Surat Perintah Tugas
Surat Perintah Tugas
Surat Perintah Tugas
DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
Jln Raya Ngempit No.19, Kraton 67151
PASURUAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ 002 / 424.072.27/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Kesehatan Puskemas Ngempit menerangkan
NIP :-
Alamat : Krajan RT. 01 RW. 01 Desa Ngempit Kec. Kraton Kab. Pasuruan
Desa Ngempit RT. 002 RW. 001 Kec. Kraton Kab. Pasuruan
Bahwa setelah dilakukan penelitaian, maka tempat yang dimintakan persetujuan tersebut diatas:
Dikeluarkan : Ngempit
Pada Tanggal : 04 Januari 2022
Plt. Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Ngempit
NIP :-
Alamat : Krajan RT. 01 RW. 01 Desa Ngempit Kec. Kraton Kab. Pasuruan
Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas akan mengurusi Surat Ijin Kerja (SIK) di Klinik Pradita di
Desa Ngempit RT. 002 RW. 001 Kec. Kraton Kab. Pasuruan
Dikeluarkan : Ngempit
Pada Tanggal : 04 Januari 2022
Plt. Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Ngempit
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ 002.2 / 424.072.27/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Kesehatan Puskemas Ngempit menerangkan
NIP :-
Alamat : Jl. KH. MOH. KHOLIL NO. 78 RT. 01 RW. 01 Kemayoran Kec.
Bangkalan
Desa Ngempit RT. 002 RW. 001 Kec. Kraton Kab. Pasuruan
Bahwa setelah dilakukan penelitaian, maka tempat yang dimintakan persetujuan tersebut diatas:
Dikeluarkan : Ngempit
Pada Tanggal : 04 Januari 2022
Plt. Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Ngempit
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ 002.3 / 424.072.25/2021
NIP :-
Alamat : Jl. KH. MOH. KHOLIL NO. 78 RT. 01 RW. 01 Kemayoran Kec.
Bangkalan
Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas akan mengurusi Surat Ijin Praktik (SIP) di Apotik Pradita
di Desa Ngempit RT. 002 RW. 001 Kec. Kraton Kab. Pasuruan
Dikeluarkan : Ngempit
Pada Tanggal : 04 Januari 2022
Plt. Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Ngempit
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ 002.4 / 424.072.27/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Kesehatan Puskemas Ngempit menerangkan
Alamat : Jl. KH. MOH. KHOLIL NO. 78 RT. 01 RW. 01 Kemayoran Kec.
Bangkalan
Desa Ngempit RT. 002 RW. 001 Kec. Kraton Kab. Pasuruan
Bahwa setelah dilakukan penelitaian, maka tempat yang dimintakan persetujuan tersebut diatas:
Dikeluarkan : Ngempit
Pada Tanggal : 04 Januari 2022
Plt. Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Ngempit
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ 002.5 / 424.072.25/2021
NIP :-
Alamat : Jl. KH. MOH. KHOLIL NO. 78 RT. 01 RW. 01 Kemayoran Kec.
Bangkalan
Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas akan mengurusi Surat Ijin Kerja (SIK) di Apotik Pradita
di Desa Ngempit RT. 002 RW. 001 Kec. Kraton Kab. Pasuruan
Dikeluarkan : Ngempit
Pada Tanggal : 04 Januari 2022
Plt. Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Ngempit
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ 003 / 424.072.27/2022
Menerangkan bahwa :
Nama : ANISATUL LATIFAH A.Md.Keb
NIP :-
Alamat : Dsn. Dhompo Selatan RT. 002 RT. 006 Kec. Kraton Kab. Pasuruan
Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas akan mengurusi Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB) di
Dsn. Dhompo Selatan RT. 002 RT. 006 Kec. Kraton Kab. Pasuruan
Dikeluarkan : Ngempit
Pada Tanggal : 05 Januari 2022
Dikeluarkan : Ngempit
Pada Tanggal : 05 Januari 2022
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ 003.2 / 424.072.27/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Kesehatan Puskemas Ngempit menerangkan
NIP :-
Alamat : Dsn. Dhompo Selatan RT. 002 RT. 006 Kec. Kraton Kab. Pasuruan
Alamat yang dimintakan persetujuan : Dsn. Dhompo Selatan RT. 002 RT. 006 Kec. Kraton
Kab. Pasuruan
Bahwa setelah dilakukan penelitaian, maka tempat yang dimintakan persetujuan tersebut diatas:
Dikeluarkan : Ngempit
Pada Tanggal : 16 September 2021
Bersama surat ini kami juga mengirimkan data Dokter Gigi yang akan
mengajukan permohonan surat pengalaman kerja bekerja di lingkungan Dinas
Kesehatan Kabupaten Pasuruan untuk persyaratan CPNS tahun 2021 di lingkungan
Kebupaten Pasuruan.
Adapun data petugas yang kami maksud adalah sebagai berikut :
Nama : drg. MOCHAMMAD TEGAR SUBEQI
TTL : Pasuruan, 02 Desember 1993
Unit Kerja : UPT. Kesehatan Puskemas Ngempit
Jabatan : Dokter Gigi
Alamat : Krajan RT. 01 RW. 02 Desa Ngempit Kec. Kraton Kab. Pas.
Berikut juga kami lampirkan yang diperlukan berupa:
1. Fotokopi surat perjanjian kerja awal dan terakhir (Tahun 2018-2021)
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi KK
Demikian surat pengantar ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Adapun usulan Pejabat atau Pengelola Keuangan Tahun 2022 yang terdiri atas :
Maksud/Tujuan : Verifikasi Hasil Tindak Lanjut Evaluasi Sistem Informasi Pelayanan Publik
Nasional (SIPPN)
Tanggal : 20 Juli 2022
Tempat : Ruang Rapat Staf Ahli Pemerintah Kab. Pasuruan
Jl. Hayam Wuruk No. 14 Pasuruan
Demikian surat tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Dikeluarkan : Ngempit
Pada Tanggal : 19 Juli 2022
Kepala UOBF
Puskesmas Ngempit
kehadirannya pada :
Hari : Senin
Demikian surat undangan ini, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan
terima kasih.
Desa dan Perangkat, Guru TK/RA, Guru SD/MI, Guru SMP/MTS, Guru SLTA/MA,
Kader Kesehatan RT/RW dan Lansia maka kami mohon kehadirannya pada :
Hari : Selasa
Desa dan Perangkat, Guru TK/RA, Guru SD/MI, Guru SMP/MTS, Guru SLTA/MA,
Kader Kesehatan RT/RW dan Lansia maka kami mohon kehadirannya pada :
Hari : Rabu
Dikeluarkan : Ngempit
Pada Tanggal : 13 januari 2022
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ 007.4 / 424.072.27/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Kesehatan Puskemas Ngempit menerangkan
Alamat : Badong RT. 002 RW. 003 Desa Mojoparon Kec. Rembang Kab. Pas
Dikeluarkan : Ngempit
Pada Tanggal : 13 Januari 2022
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ 007.5 / 424.072.27/2022
Menerangkan bahwa :
Alamat : Badong RT. 002 RW. 003 Desa Mojoparon Kec. Rembang Kab. Pas
Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas akan mengurusi Surat Ijin Kerja di UPT
Dikeluarkan : Ngempit
Pada Tanggal : 13 Januari 2022
Desa dan Perangkat, Guru TK/RA, Guru SD/MI, Guru SMP/MTS, Guru SLTA/MA,
Kader Kesehatan RT/RW dan Lansia maka kami mohon kehadirannya pada :
Hari : Rabu
Demam Berdarah Dengue (DBD), maka kami mohon kehadiran saudara dan
jajarannya pada :
Hari : Sabtu
SURAT REKOMENDASI
NOMOR : 800 / 009 / 424.72.27/ 2022
Pangkat/Gol : Pembina / IV a
Surat Rekomndasi ini dikeluarkan berdasarkan Kinerja, Kualitas Kerja, Kedisiplinan serta
Loyalitas yang bersangkutan selama bekerja sebagai Perawat Ponkesdes di UPTD Kesehatan
Puskemas Ngempit.
Demikian surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
SURAT REKOMENDASI
NOMOR : 800 / 009.1 / 424.72.27 / 2022
Pangkat/Gol : Pembina / IV a
Surat Rekomndasi ini dikeluarkan berdasarkan Kinerja, Kualitas Kerja, Kedisiplinan serta
Loyalitas yang bersangkutan selama bekerja sebagai Perawat Ponkesdes di UPTD Kesehatan
Puskemas Ngempit.
Demikian surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
SURAT REKOMENDASI
NOMOR : 800 / 009.2 / 424.72.27 / 2022
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Pangkat/Gol : Pembina / IV a
Surat Rekomndasi ini dikeluarkan berdasarkan Kinerja, Kualitas Kerja, Kedisiplinan serta
Loyalitas yang bersangkutan selama bekerja sebagai Perawat Ponkesdes di UPTD Kesehatan
Puskemas Ngempit.
Demikian surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
siswa SD/MI, maka kami mohon saudara memberitahuan siswa/i agar hadir pada :
Hari : Kamis
siswa SD/MI, maka kami mohon saudara memberitahuan siswa/i agar hadir pada :
Hari : Jum’at
siswa SD/MI, maka kami mohon saudara memberitahuan siswa/i agar hadir pada :
Hari : Sabtu
siswa SD/MI, maka kami mohon saudara memberitahuan siswa/i agar hadir pada :
Hari : Senin
siswa SD/MI, maka kami mohon saudara memberitahuan siswa/i agar hadir pada :
Hari : Selasa
SURAT PENUGASAN
Nomor : 094 / 012 /424.072.27/2022
Pemberitahuan jika ada Bakti Sosial dan Pengobatan Gratis selain dari
Puskesmas dan jejaring Puskesmas harus ijin ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Pasuruan.
Demikian surat pemberitahuan ini atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ 021 / 424.072.27/2022
Pangkat/Gol : Pembina / IV a
Menerangkan bahwa :
NIP :-
Puskesmas Ngempit
Dikeluarkan : Ngempit
Pada Tanggal : 19 Februari 2022
Kepala UOBF
Puskesmas Ngempit
Pangkat/Gol : Pembina / IV a
Kepala UOBF
Puskesmas Ngempit
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ 021.2 / 424.072.27/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Kesehatan Puskemas Ngempit menerangkan
NIP :-
Bahwa setelah dilakukan penelitaian, maka tempat yang dimintakan persetujuan tersebut diatas:
Dikeluarkan : Ngempit
Pada Tanggal : 19 Februari 2022
Kepala UOBF
Puskesmas Ngempit
Adalah benar yang bersangkutan hingga saat ini aktif bertugas di Puskesmas
Ngempit terhitung mulai tanggal yang tersebut diatas
Demikian surat pernyataan ini diberikan untuk keperluan insentif tenaga kesehatan
bulan Februari 2022, atas perhatiannya disampaikan terimakasih.
Pendamping PIDI
Puskesmas Ngempit
dr. RAHMAT APRILLAH DALIMUNTHE
NIP. 19800413 201001 1 012
Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka
pengajuan insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani Covid-19 periode bulan Febraurai
2022 pada fasilitas kesehatan atau institusi kesehatan Puskesmas Ngempit adalah benar.
Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan audit/ pemeriksaan dan
dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar/ tidak valid maka saya bersedia
bertanggung jawab atas ketidak benaran dokumen tersebut.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-
sungguh dan sebenarnya.
Dikeluarkan : Ngempit
Pada Tanggal : 22 Maret 2022
Dikeluarkan : Ngempit
Pada Tanggal : 22 Maret 2022
SURAT TUGAS
Nomor : 094 / 036.7 /424.072.27/2021
Dikeluarkan : Ngempit
Pada Tanggal : 22 Maret 2022
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ 034.3 / 424.072.27/2022
Pangkat/Gol : Pembina / IV a
Menerangkan bahwa :
Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas akan mengikuti Ujian Kompetensi (UKOM) di
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk diperg unakan sebagaimana mestinya
Dikeluarkan : Ngempit
Pada Tanggal : 19 Maret 2022
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ 034.4 / 424.072.27/2022
Pangkat/Gol : Pembina / IV a
Menerangkan bahwa :
Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas akan mengikuti Ujian Kompetensi (UKOM) di
Dikeluarkan : Ngempit
Pada Tanggal : 19 Maret 2022
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ 034.5 / 424.072.27/2022
Pangkat/Gol : Pembina / IV a
Menerangkan bahwa :
Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas akan mengikuti Ujian Kompetensi (UKOM) di
Dikeluarkan : Ngempit
Pada Tanggal : 19 Maret 2022
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : ALI SOFYAN A. Md.Kep
NIP : 19770512 200604 1 016
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Perawat Mahir
Demikian surat tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.
Dikeluarkan : Ngempit
Pada Tanggal : 29 Maret 2022
Kepada :
Nama : MUHAMMAD SYAMSUL ARIFIN
NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Tenaga Kebersihan
Demikian surat tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.
Dikeluarkan : Ngempit
Pada Tanggal : 29 Maret 2022
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800/ 047.1 /424.072.27/2022
Kepala UOBF.
Puskesmas Ngempit
Tembusan
1. Sekretaris Dinkes Kab. pas
2. Kasubag Umum/Kepegawaian Dinkes Kab. Pas
3. Bendahara Gaji Dinkes Kab. Pas
4. Arsip drg. ENDANG ZULMALIANA
NIP. 19670326 199303 2 008
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ 048 / 424.072.27/2022
Pangkat/Gol : Pembina / IV a
NIP : 198506172022212001
Pangkat/Gol : VII
Adalah benar-benar sebagai staf UOBF Puskesmas Ngempit yang bersangkutan belum memiliki
Dikeluarkan : Ngempit
Pada Tanggal : 12 April 2022
Pangkat/Gol : Pengatur / II c
Bidan Terampil.
Pangkat/Gol : Pengatur / II c
Bidan Terampil.
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ 053 / 424.072.27/2022
Pangkat/Gol : Pembina / IV a
Menerangkan bahwa :
Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas akan mengikuti Pelatihan bagi Penguji
Lawang, Malang.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk diperg unakan sebagaimana mestinya
Dikeluarkan : Ngempit
Pada Tanggal : 22 April 2022
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800/ 054 /424.072.27/2022
1. Jadwal Jaga Piket UGD & Rawat Inap 1 Lembar Demikian atas
2. Jadwal Jaga Piket Persalinan (PONED) 1 Lembar perhatian dan
3. Jadwal Jaga di POS PAM Alun- Alun Bangil 1 Lembar kerjasamanya
1. disampaikan terima
kasih
Pangkat/Gol : Pembina / IV a
Maksud/Tujuan :
Tanggal : 12 Januari 2022
Tempat : Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan
Demikian surat tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UOBF. PUSKESMAS NGEMPIT
Jln Raya Ngempit No.19, Kraton 67151
PASURUAN
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800/ 072.2 /424.072.27/2022
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800/ 075.1 /424.072.27/2022
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800/ 075.2 /424.072.27/2022
Adalah benar yang bersangkutan hingga saat ini aktif bertugas di Puskesmas
Ngempit terhitung mulai tanggal yang tersebut diatas
Demikian surat pernyataan ini diberikan untuk keperluan insentif tenaga kesehatan
bulan Februari 2022, atas perhatiannya disampaikan terimakasih.
Pendamping PIDI
Puskesmas Ngempit
Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka
pengajuan insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani Covid-19 periode bulan Febraurai
2022 pada fasilitas kesehatan atau institusi kesehatan Puskesmas Ngempit adalah benar.
Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan audit/ pemeriksaan dan
dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar/ tidak valid maka saya bersedia
bertanggung jawab atas ketidak benaran dokumen tersebut.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-
sungguh dan sebenarnya.
Dikeluarkan : Ngempit
Pada Tanggal : 22 Maret 2022
Dikeluarkan : Ngempit
Pada Tanggal : 22 Maret 2022
SURAT TUGAS
Nomor : 094 / 036.7 /424.072.27/2021
Dikeluarkan : Ngempit
Pada Tanggal : 22 Maret 2022
Hari : Senin
Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan dengan
sebagaimana mestinya
Tembusan :
1. Ketua KIDI Provinsi Jawa Timur
2. Sekretariat PIDI Provinsi Jawa Timur