CATATAN PERMINTAAN PAKET OBAT & BMHP CATATAN PERMINTAAN PAKET OBAT & BMHP

ANESTESI SPINAL ANESTESI SPINAL

Tanggal : jam : Tanggal : jam :

Nama pasien : Nama pasien :
No. Registrasi/Med.rec : No. Registrasi/Med.rec :
Ruangan/kelas : Ruangan/kelas :
Jaminan : Jaminan :
Dokter operation : Dokter operation :
Diagnosa/Tindakan : Diagnosa/Tindakan :
Jenis Anestesi : umum/spinal/lokal Jenis Anestesi : umum/spinal/lokal
Dokter Anestesi : dr. Andy Setiawan, Sp. An Dokter Anestesi : dr. Andy Setiawan, Sp. An

( ) ( )
No Nama Barang Jumlah Pakai sisa No Nama Barang Jumlah Pakai sisa
OBAT OBAT
1 Lidocain 2 1 Lidocain 2
2 Bunascan/Bupivacaine 1 2 Bunascan/Bupivacaine 1
3 Catapres 1 3 Catapres 1
4 Efedrine 1 4 Efedrine 1
5 Atropin 2 5 Atropin 2
6 Phetidine 1 6 Phetidine 1
7 Ondancentron 1 7 Ondancentron 1
8 Ranitidine 1 8 Ranitidine 1
9 Dexametazone 3 9 Dexametazone 3
10 Ketorolac 1 10 Ketorolac 1
11 Metamizole 1 11 Metamizole 1
12 Tramadol 1 12 Tramadol 1
13 Metoclopramide 1 13 Metoclopramide 1
14 As. Traneksamat 500mg 4 14 As. Traneksamat 500mg 4
15 Bunascan/Bupivacaine 0,5% 1 15 Bunascan/Bupivacaine 0,5% 1
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
BHP BHP
1 Handscoond 6,0/6,5/7,0/7,5 2/2/2/2 1 Handscoond 6,0/6,5/7,0/7,5 2/2/2/2
2 Nasal Canula 2 2 Nasal Canula 2
3 Spinocan No. 25/27/29 1, 1, 1 3 Spinocan No. 25/27/29 1, 1, 1
4 Disp 3/5/10/20/50 2/2/3/3/2/1 4 Disp 3/5/10/20/50 2/2/3/3/2/1
5 IV Cath 16/18/20/22 1/1/1/1 5 IV Cath 16/18/20/22 1/1/1/1
6 Infus set 2 6 Infus set 2
7 Blood set 2 7 Blood set 2
8 alkohol swab 2 8 alkohol swab 2
9 Electrode 3 9 Electrode 3
10 Ns 100 1 10 Ns 100 1
11 RL/NaCl 3, 1 11 RL/NaCl 3, 1
12 Sungkup masker 1 12 Sungkup masker 1
13 Selang Suction 8/10/12/14/16 1/1/1/1/1 13 Selang Suction 8/10/12/14/16 1/1/1/1/1
14 Gelofusal/wida hes 1, 1 14 Gelofusal/wida hes 1, 1
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
Petugas Anestesi Petugas Farmasi Petugas Anestesi Petugas Farmasi

( ) ( ) ( ) ( )
 CATATAN PERMINTAAN PAKET OBAT & BMHP CATATAN PERMINTAAN PAKET OBAT & BMHP
ANESTESI UMUM ANESTESI UMUM

Tanggal : jam : Tanggal : jam :

Nama pasien : Nama pasien :
No. Registrasi/Med.rec : No. Registrasi/Med.rec :
Ruangan/kelas : Ruangan/kelas :
Jaminan : Jaminan :
Dokter operation : Dokter operation :
Diagnosa/Tindakan : Diagnosa/Tindakan :
Jenis Anestesi : umum/spinal/lokal Jenis Anestesi : umum/spinal/lokal
Dokter Anestesi : dr. Andy Setiawan, Sp. An Dokter Anestesi : dr. Andy Setiawan, Sp. An

( ) ( )
No Nama Barang Jumlah Pakai sisa No Nama Barang Jumlah Pakai sisa
OBAT OBAT
1 Fresofol/Propofol 1 1 Fresofol/Propofol 1
2 Fentanyl inj 3 2 Fentanyl inj 3
3 Atropin Sulfat inj 4 3 Atropin Sulfat inj 4
4 Prostigmin inj 4 4 Prostigmin inj 4
5 Efedrine 1 5 Efedrine 1
6 Ephinefrine 1 6 Ephinefrine 1
7 Phetidine 1 7 Phetidine 1
8 Tramadol 1 8 Tramadol 1
9 Metamizole 3 9 Metamizole 3
10 Ondancentron 1 10 Ondancentron 1
11 Metoclopramide 1 11 Metoclopramide 1
12 Ranitidine 1 12 Ranitidine 1
13 Ketorolac 1 13 Ketorolac 1
14 Lidocaine 2 14 Lidocaine 2
15 As. Traneksamat 500 mg 4 15 As. Traneksamat 500 mg 4
16 Atracorium 2 16 Atracorium 2
17 Miloz 1 17 Miloz 1
18 18
19 19
20 20
BHMP BHMP

BHP BHP
1 Handscoond 6,0/6,5/7,0/7,5 2/2/2/2 1 Handscoond 6,0/6,5/7,0/7,5 2/2/2/2
2 Nasal Canula 1 2 Nasal Canula 1
3 Sungkup masker 1 3 Sungkup masker 1
4 Selang Suction 1 4 Selang Suction 1
5 Spinocan No. 25/27/29 1/1/2001 5 Spinocan No. 25/27/29 1/1/2001
6 Disp 3/5/10/20/50 2/2/3/3/2/1 6 Disp 3/5/10/20/50 2/2/3/3/2/1
7 IV Cath 16/18/20/22 1/1/1/1 7 IV Cath 16/18/20/22 1/1/1/1
8 Infus set 2 8 Infus set 2
9 Blood set 2 9 Blood set 2
10 Alkohol swab 2 10 Alkohol swab 2
11 Hepafilter 1 11 Hepafilter 1
12 Ns 100 1 12 Ns 100 1
13 RL/NaCl 3,1 13 RL/NaCl 3,1
14 Electrode 3 14 Electrode 3
15 Gelofusal/wida hes 1,1 15 Gelofusal/wida hes 1,1

Petugas Anestesi Petugas Farmasi Petugas Anestesi Petugas Farmasi

( ) ( ) ( ) ( )
 CATATAN PERMINTAAN BMHP CATATAN PERMINTAAN BMHP
BEDAH BEDAH

Tanggal : Jam : Tanggal : Jam :

Nama Pasien : Nama Pasien :
No. Registrasi/Med.rec : No. Registrasi/Med.rec :
Ruangan/kelas : Ruangan/kelas :
Jaminan : Jaminan :
Diagnosa/Tindakan : Diagnosa/Tindakan :
Dokter Anestesi : dr. Andy Setiawan, Sp. An Dokter Anestesi : dr. Andy Setiawan, Sp. An
Jenis Anestesi : Umum/ Spinal/ Lokal Jenis Anestesi : Umum/ Spinal/ Lokal
Dokter Operasi : dr. Mouris Titin D, Sp.B Dokter Operasi : dr. Mouris Titin D, Sp.B

( ) ( )
No Nama Barang Jml Pakai sisa No Nama Barang Jml Pakai sisa
1 Handscoond 6,5 1 Handscoond 6,5
2 Handscoond 7 2 Handscoond 7
3 Handscoond 7,5 3 Handscoond 7,5
4 Handscoond 8 4 Handscoond 8
5 Handscoond Obgyn 5 Handscoond Obgyn
6 Bisturi 20/23/19 6 Bisturi 20/23/19
7 Pen Cauter 7 Pen Cauter
8 Underpad 8 Underpad
9 Surgicryl 1/0 Taper 9 Surgicryl 1/0 Taper
10 Surgicryl 2/0 Taper 10 Surgicryl 2/0 Taper
11 Surgicryl 3/0 Taper 11 Surgicryl 3/0 Taper
12 Surgicryl 2/0 Cutting 12 Surgicryl 2/0 Cutting
13 Surgicryl 3/0 Cutting 13 Surgicryl 3/0 Cutting
14 Surgicryl 4/0 Cutting 14 Surgicryl 4/0 Cutting
15 Silk 1/0 Taper 15 Silk 1/0 Taper
16 Silk 2/0 Taper 16 Silk 2/0 Taper
17 Silk 3/0 Taper 17 Silk 3/0 Taper
18 Silk 1/0 Cutting 18 Silk 1/0 Cutting
19 Silk 2/0 Cutting 19 Silk 2/0 Cutting
20 Silk 3/0 Cutting 20 Silk 3/0 Cutting
21 Catgut 1/0 Taper 21 Catgut 1/0 Taper
22 Catgut 2/0 Taper 22 Catgut 2/0 Taper
23 Catgut 3/0 Taper 23 Catgut 3/0 Taper
24 Premilame 4 Cutting 24 Premilame 4 Cutting
25 Premilame 5 Cutting 25 Premilame 5 Cutting
26 Premilame 6 Cutting 26 Premilame 6 Cutting
27 Premilame 7 Cutting 27 Premilame 7 Cutting
28 Premilame mesh 28 Premilame mesh
29 Lomatule 29 Lomatule
30 Betadine 30 Betadine
31 Nacl 31 Nacl
32 Plester Luka/Hifaviks 32 Plester Luka/Hifaviks
33 Masker Kaca Mata 33 Masker Kaca Mata
34 Apron 34 Apron
35 Kateter urine 20 35 Kateter urine 20
36 kateter tree way 24 36 kateter tree way 24
37 Spoit 3 cc 37 Spoit 3 cc
38 Spoit 10 cc 38 Spoit 10 cc
39 Spoit 20 cc 39 Spoit 20 cc
40 Spoit 60 cc 40 Spoit 60 cc
41 Urine bag 41 Urine bag
42 Aqudest 42 Aqudest
43 Spongeson 43 Spongeson
44 Spoit 3 cc 44 Spoit 3 cc
45 Spoit 20 cc 45 Spoit 20 cc
46 NGT 10 46 NGT 10
47 Infuset Makro 47 Infuset Makro
48 Bonewax 48 Bonewax
49 Elastis Perban K/S/B 49 Elastis Perban K/S/B
50 Gipsun K/S/B 50 Gipsun K/S/B
51 Sofban K/S/B 51 Sofban K/S/B
52 Kasa isi 5 52 Kasa isi 5
53 Kasa isi 10 53 Kasa isi 10
54 Kasa isi 20 54 Kasa isi 20
55 Big Kasa 55 Big Kasa
56 Monisyn 2/0 56 Monisyn 2/0
57 Monisyn 3/0 57 Monisyn 3/0
58 Monosin 4/0 58 Monosin 4/0
59 59
60 60
61 61
62 62
63 63
64 64
65 65
Petugas Anestesi Petugas Farmasi Petugas Anestesi Petugas Farmasi

( ) ( ) ( ) ( )
 CATATAN PERMINTAAN BMHP CATATAN PERMINTAAN BMHP
OBGYN OBGYN

Tanggal : Jam : Tanggal : Jam :

Nama Pasien : Nama Pasien :
No. Registrasi/Med.rec : No. Registrasi/Med.rec :
Ruangan/kelas : Ruangan/kelas :
Jaminan : Jaminan :
Diagnosa/Tindakan : Diagnosa/Tindakan :
Dokter Anestesi : dr. Andy Setiawan, Sp. An Dokter Anestesi : dr. Andy Setiawan, Sp. An
Jenis Anestesi : Umum/ Spinal/ Lokal Jenis Anestesi : Umum/ Spinal/ Lokal
Dokter Operasi : dr. Stefani Marcia Wijaya, Sp.OG Dokter Operasi : dr. Stefani Marcia Wijaya, Sp.OG

( ) ( )
No Nama Barang Jml Pakai sisa No Nama Barang Jml Pakai sisa
1 Handscoond 6,5 1 Handscoond 6,5
2 Handscoond 7 2 Handscoond 7
3 Handscoond 7,5 3 Handscoond 7,5
4 Handscoond 8 4 Handscoond 8
5 Handscoond Obgyn 5 Handscoond Obgyn
6 Bisturi 20/23/19 6 Bisturi 20/23/19
7 Pen Cauter 7 Pen Cauter
8 Underpad 8 Underpad
9 Surgicryl 1/0 Taper 9 Surgicryl 1/0 Taper
10 Surgicryl 2/0 Taper 10 Surgicryl 2/0 Taper
11 Surgicryl 3/0 Cutting 11 Surgicryl 3/0 Cutting
12 Silk 1/0 Taper 12 Silk 1/0 Taper
13 Silk 2/0 Taper 13 Silk 2/0 Taper
14 Silk 2/0 Cutting 14 Silk 2/0 Cutting
15 Silk 3/0 Cutting 15 Silk 3/0 Cutting
16 Lomatule 16 Lomatule
17 Betadine 17 Betadine
18 Nacl 18 Nacl
19 Plester Luka/Hifaviks 19 Plester Luka/Hifaviks
20 Masker Kaca Mata 20 Masker Kaca Mata
21 Apron 21 Apron
22 Spoit 3 cc 22 Spoit 3 cc
23 Spoit 20 cc 23 Spoit 20 cc
24 Kateter urine 16 24 Kateter urine 16
25 Urine bag 25 Urine bag
26 Aqudest 26 Aqudest
27 Spongeson 27 Spongeson
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
Petugas Anestesi Petugas Farmasi Petugas Anestesi Petugas Farmasi

( ) ( ) ( ) ( )
Wijaya, Sp.OG
CATATAN PERMINTAAN PAKET ANESTESI DEWASA CATATAN PERMINTAAN PAKET ANESTESI DEWASA

Tanggal : Tanggal :
Nama Pasien : Nama Pasien :
No. Registrasi/Med.rec : No. Registrasi/Med.rec :
Ruangan/kelas : Ruangan/kelas :
Jaminan : Jaminan :
Diagnosa/Tindakan : Diagnosa/Tindakan :
Jenis Anestesi : Umum/ Spinal/ Lokal Jenis Anestesi : Umum/ Spinal/ Lokal
Dokter Anestesi : dr. Andy Setiawan, Sp. An Dokter Anestesi : dr. Andy Setiawan, Sp. An

( ) ( )
No Nama Barang Jml Pakai sisa No Nama Barang Jml Pakai sisa
1 Abocath 16 2 1 Abocath 16 2
2 Abocath 18 3 2 Abocath 18 3
3 Abocath 20 2 3 Abocath 20 2
4 Abocath 22 2 4 Abocath 22 2
5 Canula Dewasa 1 5 Canula Dewasa 1
6 Elektroda EKG 6 6 Elektroda EKG 6
7 ETT 6,5 1 7 ETT 6,5 1
8 ETT 7 1 8 ETT 7 1
9 ETT 7,5 1 9 ETT 7,5 1
10 Gelafusal 2 10 Gelafusal 2
11 Gudel Hijau 1 11 Gudel Hijau 1
12 Gudel Kuning 1 12 Gudel Kuning 1
13 Gudel Merah 1 13 Gudel Merah 1
14 Infus set makro 3 14 Infus set makro 3
15 Nacl 100ml 1 15 Nacl 100ml 1
16 Nacl 500ml 3 16 Nacl 500ml 3
17 Needle 18 5 17 Needle 18 5
18 Ringer Laktat 5 18 Ringer Laktat 5
19 Spoit 10cc 10 19 Spoit 10cc 10
20 Spoit 1cc 2 20 Spoit 1cc 2
21 Spoit 20cc 5 21 Spoit 20cc 5
22 Spoit 3cc 5 22 Spoit 3cc 5
23 Spoit 5cc 5 23 Spoit 5cc 5
24 Suction 12 1 24 Suction 12 1
25 Suction 18 1 25 Suction 18 1
26 Sungkup dewasa 1 26 Sungkup dewasa 1
27 Three Way 5 27 Three Way 5
28 Transfusi set 2 28 Transfusi set 2
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
Petugas Anestesi Petugas Farmasi Petugas Anestesi Petugas Farmasi
( ) ( ) ( ) ( )
CATATAN PERMINTAAN PAKET ANESTESI ANAK CATATAN PERMINTAAN PAKET ANESTESI ANAK

Tanggal : Tanggal :
Nama Pasien : Nama Pasien :
No. Registrasi/Med.rec : No. Registrasi/Med.rec :
Ruangan/kelas : Ruangan/kelas :
Jaminan : Jaminan :
Diagnosa/Tindakan : Diagnosa/Tindakan :
Jenis Anestesi : Umum/ Spinal/ Lokal Jenis Anestesi : Umum/ Spinal/ Lokal
Dokter Anestesi : dr. Andy Setiawan, Sp. An Dokter Anestesi : dr. Andy Setiawan, Sp. An

( ) ( )

No Nama Barang Jml Pakai sisa No Nama Barang Jml Pakai sisa
1 Abocath 20 1 1 Abocath 20 1
2 Abocath 22 2 2 Abocath 22 2
3 Abocath 24 3 3 Abocath 24 3
4 Abocath 26 5 4 Abocath 26 5
5 Canula anak 1 5 Canula anak 1
6 Dextrosa 10% 1 6 Dextrosa 10% 1
7 Elektroda EKG 6 7 Elektroda EKG 6
8 ETT 2 1 8 ETT 2 1
9 ETT 2,5 1 9 ETT 2,5 1
10 ETT 3 1 10 ETT 3 1
11 ETT 3,5 1 11 ETT 3,5 1
12 ETT 4 1 12 ETT 4 1
13 ETT 4,5 1 13 ETT 4,5 1
14 ETT 5 1 14 ETT 5 1
15 ETT 5,5 1 15 ETT 5,5 1
16 ETT 6 1 16 ETT 6 1
17 Gudel Biru 1 17 Gudel Biru 1
18 Gudel Hijau 1 18 Gudel Hijau 1
19 Gudel Hitam 1 19 Gudel Hitam 1
20 Gudel Putih 1 20 Gudel Putih 1
21 Infus set makro 2 21 Infus set makro 2
22 Infus set mikro 2 22 Infus set mikro 2
23 Nacl 100ml 2 23 Nacl 100ml 2
24 Nacl 500ml 1 24 Nacl 500ml 1
25 Needle 18 5 25 Needle 18 5
26 Perfusor 3 26 Perfusor 3
27 Ringer Laktat 5 27 Ringer Laktat 5
28 Spoit 10cc 10 28 Spoit 10cc 10
29 Spoit 1cc 5 29 Spoit 1cc 5
30 Spoit 3cc 5 30 Spoit 3cc 5
31 Spoit 50cc 2 31 Spoit 50cc 2
32 Spoit 5cc 5 32 Spoit 5cc 5
33 Sungkup Anak 1 33 Sungkup Anak 1
34 Three way 5 34 Three way 5
35 Transfusi set 1 35 Transfusi set 1
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40

Petugas Anestesi Petugas Farmasi Petugas Anestesi Petugas Farmasi

( ( ) ( ( )
CATATAN PERMINTAAN PAKET OBAT ANESTESI SPINAL CATATAN PERMINTAAN PAKET OBAT ANESTESI SPINAL

Tanggal : Tanggal :
Nama Pasien : Nama Pasien :
No. Registrasi/Med.rec : No. Registrasi/Med.rec :
Ruangan/kelas : Ruangan/kelas :
Jaminan : Jaminan :
Diagnosa/Tindakan : Diagnosa/Tindakan :
Jenis Anestesi :Umum/ Spinal/ Lokal Jenis Anestesi :Umum/ Spinal/ Lokal
Dokter Anestesi : dr. Andy Setiawan, Sp. An Dokter Anestesi : dr. Andy Setiawan, Sp. An

( ) ( )

No Nama Barang Jml Pakai sisa No Nama Barang Jml Pakai sisa
1 Asam Tranexamat 2 1 Asam Tranexamat 2
2 Atropin 5 2 Atropin 5
3 Bupivacain Spinal 1 3 Bupivacain Spinal 1
4 Catapres 1 4 Catapres 1
5 Dexamethasone 2 5 Dexamethasone 2
6 Ephedrine 2 6 Ephedrine 2
7 Fentanyl 1 7 Fentanyl 1
8 Handscoon steril 6,5 2 8 Handscoon steril 6,5 2
9 Jarum Spinal 25 1 9 Jarum Spinal 25 1
10 Jarum Spinal 27 1 10 Jarum Spinal 27 1
11 Jarum Spinal 29 1 11 Jarum Spinal 29 1
12 Ketorolak 1 12 Ketorolak 1
13 Lidocaine 2% 3 13 Lidocaine 2% 3
14 Metamizole 1 14 Metamizole 1
15 Metochlopramide 1 15 Metochlopramide 1
16 Morphine 1 16 Morphine 1
17 Ondansentron 2 17 Ondansentron 2
18 Paracetamol infus 1 18 Paracetamol infus 1
19 Phetidin 1 19 Phetidin 1
20 Ranitidin 1 20 Ranitidin 1
21 Tramadol 1 21 Tramadol 1
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30

Petugas Anestesi Petugas Farmasi Petugas Anestesi Petugas Farmasi

( )( ) ( )( )
CATATAN PERMINTAAN PAKET OBAT ANESTESI UMUM CATATAN PERMINTAAN PAKET OBAT ANESTESI UMUM

Tanggal : Tanggal :
Nama Pasien : Nama Pasien :
No. Registrasi/Med.rec : No. Registrasi/Med.rec :
Ruangan/kelas : Ruangan/kelas :
Jaminan : Jaminan :
Diagnosa/Tindakan : Diagnosa/Tindakan :
Jenis Anestesi : Umum/ Spinal/ Lokal Jenis Anestesi : Umum/ Spinal/ Lokal
Dokter Anestesi : dr. Andy Setiawan, Sp. An Dokter Anestesi : dr. Andy Setiawan, Sp. An

( ) ( )

No Nama Barang Jml Pakai sisa No Nama Barang Jml Pakai sisa
1 Asam Tranexamat 2 1 Asam Tranexamat 2
2 Atropin 5 2 Atropin 5
3 Dexamethasone 2 3 Dexamethasone 2
4 Ephedrine 2 4 Ephedrine 2
5 Fentanyl 5 5 Fentanyl 5
6 Propofol 1 6 Propofol 1
7 Atracurium 3 7 Atracurium 3
8 Miloz 1 8 Miloz 1
9 Ephineprine 1 9 Ephineprine 1
10 Ketorolak 1 10 Ketorolak 1
11 Lidocaine 2% 2 11 Lidocaine 2% 2
12 Metamizole 1 12 Metamizole 1
13 Metochlopramide 1 13 Metochlopramide 1
14 Ondansentron 2 14 Ondansentron 2
15 Paracetamol infus 1 15 Paracetamol infus 1
16 Phetidin 1 16 Phetidin 1
17 Ranitidin 1 17 Ranitidin 1
18 Tramadol 1 18 Tramadol 1
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29

Petugas Anestesi Petugas Farmasi Petugas Anestesi Petugas Farmasi

( ) ( ) ( ) ( )
CATATAN PERMINTAAN PAKET OBAT PERDARAHAN CATATAN PERMINTAAN PAKET OBAT PERDARAHAN

Tanggal : Tanggal :
Nama Pasien : Nama Pasien :
No. Registrasi/Med.rec : No. Registrasi/Med.rec :
Ruangan/kelas : Ruangan/kelas :
Jaminan : Jaminan :
Diagnosa/Tindakan : Diagnosa/Tindakan :
Jenis Anestesi : Umum/ Spinal/ Lokal Jenis Anestesi : Umum/ Spinal/ Lokal
Dokter Anestesi : dr. Andy Setiawan, Sp. An Dokter Anestesi : dr. Andy Setiawan, Sp. An

( ) ( )

No Nama Barang Jml Pakai sisa No Nama Barang Jml Pakai sisa
1 Abocath 14 2 1 Abocath 14 2
2 Abocath 16 3 2 Abocath 16 3
3 Abocath 18 3 3 Abocath 18 3
4 Abocath 20 3 4 Abocath 20 3
5 Amiodarone 3 5 Amiodarone 3
6 Calsii gluconas 2 6 Calsii gluconas 2
7 Digoxin 2 7 Digoxin 2
8 Dobutamin 2 8 Dobutamin 2
9 Dopamin 2 9 Dopamin 2
10 Ephineprine 5 10 Ephineprine 5
11 Nacl 100ml 2 11 Nacl 100ml 2
12 Nacl 500ml 5 12 Nacl 500ml 5
13 Needle 18 5 13 Needle 18 5
14 Nor ephineprine 2 14 Nor ephineprine 2
15 Perfusor 2 15 Perfusor 2
16 Spoit 50cc 5 16 Spoit 50cc 5
17 Three way 5 17 Three way 5
18 Transfusi set 3 18 Transfusi set 3
19 19
20 20
21 21
21 21

Petugas Anestesi Petugas Farmasi Petugas Anestesi Petugas Farmasi

( ) ( ) ( ) ( )
CATATAN PERMINTAAN PAKET OBAT ANESTESI EPIDURAL CATATAN PERMINTAAN PAKET OBAT ANESTESI EPIDURAL

Tanggal : Tanggal :
Nama Pasien : Nama Pasien :
No. Registrasi/Med.rec : No. Registrasi/Med.rec :
Ruangan/kelas : Ruangan/kelas :
Jaminan : Jaminan :
Diagnosa/Tindakan : Diagnosa/Tindakan :
Jenis Anestesi : Umum/ Spinal/ Lokal Jenis Anestesi : Umum/ Spinal/ Lokal
Dokter Anestesi : dr. Andy Setiawan, Sp. An Dokter Anestesi : dr. Andy Setiawan, Sp. An

( ) ( )

No Nama Barang Jml Pakai sisa No Nama Barang Jml Pakai sisa
1 Asam Tranexamat 2 1 Asam Tranexamat 2
2 Atropin 5 2 Atropin 5
3 Bupivacain epidural 2 3 Bupivacain epidural 2
4 Dexamethasone 2 4 Dexamethasone 2
5 Ephedrine 2 5 Ephedrine 2
6 Ephineprine 1 6 Ephineprine 1
7 Epidural set 1 7 Epidural set 1
8 Fentanyl 1 8 Fentanyl 1
9 Handscoond 6,5 2 9 Handscoond 6,5 2
10 Ketorolak 1 10 Ketorolak 1
11 Lidocaine 2% 15 11 Lidocaine 2% 15
12 Metamizole 1 12 Metamizole 1
13 Metochlopramide 1 13 Metochlopramide 1
14 morphine 1 14 morphine 1
15 Ondansentron 2 15 Ondansentron 2
16 Paracetamol infus 1 16 Paracetamol infus 1
17 Phetidin 1 17 Phetidin 1
18 Ranitidin 1 18 Ranitidin 1
19 Tramadol 1 19 Tramadol 1
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26

Petugas Anestesi Petugas Farmasi Petugas Anestesi Petugas Farmasi

( ) ( ) ( ) ( )