DATA DUKUNG

PAS PHOTO
WARNA
UK. 3 X 4 cm

BEASISWA PRESTASI
PEMERINTAH PROVINSI RIAU
TAHUN 2022

NAMA : ________________________________

NIM : ________________________________

FAKULTAS : ________________________________

JURUSAN : ________________________________

IPK : ________________________________

TTL : ______________________________________________

ALAMAT : ______________________________________________

______________________________________________

NO. HP Ybs : _________________________________

NO. HP Ortu : _________________________________

ASAL SMA : _________________________________

BESARAN UKT : __________________________________

 LAMPIRAN
PERMOHONAN Pekanbaru , .................... 2022

Kepada Yth.
Bapak Gubernur Riau
Cq. Biro Kesejahteraan Rakyat
Sekretariat Daerah Provinsi
Riau
di-
Pekanbaru

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Perguruan Tinggi :
Nomor Induk Mahasiswa :
Fakultas /Program Studi :

Sebagai mahasiswa di Universitas Riau, dengan ini Saya mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Beasiswa dari Pemerintah Provinsi Riau melalui Biro Kesejahteraan Rakyat untuk
Tahun Akademik 2022/ 2023.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini Saya lampirkan :
1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
2. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli)
3. Daftar Nilai Mahasiswa ( IP / IPK ) legalisir
4. Melampirkan Biodata Penerima / Curriculum Vitae
5. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) dan KTP penerima beasiswa di Provinsi Riau
6. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari Pihak Lain bermaterai 10.000,-
7. Surat Pertanggung Jawaban Mutlak bermaterai 10.000,-
8. Surat Pernyataan Keabsahan Data Bermaterai Rp. 10.000,-
9. Pakta Integritas Bermaterai Rp.10.000,-
10. Pas Photo uk. 3x4 2 lembar
11. Melampirkan Fotocopy Rapor dan Ijazah/Surat Keterangan Lulus (SKL) SMA/Sederajat
(Bagi Penerima Beasiswa Bidikmisi)
12. Melampirkan Piagam/Sertifikah/Syahadah atau Surat Keterangan Bermaterai Rp.10.000,-
dari Ustad/Guru/Kyai/Lembaga (Bagi Penerima Beasiswa Prestasi Jalur Tahfidz)
13. Melampirkan Sertifikat TOEFL ITP minimal Skor 500/BT 61 atau IELTS Minimal Skor
5.5 ( Bagi Penerima Beasiswa S2 dan S3)
14. Melampirkan Transkip Nilai dengan IPK S1 (bagi Penerima Beasiswa S2) dan IPK S2 (bagi
Penerima Beasiswa S3)
15. Melampirkan Proposal Disertasi (bagi penerima Beasiswa S3)
Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan Bapak dapat mengabulkannya. Atas perhatian
dan bantuan Bapak, Saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai 10.000

( ................................ )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/ Tgl. Lahir :

Alamat :

Prodi/ Perguruan Tinggi :

Nomor Induk Mahasiswa :

Dengan ini menyatakan, bahwa Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/lembaga lain.
Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, Saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku serta mengembalikan beasiswa yang sudah
diterima ke Pemprov Riau.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

.............. .....................2022
Mengetahui,
Perguruan Tinggi Pemohon

Materai
10.000

(………………….……….)
(……………………………….)
 SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :........................................
Tempat/ Tgl. Lahir :........................................
Alamat :........................................
Diterima PRODI :........................................
Pada Perguruan Tinggi :........................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya siap mengikuti proses seleksi beasiswa dari Pemerintah Provinsi Riau dan
menyerahkan keputusan seleksi beasiswa sesuai dengan ketentuan dan aturan dari
Pemerintah Provinsi Riau.

2. Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/lembaga lain. Apabila dikemudian
hari ternyata pernyataan ini tidak benar, Saya bersedia dikenakan sangsi sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku serta mengembalikan beasiswa yang sudah
diterima ke Pemerintah Provinsi Riau.

3. Saya akan menjaga nama baik Pemprov Riau dengan belajar bersungguh-sungguh dan
berusaha secepat mungkin untuk menyelesaikan pendidikan pada UNIVERSITAS
RIAU

4. Apabila Saya melanggar peraturan dan ketentuan ataupun etika/ norma yang berlaku,
maka Saya bersedia dikeluarkan dari UNIVERSITAS RIAU atau dihentikan beasiswa
oleh Pemerintah Daerah Provinsi Riau.

5. Apabila tahun berikutnya Indeks Prestasi Komulatif (IPK) Saya dibawah dari Yang
telah ditetapkan maka biaya Pendidikan akan ditanggung oleh Saya pribadi.

6. Apabila pendidikan saya tidak selesai sampai semester 8 (S1/D4) dan semester 6 (D3)
maka biaya pendidikan selanjutnya akan ditanggung oleh orangtua/wali.

7. Saya siap menanggung biaya perkuliahan apabila anggaran untuk beasiswa mahasiswa
tidak tersedia, yang dikarenakan adanya rasionalisasi/ pengurangan pagu anggaran
beasiswa di Pemerintah Provinsi Riau serta peraturan dan ketentuan yang berlaku.

8. Saya bersedia mengikuti semua kegiatan yang dilaksanakan oleh Universitas Riau dan
Pemerintah Provinsi Riau sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

9. Saya tidak terlibat dalam organisasi/aktifitas terlarang yang anti Pancasila dan NKRI.

10. Seluruh data yang saya berikan ke Pemerintah Provinsi Riau adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Menyetujui, Yang menyatakan,

Orangtua/ wali. Pemohon beasiswa.

Materai 10.000

_____________________ _____________________
 PAS PHOTO
WARNA
UK. 3 X 4
DATA PRIBADI MAHASISWA

I. Data Mahasiswa
Nama : MHD Arief Fandi
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan *)
No KTP/ NIK : 1471091805010082
Tempat/ Tgl Lahir : Pekanbaru 18 Mei 2001
Agama : Islam
Nama Perguruan Tinggi (PT) : UNIVERSITAS RIAU
Tahun Masuk PT : 2021
Fakultas/ Program Studi : Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan / Pendidikan
Bahsa Inggris
Nomor Induk Mahasiswa/NIM : 2105135305
No. Handphone : 082172232047
Alamat e-mail : arieffandi21@gmail.com
Alamat di tempat Kuliah : Kampus Bina Widya KM. 12,5, Simpang Baru, Kec.
Tampan, Kota Pekanbaru, Riau 28293
Alamat di Prov Riau : Jl. Manila I Kel. Tangkerang Tengah Kec. Marpoyan
Damai

II. Orang Tua/ Wali

A. Nama Ayah : Efri Yono
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : JL Naga Sakti Perum Setia Mulya Rt 04/ RW 02 Kel.
Bina Widya, Kec Tampan
No. Handphone : 081275368000

B. Nama Ibu : Yenni Chandra

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Manila I Kel. Tangkerang Tengah Kec. Marpoyan
Damai
No. Handphone : 085272481596

C. Nama Wali :-
Pekerjaan :-
Hubungan dengan Peserta :-
Alamat :-
No. Handphone :-
III. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN KURSUS/KEAHLIAN
1. SD SDN 143 KAB/ KOTA PEKANBARU
2. SMP SMPN 17 KAB/ KOTA PEKANBARU
3. SMA SMKN 2 KAB/ KOTA PEKANBARU
4. KURSUS/KEAHLIAN
-

IV. RIWAYAT PRESTASI YANG DIRAIH (Bidang non akademik,jika ada)

1. Juara 1 Lomba Animasi Olimpiade Teknologi Informasi dan Komunikasi (OTIK) 10
UIN SUSKA RIAU
2. Juara 2 Lomba Web Design Olimpiade Teknologi Informasi dan Komunikasi (OTIK) 9
UIN SUSKA RIAU
3. Juara 1 Taekwondo Pra Junior Putra Pekan Olahraga Kota (PORKOT) V Pekanbaru
4. Juara 1 Lomba Komik Islami Muharram Fair Rohis SMKN 2 Pekanbaru Tahun 2018
5. Juara 3 Lomba Komik Islami Muharram Fair Rohis SMKN 2 Pekanbaru Tahun 2018

Demikian Biodata Pribadi ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemprov Riau.

..................,.....................2022
Yang membuat,

( ......................................... )

Perhatian :

1. Tulisan harus jelas (diperbolehkan diketik melalui komputer)

2. Kolom yang kosong diberi tanda (-)
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Status :
Program Studi :
Perguruan Tinggi :
NIM :
Alamat :

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan bantuan pendidikan dengan ini saya menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, Nepotisme (KKN)
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib berwenang apabila mengetahui ada indikasi
Korupsi, Kolusi, Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari
dana bantuan pendidikan ini.
3. Akan menggunakan dana bantuan pendidikan sesuai dengan usulan proposal serta
pelaksanaannya akan mematuhi peraturan perundang-undang yang berlaku.
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam fakta integritas ini, maka
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pekanbaru, 2022
Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

(………………………………………)
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
NIM :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Perguruan Tinggi :
Program Studi :
Semester :
No. Hp :

Dengan ini sungguh-sungguh menyatakan bahwa :

1. Seluruh pernyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen yang saya lampirkan dalam
berkas permohonan beasiswa adalah benar.
2. Apabila diperlukan saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi
dokumen berkas permohonan ini.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang Saya sampaikan tidak benar
dan/atau ada pemalsuan, maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan berdasarkan berkas tersebut
batal berdasarkan hukum dan Saya besedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

……………, …………… 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

(……………………………………)