional yang ada di wilayah kerja
(Nakestrad yang lulusan minimal D3) Puskesmas kali 100%
Target
Pengembangan Data
2019
6.Pembinaan ke Penyehat Tradisional yang ada di wilayah Jumlah Penyehat 35% Laporan
Penyehat kerja Puskesmas yang mendapat Tradisional yang Tribulan
Tradisional pembinaan oleh petugas/kader kesehatan mendapat pembinaan oleh PKT
petugas/ kader kesehatan
di bagi jumlah Penyehat
Tradisional yang ada di
dikali 100%
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub Kelompok/ klub olahraga, meliputi Jumlah kelompok/klub 30% Data dasar
olahraga yang kelompok olahraga di sekolah, klub antara olahraga yang dibina
dibina lain jantung sehat, senam asma, senam dibagi jumlah kelompok/
usila, senam ibu hamil, senam diabetes, klub olahraga yang ada
senam osteoporosis, kebugaran jamah haji dikali 100%
dan kelompok olahraga/latihan fisik
lainnya yang dibina di wilayah kerja
Puskesmas selama pada kurun waktu
tertentu.
2.Pengukuran Calon Jamaah Haji (CJH) yang Jumlah CJH yang 70% Data dasar,
Kebugaran Calon dilakukan pengukuran kebugaran jasmani dilakukan Pengukuran Kementerian
Jamaah Haji sesuai dengan pedoman yang ada. Kebugaran Jasmani oleh agama
(Pedoman Pembinaan Kebugaran Jemaah Puskesmas pada tahun
Haji bagi Petugas Kesehatan di berjalan dibagi Jumlah
Puskesmas, Depkes 2009) CJH yang terdaftar di
Puskesmas pada tahun
berjalan dikali 100 %
3.Pengukuran Pengukuran Kebugaran jasmani Anak Jumlah anak Sekolah 25% Data dasar
kebugaran jasmani Sekolah ( SD kelas 4 - 6 berusia 10-12 Dasar kelas 4-6 berusia
pada anak sekolah tahun) di wilayah Puskesmas sesuai 10-12 tahun yang
dengan pedoman yang ada selama kurun dilakukan pengukuran
waktu tertentu kebugaran jasmani dibagi
jumlah Anak Sekolah
Dasar kelas 4 - 6 yang
berusia 10 -12 tahun yang
ada di wilayah Puskesmas
dikali 100 %
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
Target
Pengembangan Data
2019
1.Penemuan dan Kasus refraksi yang ditemukan dan Kasus refraksi yang 20% Register
penanganan Kasus ditangani/mendapatkan kaca mata di ditemukan dan ditangani rawat jalan
refraksi. masyarakat dan Puskesmas melalui dibagi jumlah pasien yang dan laporan
pemeriksaan visus/ refraksi di wilayah di screening refraksi semester
kerja pada kurun waktu tertentu . dikali 100% program
kesehatan
indera
2.Penemuan kasus Kasus kelainan mata (contoh: infeksi, Jumlah kasus kelainan 50% Register
kelainan mata di katarak, kelainan retina, glaucoma dll) mata dibagi jumlah rawat jalan
Puskesmas yang ditemukan melalui pasien yang di screening dan laporan
pemeriksaan/kegiatan screening di dikali 100% semester
wilayah kerjanya pada kurun waktu program
tertentu. kesehatan
indera
3.Penemuan kasus Kasus katarak yang ditemukan melalui Jumlah kasus katarak 30% Register
katarak pada usia pemeriksaan atau kegiatan screening dibagi jumlah penduduk rawat jln
diatas 45 tahun untuk usia diatas 45 (empat puluh lima) usia lebih dari 45 tahun dan data
tahun baik dalam gedung maupun luar yang dilakukan skrening dasar
gedung di wilayah kerjanyapada kurun dikali 100%
waktu tertentu tahun sebelumnya.
4.Pelayanan Penderita penyakit mata yang dirujuk Jumlah penyakit mata 25% Register rwt
rujukan mata dengan menjalani yang dirujuk dibagi jalan & lap
pemeriksaan/pengobatan sebelumnya jumlah penderita penyakit semester
atau tidak di wilayah Puskesmas pada mata dikali 100% program
kurun waktu tertentu tahun sebelumnya. kesehatan
indera.
Target
Pengembangan Data
2019
2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus Kasus penyakit telinga (antara lain : Jumlah kasus penyakit 40% Register
penyakit telinga di serumen, presbycusis, hearing loss, telinga dibagi jumlah rawat jalan
puskesmas OMSK, congenital) yang ditemukan pasien yang di screening dan laporan
melalui pemeriksaan/kegiatan screening dikali 100% semester
baik yang dilakukan di dalam gedung dan program
luar gedung di wilayah Puskesmas pada kesehatan
kurun waktu tertentu tahun sebelumnya. indera.
2.Penemuan dan Kasus serumen prop yang ditemukan dan Jumlah kasus serumen 40% Data
ditangani Kasus ditangani pada saat screening/penjaringan prop yang ditemukan dan penjaringan/
Serumen Prop dan atau pada saat berobat di puskesmas ditangani dibagi jumlah screening
di wilayah Puskesmas pada kurun waktu kasus serumen prop dikali dan register
tertentu tahun sebelumnya. 100% rawat jalan
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Setiap warga negara Indonesia usia 60 Jumlah pengunjung 100% Laporan
Kesehatan pada (enam puluh) tahun keatas yang berusia 60 ( enam puluh) Bulanan
Usia Lanjut (usia > mendapat skrining kesehatan sesuai tahun ke atas yang ARU
60 tahun ) yang di standar minimal 1 kali di fasilitas mendapat skrining
screening kesehatan dan Posyandu pada kurun kesehatan sesuai standar
waktu satu tahun. minimal 1 (satu) kali
Lingkup Skrening adalah sebagai berikut : dalam kurun waktu satu
1. tahun di bagi jumlah
Deteksi Hipertensi dengan mengukur penduduk sasaran lansia
tekanan darah usia 60 tahun keatas yang
2. Deteksi diabetes melitus dengan ada sesuai data BPS di
pemeriksaan kadar gula darah. wilayah dalam kurun
3. Deteksi kadar waktu satu tahun
kolesterol dalam darah. perhitungan di kali 100
4. Deteksi gangguan %.
Mental Emosional dan Perilaku, termasuk
kepikunan menggunakan Mini Cog atau
Mini Mental Status Examination (MMSE)
/Test Mental Mini atau Abreviated Mental
Test ( AMT) dan Geriatric Depression
Scale (GDS)
(Standar Pelayanan Minimal Ke 7 )
Target
Pengembangan Data
2019
2. Pelayanan Pra Lansia dan Usia Lanjut yang pernah Jumlah pengunjung baru 75% Laporan
Kesehatan pada mendapat Pelayanan Kesehatan minimal pra lansia dan usia lanjut Bulanan
Pra Lansia (45 - 1 kali (di fasilitas kesehatan dan yang mendapat pelayanan ARU
59) dan Usia Posyandu) di wilayah kerja Puskesmas kesehatan di Fasilitas
Lanjut (>60 pada kurun waktu satu tahun. Kesehatan dan Posyandu
tahun ) dalam kurun waktu satu
tahun di bagi Jumlah
sasaran Pra Lansia dan
Usia Lanjut pada data
Badan Pusat Statistik
(BPS ) di kali 100 %.
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal Pekerja formal yang mendapat konseling Jumlah pekerja formal 30% Data dasar
yang mendapat total seluruh pekerja dari seluruh yang mendapat konseling dan Buku
konseling perusahaan/PNS/sektor formal lainnya dibagi jumlah seluruh Register
yang mendapat konseling (tatap muka, pekerja formal yang Bantu
konsultasi, promotif dan preventif secara dibina dikali 100% Kesehatan
individu) baik didalam maupun diluar Kerja
gedung oleh petugas puskesmas.
Jumlah seluruh pekerja formal adalah
total pekerja dari sektor formal
(pemerintah/BUMN/swasta) di wilayah
kerja Puskesmas
2.Pekerja informal Pekerja informal yang mendapat Jumlah pekerja informal 30% Data dasar,
yang mendapat konseling adalah total pekerja dari yang mendapat konseling Laporan
konseling seluruh sektor informal lainnya (petani, dibagi jumlah seluruh Bulanan
nelayan, pedagang, dan lain-lain) di pekerja informal yang Kesehatan
wilayah kerja Puskesmas yang mendapat dibina dikali 100% Pekerja
konseling (tatap muka, konsultasi, (LBKP) dan
promotif dan preventif secara individu) Buku
baik didalam maupun diluar gedung oleh Register
petugas puskesmas. Bantu
Kesehatan
Kerja
3. Promotif dan Salah satu atau seluruh kegiatan promosi Jumlah promotif dan 30% Data dasar,
preventif yang (penyuluhan, konseling, latihan olahraga preventif yang dilakukan Laporan
dilakukan pada dll) dan/atau preventif (imunisasi, pada kelompok kesehatan Bulanan
kelompok pemeriksaan kesehatan, APD, ergonomi, kerja dibagi jumlah Kesehatan
kesehatan kerja pengendalian bahaya lingkungan dll) seluruh Pos UKK di Pekerja
yang dilakukan minimal 1 (satu) kali tiap wilayah binaan dikali (LBKP) dan
bulan selama 12 (dua belas) bulan pada 100% Buku
kelompok kesehatan kerja. Register
Bantu
Kesehatan
Kerja
2.2.9. Kesehatan Matra

Target
Pengembangan Data
2019
1.Hasil Jemaah haji yang dilakukan pemeriksaan Jumlah hasil pemeriksaan 100% Laporan
pemeriksaan kesehatan yang dientry dalam siskohat jemaah haji yang dientry online
kesehatan jamaah (Sistem Komputerisasi Kesehatan dalam siskohat pada 3
haji 3 bulan Terpadu) pada 3 (tiga) bulan sebelum (tiga) bulan sebelum
sebelum operasional operasional dibagi dengan
operasional jumlah kuota jemaah haji
terdata. pada tahun berjalan dikali
100 %
Lampiran 10
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKP Puskesmas
Target
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
Th 2019
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak Indikator untuk mengetahui aksesabilitas dan Jumlah Peserta terdaftar yang 150 per Catatan
Komunikasi pemanfaatan pelayanan primer oleh peserta melakukan kontak komunikasi mil rujukan
terdaftar BPJS di Puskesmas. Kontak dengan Puskesmas dikali dalam P-care
komunikasi bila peserta JKN (per nomor 1000 dibagi total jumlah
identitas peserta) yang terdaftar mendapatkan peserta terdaftar di Puskesmas.
pelayanan kesehatan (kontak sakit maupun Catatan untuk
sehat) di Puskesmas kinerja Puskesmas:
Catatan: 1 (satu) 150
orang dianggap 1 (satu) kunjungan dalam 1 permil - 250 per mil = 100%;
(satu) bulan tanpa memperhitungkan
frekuensi kedatangan peserta.
2.Rasio Rujukan Kasus non spesialistik adalah kasus terkait Jumlah rujukan kasus non < 5% Register
Non Spesialistik 144 diagnosa yang harus ditangani di spesialistik dibagi jumlah rujukan, P-
(RRNS) Puskesmas serta kriteria Time-Age- rujukan dikali 100 % Care.
Complication-Comorbidity (TACC). Catatan kinerja
Kelayakan rujukan kasus tersebut Puskesmas: <
berdasarkan kesepakatan dalam bentuk 5% = 100%
perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan, 5- 7,5 % =75%
Puskesmas, Dinkes Kabupaten/Kota dan >7,5-10 %=50%
organisasi profesi dengan memperhatikan >10-15
kemampuan pelayanan Puskesmas serta %=25%
progresifitas penyakit yang merupakan >15% = 0%
keadaan khusus dan/atau kedaruratan medis
3.Rasio Prolanis Penyakit kronis masuk Prolanis yaitu Jumlah peserta Prolanis yang 50% Aplikasi P-
Rutin Berkunjung Diabetes Melitus dan Hipertensi. rutin berkunjung ke Puskesmas Care.
ke FKTP (RPPB) Aktifitas Prolanis: dibagi jumlah Peserta Prolanis
(1) Edukasi terdaftar di Puskesmas dikali
Klub 100%
(2) Konsultasi Medis Catatan untuk
(3) Pemantauan Kesehatan melalui kinerja Puskesmas:
pemeriksaan penunjang 50% -
(4) Senam 90% = 100%;
Prolanis (5)
Home visit/kunjungan rumah
(6) Pelayanan Obat secara
rutin (obat PRB)
Target
Th 2019
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

4. Setiap penderita a) Mengikuti Panduan Praktik Klinik Bagi Jumlah penderita hipertensi ≥ 100%
hipertensi Dokter di FKTP. 15 tahun yang memperoleh
mendapatkan b) Pelayanan kesehatan hipertensi sesuai pelayanan kesehatan sesuai
pelayanan kesehatan standar meliputi: pemeriksaan tekanan darah, standar dibagi jumlah estimasi
sesuai standar edukasi, pengaturan diet seimbang, aktifitas penderita hipertensi di wilayah
fisik, dan pengelolaan farmakologis. puskesmas dikali 100%.
c) Pelayanan Cara
kesehatan berstandar ini dilakukan untuk menghitung estimasi
mempertahankan tekanan darah pada penderita hipertensi:
<140/90 mmHg untuk usia di bawah 60 th Prevalensi hipertensi kab/kota
dan <150/90 mmHg untuk penderita 60 tahun berdasar Riskesdas 2013 dikali
ke atas dan untuk mencegah terjadinya jumlah penduduk ≥ 15 tahun di
komplikasi jantung, stroke, diabetes melitus wilayah kerja puskesmas.
dan penyakit ginjal kronis. Jika tekanan
darah penderita hipertensi tidak bisa
dipertahankan maka penderita perlu dirujuk
ke FKTL yang berkompeten. Sasaran:
penduduk usia 15 tahun ke atas
(Standar Pelayanan Minimal
ke 8)
5. Setiap penderita Pelayanan kesehatan oleh Dokter, Perawat, Jumlah penderita DM di 100% Rekam
diabetes mellitus Tenaga Gizi kepada penderita DM di FKTP wilayah kerja Puskesmas yang Medik
mendapatkan sesuai standar meliputi: memperoleh pelayanan
pelayanan kesehatan a)Edukasi kesehatan sesuai standar dibagi
sesuai standar b)Aktifitas fisik jumlah estimasi penderita DM
c) Terapi nutrisi medis di wilayah Puskesmas dikali
d) Intervensi farmakologis 100%.
termasuk pemeriksaan HbA1c Cara menghitung estimasi
(Standar Pelayanan penderita DM adalah 6,9%
Minimal ke 9) dikali jumlah penduduk di
wilayah kerja Puskesmas.
6.Kelengkapan Rekam medik yang lengkap dalam 24 jam Jumlah rekam medik rawat 100% Rekam
pengisian rekam setelah selesai pelayanan, diisi oleh tenaga jalan yang diisi lengkap dibagi Medik
medik medis dan atau paramedis (identitas, SOAP, jumlah rekam medik rawat
KIE, askep, diagnosis, kode ICD X, kajian jalan dikali 100%
sosial, pengobatan, tanda tangan) serta
pengisian identitas rekam medik lengkap
oleh petugas rekam medik (nama, nomor
rekam medik, tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat, no kartu)
Target
Th 2019
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

7. Rasio gigi tetap Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut Jumlah gigi tetap yang di >1 Register gigi
yang ditambal yang dilakukan di Puskesmas, dinilai dengan tambal permanen
terhadap gigi tetap membandingkan perlakuan tambal/cabut gigi dibandingkan dengan gigi
yang dicabut tetap tetap yang dicabut.
Catatan kinerja
Puskesmas:
>1 = 100%
0,75 - 1 = 75 %,
0,5 - < 0,75=
50 % 0,25
- <0,5= 25 %
< 0,25 =0%
8.Bumil yang Pelayanan kesehatan gigi ibu hamil minimal Jumlah ibu hamil (minimal 1x 100% Register gigi
mendapat pelayanan 1 kali selama kehamilan di Puskesmas selama kehamilan) yang
kesehatan gigi (konseling/pemeriksaan/perawatan) mendapat pelayanan
kesehatan gigi di Puskesmas
dibagi jumlah ibu hamil yang
berkunjung ke Puskesmas
dikali 100%
9.Pelayanan Pelayanan konseling gizi untuk semua pasien Jumlah konseling gizi pasien 5% Rekam medis
konseling gizi di Puskesmas tahun berjalan di Puskesmas dibandingkan
jumlah kunjungan pasien ke
Puskesmas per tahun dikali
100%
Puskesmas:
> 5% =
100%; >4-
<5% = 75%; >3 -
4%=50%; >2
- 3%=25%
<1-2 % = 0%
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

Kelengkapan Kelengkapan pengisian data informed Jumlah informed consent rawat 100% Rekam
pengisian informed consent meliputi identitas pasien, informasi jalan yang diisi lengkap dibagi Medik
consent (diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran, jumlah informed consent di UGD/ruang
tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan, pelayanan gawat darurat dikali tindakan
alternatif tindakan lain dan risikonya, risiko 100%
dan komplikasi yang mungkin terjadi,
prognosis dari tindakan yang akan dilakukan
serta perkiraan pembiayaan) dan tanda
tangan saksi serta pemberi layanan.
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

Target
Th 2019
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.Kesesuaian item Evaluasi kesesuaian item obat yang tersedia Jumlah item obat di Puskemas 80% Data stok
obat yang tersedia di Puskesmas terhadap Fornas FKTP yang sesuai dengan Fornas obat
dalam Fornas FKTP dibagi jumlah item obat
yang tersedia di Puskemas
dikali 100 %.
Contoh: Jumlah obat
Puskesmas yang sesuai dengan
fornas 297 item, yang tersedia
513 item, maka % kesesuaian
=297/513x 100 %= 57,89%
2 . Ketersediaan Tersedianya obat dan vaksin untuk pelayanan Bila obat tersedia untuk 85% Data stok
obat dan vaksin kesehatan dasar terhadap 20 item obat pelayanan di Puskesmas maka obat/LPLPO
terhadap 20 item indikator (Albendazol, Amoxicillin 500 mg, diberi angka 1, bila obat tidak
obat indikator Amoxicillin syr, Dexamethason tab, tersedia untuk pelayanan di
Diazepam 5 mg/ml amp, Epinefrin Puskesmas maka diberi angka
(Adrenalin) 0,1% (sebagai HCL) amp, 0. Perhitungan diperoleh
Fitomenadion (Vitamin K) inj, Furosemide dengan cara = Jumlah
40 mg/HCT, Garam Oralit, kumulatif item obat indikator
Glibenklamid/Metformin, Captopril, Mg SO4 yang tersedia di Puskesmas
inj, Magnesium Maleat 0,200 mg - 1 ml, dibagi 20 dikali 100 %.
Obat Anti TB Dewasa, Oksitosin amp,
Paracetamol 500 mg, Tablet Tambah Darah,
Vaksin BCG, Vaksin TT, Vaksin DPT/DPT-
HB/DPT-HB-Hib)
3. Penggunaan Penggunaan antibiotika pada Jumlah Penggunaan < 20 % Resep,

antibiotika pada penatalaksanaan kasus ISPA non pneumoni Antibiotika pada ISPA non diagnosa
penatalaksanaan per lembar resep terhadap seluruh kasus Pneumonia dibagi Jumlah pasien
ISPA non tersebut kasus ISPA non Pneumonia
pneumonia dikali 100 %
Catatan kinerja Puskesmas:
< 20% = 100%
20-40 %
=75% 41-
60 % = 50%
61-80 % = 25%
> 80 % = 0%
Target
Th 2019
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

4.Penggunaan Penggunaan antibiotika pada Jumlah penggunaan < 8 % Resep,
antibiotika pada penatalaksanaan kasus diare non spesifik Antibiotika pada diare non diagnosa
penatalaksanaan terhadap seluruh kasus tersebut spesifik dibagi jumlah kasus pasien
kasus diare non diare non spesifik dikali 100
spesifik % Catatan
kinerja Puskesmas:
< 8 % = 100%
8 - 20 % =75%
21 - 40 % =
50% 41 -
60 % = 25%
> 60% = 0%
5.Penggunaan Penggunaan injeksi pada penatalaksanaan Jumlah penggunaan injeksi <1% Resep,
Injeksi pada kasus myalgia terhadap seluruh kasus pada myalgia dibagi jumlah diagnosa
Myalgia tersebut kasus myalgia dikali 100 % pasien
Catatan
kinerja Puskesmas:
< 1 % = 100%
1 - 10 % =75%
11 - 20 % =
50% 21 -
30 % = 25%
> 30 % = 0%
6. Rerata item obat rerata item obat per lembar resep terhadap Jumlah item obat per lembar 2,6 Resep,
yang diresepkan seluruh kasus tersebut resep dibagi jumlah resep diagnosa
Catatan kinerja Puskesmas: pasien
< 2,6 =
100% 2,6
- 4 =75%
5 - 7 = 50%
7 - 9 = 25%
>9 =
0%
Target
Th 2019
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

7. Penggunaan Obat Prosentase penggunaan antibiotika pada Jumlah % capaian masing- 68% Resep,
Rasional (POR) penatalaksanaan kasus ISPA non pneumoni, masing indikator peresepan diagnosa
diare non spesifik, injeksi pada dibagi jumlah komponen pasien
penatalaksanaan kasus myalgia dan rerata indikator peresepan
item obat per lembar resep terhadap seluruh {[(100-a)x100/80]+[(100-
kasus tersebut b)x100/92]+[(100-c)x100/99]+
[(100-d)x4/1,4]}/4
a) % Pengg. AB pada
ISPA non Pneumonia =
Jumlah Pengg. AB pada ISPA
non Pneumonia/Jumlah kasus
ISPA non Pneumonia x 100 %
b ) % Pengg.
AB pada Diare non Spesifik =
Jumlah Pengg. AB pd diare
non spesifik/Jumlah kasus
diare non spesifik x 100 %
c )% Pengg. Injeksi
pada Myalgia =Jumlah Pengg.
Injeksi pada myalgia/Jumlah
kasus myalgia x 100 %
d = Rerata
item obat yang diresepkan=
Jumlah item obat/jumlah
lembar resep
Dalam instrumen
penghitungan langsung
dimasukkan persentase
2.3.4.Pelayanan laboratorium cakupan riil berdasarkan
perhitungan di atas
Target
Th 2019
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.Kesesuaian jenis 50 Jenis pelayanan meliputi: a.Hemoglobin, Jumlah jenis pelayanan yang 60% Surat
pelayanan Hematokrit, Hitung eritrosit, Hitung trombosit, tersedia dibagi Jumlah standar Keputusan
laboratorium dengan Hitung lekosit, Hitung jenis lekosit, LED, Masa jenis pelayanan (50) dikali 100% Kepala
standar perdarahan dan Masa pembekuan. Puskesmas
b. Kimia klinik: Glukosa, Protein, Albumin, tentang Jenis
Bilirubin total, Bilirubin direk, SGOT, SGPT, Layanan
Alkali fosfatase, Asam urat,Ureum/BUN,
Kreatinin, Trigliserida, Kolesterol total,
Kolesterol HDL dan Kolesterol LDL.
c. Mikrobiologi dan Parasitologi: BTA,
Diplococcus gram negatif, Trichomonas
vaginalis, Candida albicans, Bacterial vaginosis,
Malaria, Microfilaria dan Jamur permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan, Golongan darah,
Widal, VDRL, HbsAg, Anti Hbs, Anti HIV dan
Antigen/antibody dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis (Warna, Kejernihan,
Bau, Volume), pH, Berat jenis, Protein, Glukosa,
Bilirubin, Urobilinogen, Keton, Nitrit, Lekosit,
Eritrosit dan Mikroskopik (sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah samar dan
Mikroskopik.
2.Ketepatan waktu Waktu mulai pasien diambil sample sampai Jumlah pasien dengan waktu 100% Survey,
tunggu penyerahan dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi tunggu penyerahan hasil register
hasil pelayanan sesuai jenis pemeriksaan dan kebijakan tentang pelayanan laboratorium sesuai
laboratorium waktu tunggu penyerahan hasil jenis pemeriksaan dan kebijakan
dibagi jumlah seluruh
pemeriksaan dikali 100%
3.Kesesuaian hasil Pemeriksaan mutu pelayanan laboratorium Jumlah pemeriksaan mutu 100% Hasil
pemeriksaan baku memenuhi +2SD- -2SD (Standar Deviasi) oleh internal yang memenuhi standar pemeriksaan
mutu internal (PMI) Tenaga Puskesmas yang kompeten, dilakukan minimal 1 (satu) parameter dari baku mutu
evaluasi, analisa dan tindak lanjut hematologi, Kimia Klinik, internal
serologi, dan bakteriologi dibagi
jumlah pemeriksaan dalam 1
(satu) bulan dikali 100%
4. Pemeriksaan Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil Jumlah pemeriksaan Hemoglobin 100% Register
Hemoglobin pada ibu minimal 1 (satu) kali selama kehamilan oleh minimal 1 (satu) kali pada ibu pemeriksaan
hamil tenaga yang kompeten hamil dibagi jumlah ibu hamil laboratorium,
yang berkunjung ke Puskesmas Pedoman KIA
dikali 100%
Target
Th 2019
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap
1.Bed Occupation Pemakaian tempat tidur di Puskesmas rawat inap Jumlah hari perawatan dalam 1 10% - Rekam medik
Rate(BOR) pada kurun waktu tertentu bulan dibagi hasil kali jumlah 40%
tempat tidur dengan jumlah hari
dalam 1 bulan ybs
Catatan kinerja Puskesmas:
10% - 40% = 100%
>40 - 45%
= 75% >45 -
50% = 50%
>50 - 55% = 25%
<10% atau >55% = 0%
2.Kelengkapan Rekam medik yang telah diisi lengkap pada Jumlah rekam medis yang 100% Rekam Medik
pengisian rekam pelayanan rawat inap oleh staf medis dan atau lengkap dibagi jumlah rekam
medik rawat inap tenaga yang diberikan pelimpahan kewenangan, medis per bulan di pelayanan
meliputi kelengkapann pengisian identitas, rawat inap dikali 100%
SOAP, KIE, asuhan keperawatan, lembar
observasi , lembar rujukan, asuhan gizi, resume
medis, surat pemulangan, informed concent,
monitoring rujukan, monitoring pra, selama dan
sesudah pemberian anestesi dan laporan operasi
Lampiran 11
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Kinerja Mutu Puskesmas
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2019 Sumber Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.5.1 Indeks Kepuasan Pernyataan puas oleh pelanggan mencakup Lihat Permenpan RB No 14 Tahun 2017 88.31 - 100 Dokumen survei
Masyarakat (IKM) 1.Kesesuaian jenis layanan 2. tentang Pedoman Penyusunan Survei Indeks Kepuasan
Kemudahan prosedur pelayanan 3. Kepuasan Masyarakat Unit Masyarakat
Kecepatan pemberian layanan 4. Penyelenggara Pelayanan Publik
Kewajaran biaya/tarif Catatan penghitungan kinerja Indek
5.Kesesuaian Produk pelayanan dengan standar IKM:
6. Kompetensi /kemampuan petugas <25 = 0%
dalam layanan 25 - 64,99= 25 %
7.Perilaku petugas terkait kesopanan dan 65 - 76.60= 50%
keramahan 76,61 - 88,30 = 75%
8. Penanganan Pengaduan pengguna layanan 88,31 - 100 = 100%
9.
Kualitas. Sarana dan prasarana
2.52 Survei kepuasan Survei kepuasan pasien tentang ketanggapan Jumlah kumulatif hasil penilaian > 80 % Dokumen Survei
pasien petugas, keramahan, kejelasan memberikan kepuasan dari pasien yang disurvei Kepuasan Pasien,
informasi, kecepatan pelayanan, kelengkapan (dalam prosen) dibagi jumlah total pasien Jadwal survei
alat/obat, kenyamanan ruang, ketersediaan yang disurvei dikali 100%
brosur/leaflet/poster dengan gradasi jawaban
sangat puas, puas dan tidak puas (Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016 tentang
Pelayanan Kefarmasian)
2.5.3 Sasaran keselamatan pasien

1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklist identifikasi
melakukan minimal dengan 2 cara identifikasi yang relatif melakukan identifikasi sesuai prosedur pasien
identifikasi pasien tidak berubah pada saat pendaftaran dan sebelum dibagi jumlah petugas (pendaftaran,
melakukan prosedur diagnosis, tindakan, UGD, Obat, lab, KIA-KB, gigi ) yang di
pemberian obat dan pemberian diit serta kondisi amati kepatuhannya
khusus (pasien tidak membawa identitas,
mempunyai nama sama)
2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan Petugas melakukan komunikasi efektif di rekam Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Dokumen rekam
melakukan medis antara lain: penyampaian pesan verbal yang melakukan komunikasi efektif medik dan ceklis
komunikasi efektif lewat telpon atau media komunikasi dengan sesuai prosedur dibagi jumlah petugas di kepatuhan
SBAR (Situational, Background, Assesment, UGD/ ruang tindakan, ruang bersalin, komunikasi efektif
Recomendation) pada pelaporan kasus dan TBK rawat inap serta laboratorium yang
(Tulis,Baca, Konfirmasi) pada saat menerima diamati kepatuhannya
instruksi dokter : penyampaian nilai kritis hasil
pemeriksaan penunjang , transfer/operan pada
waktu serah terima pasien dan rujukan
3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Penyimpanan Penyimpanan secara alfabetical dan pelabelan Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
alfabetical dan obat high alert (obat yang beresiko tinggi misal : dalam menyimpan secara alfabetical dan penyimpanan secara
pelabelan obat insulin, narkotika, agonis adrenegik, antagonis memberi label obat high alert, LASA alfabetical,
high alert, LASA adrenegik, anestesi (general, inhalasi, IV), dan kadaluarsa serta pelaksanaan 5 benar pelabelan obat
dan kadaluarsa, antitrombotic, dextrose 20%, Parenteral nutrisi, dalam pemberian obat dibagi jumlah LASA, high alert
serta pelaksanaan 5 oral hipoglikemik), obat yang mempunyai nama, prosedur yang dinilai dan kadaluarsa serta
benar dalam bunyi dan sediaan hampir sama (LASA/ Look pelaksanaan 5 benar
pemberian obat Alike Sound Alike) dan pelabelan kadaluarsa di dalam pemberian
ruang farmasi dan gudang obat serta pelaksanaan obat
5 benar dalam pemberian obat ( benar orang,
benar obat, benar frekuensi, benar cara pemberian,
benar dosis)
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,

pembedahan pada pasien yang benar
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Kepatuhan Kepatuhan melakukan doubel check terhadap Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
melakukan doubel prosedur pembedahan untuk memastikan lokasi dalam melakukan doubel check pada melakukan double
check pada pembedahan yang benar dan pada pasien yang tindakan/bedah minor dibagi jumlah check pada
tindakan/bedah benar di UGD/tindakan, persalinan, KIA-KB dan petugas yang diamati kepatuhannya tindakan/bedah
minor poli gigi, agar tidak terjadi kesalahan orang dan (UGD/ruang tindakan, persalinan, KIA- minor
salah sisi KB dan poli gigi)
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Kepatuhan petugas Kepatuhan seluruh petugas Puskesmas melakukan Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis Kepatuhan
melakukan hand hand hygiene Prosedur cuci tangan sesuai dengan yang diamati dalam melakukan prosedur Prosedur Cuci
hygiene ketentuan 6 (enam) langkah cuci tangan dan 5 cuci tangan 6 langkah dan 5 momen Tangan
(lima) momen, yaitu: dibagi jumlah petugas yang diamati
1.Sebelum kontak dengan pasien (UGD/ruang tindakan dan persalinan)
2.Sebelum melakukan tindakan
aseptik 3.Setelah
kontak dengan cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5.Setelah kontak dengan
lingkungan pasien
6. Mengurangi risiko cedera pada pasien jatuh
Kepatuhan Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh di Jumlah kepatuhan petugas melakukan 100% Ceklis kepatuhan
melakukan fasilitas kesehatan.Kriteria untuk melakukan pentapisan (screening) pasien dengan prosedur pentapisan
pentapisan pentapisan kemungkinan terjadinya risiko jatuh risiko jatuh dibagi jumlah langkah yang (screening) pasien
(screening) pasien harus ditetapkan, dan dilakukan upaya untuk dinilai dalam prosedur pentapisan dengan risiko jatuh
dengan risiko jatuh mencegah atau meminimalkan kejadian jatuh di (screening) pasien dengan risiko jatuh
fasilitas kesehatan.Pentapisan dilakukan untuk
meminimalkan terjadinya risiko jatuh di
Puskesmas.Upaya dan penandaan dilakukan untuk
mengurangi risiko jatuh pada pasien dari situasi
dan lokasi yang dapat mengakibatkan pasien jatuh
2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
1.Kepatuhan Petugas menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
petugas pada saat melaksanakan tugas di UGD/ruang terhadap prosedur penggunaan APD penggunaan APD
menggunakan tindakan, laboratorium, KIA/KB, gigi, persalinan, dibagi jumlah petugas yang diamati
APD penanganan limbah, penanganan linen, (UGD/ruang tindakan, laboratorium,
penanganan alat paska tindakan, sesuai dengan KIA/KB, gigi, persalinan, penanganan
panduan, kebutuhan dan indikasi pemakaian untuk limbah, penanganan linen, penanganan
meminimalkan terjadinya risiko infeksi alat paska tindakan )
2. Kepatuhan Prinsip pinsip sterilisasi dilaksanakan dengan Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
prosedur desinfeksi tahapan pemilahan alat kotor dan bersih, proses terhadap prosedur desinfeksi dan/atau prosedur desinfeksi
dan/atau sterilisasi precleaning, cleaning, desinfeksi, dan/atau sterilisasi alat dibagi jumlah petugas dan/atau sterilisasi
alat setelah sterilisasi sesuai dengan regulasi yang ditetapkan yang diamati (UGD/ruang tindakan, alat setelah tindakan
tindakan dan klasifikasi Spaulding tentang penanganan alat persalinan, gigi, KIA-KB)
medis risiko rendah (non kritis), sedang (semi
kritis), dan tinggi (kritis).
3. Kepatuhan Prosedur pencegahan penularan infeksi melalui Jumlah langkah kepatuhan prosedur 100% Ceklis kepatuhan
prosedur transmisi air-borne melalui penataan ruang pencegahan penularan dibagi seluruh prosedur pencegahan
pencegahan periksa, penempatan pasien, maupun transfer langkah prosedur yang dinilai dikali penularan infeksi
penularan infeksi pasien dilakukan sesuai dengan Pembersihan 100%
kamar dengan benar setiap hari selama pasien
tinggal di puskesmas dan pembersihan kembali
setelah pasien keluar pulang harus dilakukan
sesuai standar atau pedoman pengendalian infeksi.
4. Kebersihan Halaman dan seluruh ruangan Puskesmas terawat Jumlah ruangan dan halaman pelayanan 100% Ceklis pemantauan
lingkungan dengan 5 R meliputi rapi, ringkas, resik, rawat, yang terawat dengan 5 R dibagi jumlah kebersihan
pelayanan rajin. Seluruh permukaan lingkungan datar, bebas seluruh ruangan/halaman Puskesmas ruang/halaman
berdasarkan 5 R debu, bebas sampah, bebas serangga (semut, dikali 100% pelayanan
kecoa, lalat, nyamuk) dan binatang pengganggu
(kucing, anjing, tikus) dan dibersihkan secara
terus menerus
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

5 Pembuangan Pembuangan limbah benda tajam/pecahan kaca Jumlah safety box dengan jarum suntik 100% Ceklis monitoring
limbah benda memenuhi standar bila jarum suntik habis pakai yang tidak ditekuk, dipatahkan, tidak pembuangan limbah
tajam memenuhi tidak ditekuk, dipatahkan, tidak disarungkan disarungkan kembali dibagi jumlah benda tajam
standar kembali (recapping), dibuang dalam wadah safety box yang diamati dikali 100%.
penampung limbah benda tajam/safety box dekat
lokasi,wadah ditutup dan diganti setelah ¾ bagian
terisi dengan limbah

Do - Target - 051218

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Do - Target - 051218

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Do - Target - 051218

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 2

Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) .....

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan .....

1.3. Manajemen Keuangan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) .....

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV) .....

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) .....

2.Institusi Institusi Pendidikan (SD/ MI , SLTP / Jumlah Institusi 50% Laporan

3.Kegiatan Pondok Pesantren yang telah Jumlah kegiatan 100% Laporan

2.Poskesdes/ Poskesdes/Poskeskel yang berstrata Jumlah 100% Laporan

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

2.Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Jumlah Desa/Kelurahan 15% Laporan

3.Pembinaan Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga oleh Jumlah Desa/Kelurahan 100% Laporan

2..Promosi Puskesmas memberikan Promosi Jumlah promosi program 100% Laporan

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =

2. Desa/kelurahan Desa/Kelurahan yang masyarakatnya Jumlah Desa/Kelurahan 70% Laporan

4. Pelaksanaan Kegiatan pemberdayaan masyarakat Jumlah Desa/ Kelurahan 75% Laporan

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

3. Sekolah setingkat Sekolah setingkat Jumlah sekolah setingkat 92,5% Laporan

5.Pelayanan Murid kelas I setingkat Jumlah murid setingkat 100% Laporan

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

Catatan: tidak dihitung

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

2. Tidak ditemukan ruang

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

2.Kunjungan ke Kunjungan petugas Puskesmas terkait Jumlah kunjungan 30% Lap

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

3.Kelompok Desa/Kelurahan yang memiliki Kelompok Jumlah Desa/Kelurahan 10% Laporan