Nothing Special   »   [go: up one dir, main page]

Blangko KP4 Th. 2022 Terbaru

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 1

Tanggungananak

yangtelahmelebihiumur21tahundanmasih
bersekolah/kuliah
Harapmelampirkansuratketerangan

SURATKETERANGAN
UNTUKMENDAPATKANPEMBAYARANTUNJANGANKELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap : NIP.


2. Tempat/TanggaLLahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Status Kepegawaian : CalonPegawai/PegawaiNegeriSipil/PegawaiBulanan*)
6. Jabatan Struktural / : -
Fungsional : Fungsional
7. Pangkat/Golongan Ruang :
8. Pada Instansi : SMA Negeri 1 Abung Barat
9. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan,Masa kerja tambahan - Tahun - Bulan
Masa kerja seluruhnya: Tahun Bulan
10. Digajb imenurut PPNo. 15Tahun 2019 : Dengan gaji pokok Rp.
11. Alamat/TampatTinggal

:Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:


a.Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar - :Rp. - sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda - :Rp. - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Keterangan
No NamaIstri/Suami/Anak Kelahiran (AK,AT,AA),
(Umur) Perkawinan Pekerjaan
(MDDG,TMDDG)
1.
2.

3.

d. Jumlah anak seluruhnya: orang(yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak
saya.

Mengetahui Abung Barat, Juni 2022


Kepala SMAN 1 Abung Barat YangMenerangkan,

RATNA DEWI,S.Pd.MM ______________________________


NIP. 19720724 199903 2 003 NIP.

Anda mungkin juga menyukai