Pelimpahan

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS TIRTA JAYA
Jalan Keramat RT 03 Desa Tirtajaya Kec.Bajuin Kode Pos 70852
SURAT PELIMPAHAN KERJA
800 / /PKM-TJ / 2020
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MASLIANI ULFAH,AMAK
NIP : 19850926200701 2 002
Pangkat / Jabatan : Penata laboratorium Kesehatan Pellaksana / II. D
Dengan ini melimpahkan tugas dan wewenang saya untuk kepentingan kedinasan
kepada:
Nama : SRI REZEKI HANDAYANI,S.ST
NIP : 19790926 200701 2 010
Pangkat / Jabatan : Penata / III. C / Bidan Muda
Pendidikan Terakhir : D-III KEBIDANAN
Unit Kerja : PUSKESMAS TIRTA JAYA
Dengan Uraian Tugas :

1. Mengambil Sediaan Darah Jari Pasien untuk pemeriksaan Rapid Test Covid-19.
2. Membaca hasil Pemeriksaan Rapid Test Covid-19
3. Mendampingi saat pemeriksaan Rapid Test Covid-19
Demikian surat pelimpahan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tirta Jaya, 20 Juli 2020
Yang menerima Pelimpahan: Yang melimpahkan Tugas :
SRI REZEKI HANDAYANI, S.ST MASLIANI ULFAH,AMAK

NIP. 19790926 200701 2 010 NIP. 19850926200701 2 002
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Tirta Jaya
Kecamatan Bajuin
Y U N A D I, SKM
NIP. 19670312 198903 1 013
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN TEMPAT PRAKTIK
800 / /PKM-TJ / 2020
Nama : Yunadi, SKM
NIP : 19670312 198903 1 013
Pangkat / Jabatan : Penata Tk.1 / III. D / Kepala Puskesmas Tirta Jaya
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : EKA AMELIA PRATIWI,Amd.Keb
NIP :-
Pangkat / Jabatan : BIDAN PTTD
Pendidikan Terakhir : D-III KEBIDANAN
Adalah karyawan Puskesmas dan melaksanakan Pelayanan Kebidanan di Desa Tirta

Jaya .
Demikian surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat
Tirta Jaya, 14 April 2020

Kecamatan Bajuin
Y U N A D I, SKM
NIP. 19670312 198903 1 013
DINAS KESEHATAN
800 / /PKM-TJ / 2020
Nama : Yunadi, SKM
NIP : 19670312 198903 1 013
Nama : SRI REZEKI HANDAYANI, S.ST
NIP : 19790926 200701 2 010
Pangkat / Jabatan : PENATA III.C / BIDAN MUDA
Pendidikan Terakhir : D-IV KEBIDANAN
Adalah karyawan Puskesmas dan melaksanakan Pelayanan Kebidanan di Puskesmas

Tirta Jaya.

Kecamatan Bajuin
Y U N A D I, SKM
NIP. 19670312 198903 1 013
DINAS KESEHATAN
800 / /PKM-TJ / 2020
Nama : Yunadi, SKM
NIP : 19670312 198903 1 013
Nama : RITA HIDAYATI, S.ST
NIP : 19740516 200501 2 011
Pangkat / Jabatan : PENATA III.C / BIDAN MUDA
Pendidikan Terakhir : D-IV KEBIDANAN
Adalah karyawan Puskesmas dan melaksanakan Pelayanan Kebidanan di Puskesmas

Tirta Jaya.

Kecamatan Bajuin
Y U N A D I, SKM
NIP. 19670312 198903 1 013
800 / 196 /PKM-TJ / 2019
Nama : Yunadi, SKM
NIP : 19670312 198903 1 013
Dengan ini menerangakan bahwa:
Nama : Masliani Ulfah, AM.AK
NIP : 19850926 200701 2 002
Pangkat / Jabatan : Pengatur / II. C / Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana
Pendidikan Terakhir : D-III Analis Kesehatan
Unit Kerja : Puskesmas Tirta Jaya
Adalah karyawan dan melaksanakan Praktik Laboratorium di Puskesmas Tirta Jaya.

dipergunakan sebagaimanamestinya.
Tirta Jaya, 29 Agustus 2019

Kecamatan Bajuin
Y U N A D I, SKM
NIP. 19670312 198903 1 013
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
Nomor : 800 / / TU / Pusk.TJ/2017 Tirta Jaya, 22 Februari 2017

Lamp :- Kepada Yth
Perihal : Penempatan Tenaga Kesehatan 1. Kepala Desa Ketapang
2. Kepala Desa Galam
3. Kepala Desa Pamalongan
Berdasarkan Petikan Keputusan Gubernur Kalimantan Selatan No :814 /

604 / SET.3 / DINKES Tanggal 30 Desember 2016 bahwa :
Nama : : Norhikmah Ihsania

TTL : : Kandangan, 07 November 1994
Pendidikan : : D.III Keperawatan
Jabatan : : Perawat Pada Puskesmas Tirtajaya Wilayah Kerja
Desa Ketapang, Desa Galam, dan Desa Pamalongan.
Terhitung : 01 Januari 2017 sampai dengan 31 Desember 2017
Maka Kami mohon mohon bantuan kepada Kepala Desa agar dapat
memberikan bimbingan dan arahan kepada petugas tersebut untuk kelancaran
dalam menjalankan tugasnya.
Demikian Kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamnya diucapkan
terimakasih.

Kecamatan Bajuin
Y U N A D I, SKM
NIP. 19670312 198903 1 013
Tembusan :
~ Camat Bajuin


Lamp :- Kepada Yth
Perihal : Penempatan Tenaga Kesehatan 1. Kepala Desa Pamalongan
3. Kepala Desa Tirta Jaya
4. Kepala Desa Kunyit
5. Kepala Desa Ketapang
6. Kepala Desa Bajuin
7. Kepala Desa Sei.Bakar
Berdasarkan Petikan Keputusan Gubernur Kalimantan Selatan No :814 / 604 /

SET.3 / DINKES Tanggal 30 Desember 2016 bahwa :
Nama : Norhikmah Ihsania
TTL : Kandangan, 07 November 1994
Pendidikan : D.III Keperawatan
Jabatan : Perawat Pada Puskesmas Tirtajaya Wilayah Kerja
Desa Ketapang, Desa Galam, dan Desa Pamalongan.
Maka Kami mohon kepada kepala Desa agar dapat memberikan bimbingan
dan arahan kepada petugas tersebut dalam menjalankan tugasnya agar
meningkatnya derajat kesehatan di Masyarakat.
Demikian Kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamnya diucapkan
terimakasih.
Kepala Puskesmas Tirta Jaya

Kecamatan Bajuin
Y U N A D I, SKM
Nip. 19670312 198903 1 013
Tembusan :
~ Camat Bajuin
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TIRTA JAYA

Lamp : ---
Perihal : Pelayanan Pengobatan Kepada Yth
Anak Sekolah Ke Puskesmas Kepala Sekolah di Wilayah
Kerja
Puskesmas Tirtra Jaya
di –
Tempat
Suhubungan Peningkatan Pelayanan / Pengobatan pada anak sekolah
mulai dari PAUD / TK / SD / SLTP dan SLTA sederajat di Puskesmas
Tirtajaya, berdasarkan arahan dari Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut agar
setiap anak yang berobat dapat menunjukkan Identitas berupa Kartu Keluarga.
Menindaklanjuti hal tersebut diatas mohon kerjasamanya dari pihak
sekolah dapat mengumpulkan Foto Copy Kartu Keluarga setiap anak didik yang
di koordinir oleh pihak sekolah sebanyak 2 (dua) lembar, diperuntukkan 1 (satu)
lembar untuk Puskesmas yang akan kami arsipkan dan 1 (satu) lembarnya untuk
pihak sekolah.
Untuk penyerahan kartu keluarga kepada Pihak Puskesmas dapat
dilakukan pada saat anak berobat, Apabila tidak membawa Kartu keluarga pada
saat berobat maka dengan sangat terpaksa dikenakan biaya retribusi.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terima kasih

Kecamatan Bajuin
Y U N A D I, SKM
Nip. 19670312 198903 1 013
Tembusan :
1. Camat Bajuin
2. UPT Dinas Pendidikan Kec.Bajuin

DINAS KESEHATAN
Jalan Pengeran Antasari Kec.Bajuin Kode Pos 70852
Nomor : 445 / / TU / Pusk.TJ/2017 Tirta Jaya, 14 Pebruari 2017

Lamp : ---
Perihal : Kewaspadaan dini terhadap Kepada Yth
Kasus Hepatitis A Kepala Sekolah di Wilayah Kerja
di –
Tempat
Sehubungan Surat Kepala Dinas Kesehatan Nomor 443.33 / 39 / Dinkes ,

Tanggal 7 Februari 2017, tentang kewaspadaan dini terhadap kasus Hepatitis A
pada anak SD sederajat di Wilayah kerja Puskesmas .
Menindaklanjuti hal tersebut diatas kami mengharapkan seluruh Kepala
Sekolah di Wilayah kerja Puskesmas Tirta jaya dapat menghimbau kepada anak
didiknya untuk memutus rantai penularan dengan cara :
1. Menganjurkan kepada murid yang menderita tersangka kasus Hepatitis A

untuk tidak masuk sekolah / istirahat di rumah sampai sembuh
2. Menganjurkan kepada semua sekolah agar murid tidak jajan sembarangan
dan lebih baik membawa bekal dari rumah
3. Kepala Sekolah dan Guru kesehatan Olah Raga bila anak sakit dengan gejala
– gejala berupa : demam pendadak, mual, muntah, kulit dan mata warna
kuning serta urine ( air kencing ) bewarna gelap seperti teh, segera
memeriksakan anak ( penderita ) ke Puskesmas.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terima kasih

Kecamatan Bajuin
Y U N A D I, SKM
Nip. 19670312 198903 1 013
Tembusan :
~ Camat Bajuin
~ UPT.Pendidikan Kecamatan Bajuin

DINAS KESEHATAN
Jalan Keramat Desa Tirta Jaya Kec.Bajuin Kode Pos 70852
Nomor : 445 / / TU / Pusk.TJ/2017 Tirta Jaya, 16 Pebruari 2017

Lamp : ---
Perihal : Kewaspadaan terhadap penguatan Kepada Yth
Kasus DBD / Demam Berdarah Kepala Desa di Wilayah Kerja
di –
Tempat
Sehubungan Surat Edaran :

1. Gubernur Kalimantan Selatan Nomor 443.4 / 5293 / P2PL / Dinkes Prov.
Tentang Kewaspadaan Dini Terhadap Demam Berdarah Dengeu di
Kalimantan Selatan
2. Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut Nomor 443.42 / 38 /
P2PL – Dinkes / 2017, tentang Kewaspadaan terhadap peningkatan Kasus
DBD / Demam Berdarah.
. Menindaklanjuti hal tersebut diatas, untuk itu diharapkan kepada Kepala Desa
bersama masyarakat untuk dapat meningkatkan kewaspadaan dini di wilayah
desanya terhadap peningkatan kasus DBD, serta mengambil langkah-langkah
melakukan tindakan sebagai berikut :
1. Menginformasikan kepada masyarakat kewaspadaan dini tentang penyakit
Demam Berdarah
2. Mengaktifkan kembali terhadap PSN ( Pemberantasan Sarang Nyamuk ) dan 3
M Plus di masyarakat, meningkatkan mengintensipkan gerakan “ satu rumah
satu jentik “ melalui Gotong Royong bersama-sama melalui Jum’at bersih .
3. Menginformasikan ke Puskesmas atau petugas kesehatan yang ada di desa bila
ada warga mengalami : Demam Tinggi dalam satu rumah atau tetangga
sekitarnya lebih dari 3 ( tiga ) oarang , muntah – muntah dan bintik merah pada
kulit .
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima
kasih

Kecamatan Bajuin
Y U N A D I, SKM
Nip. 19670312 198903 1 013
Tembusan :
~ Camat Bajuin Kecamatan Bajuin
DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / / TU / Pusk.TJ/2016 Tirta Jaya, 22 Desember 2016

Lamp : --- Kepada Yth
Perihal : Posko Pelayanan Kesehatan Hari
Natal dan Tahun Baru 2017
di –
Tempat
Sehubungan pengamanan dan Posko Pelayanan Kesehatan dalam rangka
hari Natal dan Tahun Baru Tahun 2017, Puskesmas Tirta Jaya melaksanakan
Posko Pelayanan Kesehatan mulai tanggal 23 Desember s/d 1 Januari 2017 ,
Posko bertempat di Puskesmas Tirta Jaya Kecamatan Bajuin
Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih

Kecamatan Bajuin
Y U N A D I, SKM
Nip. 19670312 198903 1 013
Tembusan :
~ Camat Bajuin
DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / / TU / Pusk.TJ/2016 Tirta Jaya, 10

Desember 2016
Perihal : Perubahan Jadwal Jam Kerja Petugas Kepala Desa
Pamalongan
Pustu Pamalongan di –
Tempat
Menindaklanjuti Surat Bapak Kepala Desa Pamalongan Nomor 06 /
Pemdes / X / 2016 , Tanggal 10 Oktober 2016 tentang Mohon Bantuan Menteri
Kesehatan dan berdasarkan hasil disposisi / arahan Bapak Kabid Yankes dan
Bapak Sekretaris Dinas Kesehatan, lembar disposisi terlampir :
Sehubungan hal tersebut diatas Kepala Puskesmas Tirta Jaya disarankan
agar dapat menjadwalkan daftar jam kerja Petugas Pustu Pamalongan, dari hasil
pertimbangan isi surat Kepala Desa Pamalongan meminta Petugas Pustu
Pamalongan bertempat tinggal di Pustu satu kali dua puluh empat jam, dengan
harapan setiap warga memerlukan pertolongan tidak terlambat.
Menindaklanjuti hal tersebut diatas, mengingat Pustu Pamalongan belum
layak di tempati ( bertempat tinggal ) dan memerlukan Rehab Pustu tersebut,
maka kami memutuskan Petugas Pustu Pamalongan mengubah jam kerjanya
mulai jam 13.00 Wit ( siang ) s/d jam 18.00 Wit ( Sore ).
Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih

Kecamatan Bajuin
Y U N A D I, SKM
Nip. 19670312 198903 1 013
Tembusan :
 Kepala Dinas Kesehatan Kab.Tala
 Camat Bajuin
 Petugas Pustu Pamalongan ( Sdr.H.Kamil,AMK )
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR :812 / / TU-Peg.TJ / 2016
Yang bertandatangan di bawah ini :

a. Nama : Y U N A D I, SKM
b. Jabatan : Kepala Puskesmas Tirtajaya
Dengan ini menerangkan :

a. Nama Pelanggan : Y U N A D I, SKM
b. Nomor Telepon : 162212201140
c. Status : Sukses
d. Nomor Referensi : 201516885057
e. Untuk Pembayaran : Telkom / Speedy / Flexi
Maksud : Mengubah Status Nama Pelanggan YUNADI,SKM Menjadi
Pelanggan Puskesmas Tirtajaya Kecamatan Bajuin
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk di pergunakan mestinya.
Tirtajaya, 23 November 2016
Kepala Puskesmas Tirtajaya

Kecamatan Bajuin
Y U N A D I, SKM
NIP. 19670312 198903 1 013
Tembusan :
PT. Telkom Cambang Pelaihari

DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / / TU-Pusk.TJ / 2016 Tirta Jaya, 30 Nopember

2016
Lamp : -- Kepada Yth
Perihal : Kinerja Petugas Gizi PTT Provinsi Kepala Dinas Kesehatan
An.Tiyas Widyastuti, No.NRPTT.03.5.2016.3.3.05 Kab.Tanah Laut
di
Tempat
Menindaklanjuti Surat Kepala Desa Bajuin pada Tanggal , 10 Nopember

2016, tentang tidak ada keberadaan dan tidak melaksanakan tugas mulai tanggal
27 Oktober s/d sampai sekarang selaku Petugas Gizi PTT Provinsi daerah
terpencil yaitu :
Nama : TYAS WIDYASTUTI
Nomor Register : 03.5.2016.3.3.05
Tempat / Tanggal Lahir : Banjarbaru,01 Oktober 1993
Pendidikan : D. III Gizi
Jabatan/ Pekerjaan : Ahli Gizi pada Puskesmas Tirtajaya, dengan
Wilayah Kerja Desa Bajuin, Desa Sungai Bakar dan Desa
Kunyit Kecamatan Bajuin Kab.Tanah Laut.
Sehubungan hal tersebut diatas kami sebelumnya melakukan pendekatan
secara persuasip yaitu :
1. Teman satu Tim Mengunjungi kerumahnya, tapi mereka tidak mau menemui
tujuan agar bisa menghadap ke Kepala Puskesmas
2. Kami melayangkan surat pemanggilan kepada yang bersangkutan pada
tanggal 5 November 2016, agar menghadap pada tanggal 7 November 2016
yang bersangkutan tidak hadir juga Surat Pemanggilan terlampir:
3. Pada Tanggal 18 November 2016, yang bersangkutan datang ke Puskesmas
Tirtajaya bersama Kakeknya, dari hasil pembicaraan kesimpulan meraka mau
bekerja kembali pada hari Senin Tanggal 21 November 2016 , ternyata tidak
datang juga ke Puskesmas maupun ke Desa pada tanggal tersebut sampai
sekarang.
Demikan disampaikan untuk sebagai bahan proses selanjutnya atas
perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terimakasih.

Kecamatan Bajuin
Y U N A D I, SKM
NIP. 19670312 198903 1 013

DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / / TU-Pusk.TJ / 2016 Tirta Jaya, 30 Nopember

2016
Perihal : Usulan Pergantian Kasubag TU Kepala Dinas Kesehatan
Puskesmas Tirta Jaya Kab.Tanah Laut
di
Tempat
Dalam Peningkatan Manajemen dan Administrasi bagian Tata Usaha

Puskesmas Tirta Jaya, mohon kiranya Bapak Kepala Dinas Kesehatan Pengganti
Kepala Bagian Tata Usaha Puskesmas Tirta Jaya An. Mira Susanti, SKM,
NIP.19820507 200312 2 003 , dengan alasan :
1. Yang bersangkutan jarang turun ke Puskesmas dalam satu Minggu
rata – rata 1 sampai 2 hari tidak turun kerja dengan alasan urusan
keluarga
2. Yang bersangkutan turun ke Puskesmas selalu siang masuk kerja
3. Yang bersangkutan kurang beradaptasi dan bersosialisasi sehingga
tidak bisa bekerjasama dengan staf yang lain, sehingga banyak tidak
disukai oleh staf yang lain
4. Lamban dan kurang inisiatif dalam melaksanakan tugas
5. Pelaksanaan sesuai dengan poksinya selalu melimpahkan dengan
Kepala Puskesmas
Sehubungan hal tersebut diatas kami selaku Kepala Puskesmas sulit untuk
mendisiplinkan kinerja dan kehadiran kerayawan yang lain, karena Kasubag Tu
nya memberikan Contoh yang kurang baik., apalagi Puskesmas Tirta Jaya pada
Tahun 2017 akan melaksanakan Akreditasi maka kami kesulitan melaksanakan
kegiatan tersebut.
Demikan disampaikan untuk sebagai bahan pertimbangan Bapak untuk
dapat di tindaklanjuti atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terimakasih.

Kecamatan Bajuin
Y U N A D I, SKM
NIP. 19670312 198903 1 013
Tembusan :
1. Badan Kepegawaian dan Diklat Kab. Tanah Laut
( Sebagai Laporan )
2. Arsip

DINAS KESEHATAN
SURAT IJIN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM TUGAS BELAJAR SDM

KESEHATAN
NO. / / TU- Pusk TJ / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :YUNADI
NIP : 19670312 198903 1 013
Pangkat / Gol : Penata Tk. 1 / III.D
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja/Instansi : UPT. Puskesmas Tirta Jaya
Dengan ini memberikan izin Kepada :
Nama : Gusti Indra Nuurrahman
Tempat & Tanggal Lahir : Pelaihari, 02 Februari 1985
Pangkat / Gol : Pengatur Muda Tk.1 / II. B
Jabatan : Pengadministrasi Umum
Unit Kerja / Instansi : UPT.Puskesmas Tirta Jaya
Untuk Mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik tugas belajar dengan sumber
biaya DIPA Pusat Peningkatan Mutu Sumber Daya Manusia Kesehatan Badan PPSDM
kesehatan Kemenkes RI pada :
Perguruan Tinggi : Kesehatan Lingkungan Banjarmasin ( A )
Program Studi :
Peminatan :
Jenjang Pendidikan : Diploma / Sarjana / Magister / Doktor
Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar- benarnya
Pelaihari, Mengetahui
Atasan Langsung Kepala Unit Kerja
H. JUNAIDI, SKM Y U N A D I, SKM

Pembina Utama Muda/IV .C NIP. 19670312 198903 1 013
NIP. 19610727 198302 1 003

DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
NO. / / TU- Pusk TJ / 2016
Yang bertanda tangan dibawah :
Nama : Y U N A D I, SKM
NIP : 19670312 198903 1 013
Pangkat/Golongan : Penata Tk.1 / III.D
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Tirta Jaya
Menyatakan bahwa :
Nama : Gusti Indra Nuurrahman

Tempat & Tanggal Lahir : Pelaihari, 02 Februari 1985
Pangkat / Gol : Pengatur Muda Tk.1 / II. B
Unit Kerja / Instansi : UPT.Puskesmas Tirta Jaya
Adalah benar :
1. Tidak dalam proses pindah / mutasi kerja

2. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya dan atau dibatalkan mengikuti
tugas belajar karena kesalahan.
3. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin
4. Tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan perpanjangan
5. Program study/peminatan sudah relevan dengan Dokumen Rencana Kebutuhan Tugas
Belajar
6. Akan ditempatkan kembali sesuai dengan rencana kebutuhan SDM kesehatan pada
unit kerja semula, yaitu Unit Kerja UPT. Puskesmas Tirta Jaya
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan di kemudian hariu apabiala pernyataan saya ini tidak benar.
Tirta Jaya ,
Kecamatan Bajuin
Y U N A D I, SKM
NIP. 19670312 198903 1 013
DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / / TU-Pusk.TJ / 2016 Tirta Jaya, 7

September 2016
Perihal : Pembuatan Surat Pernyataan Pengelola Pustu
Pamalongan
( Sdr. H. Kamil, AMK )
di-
Tempat
Sehubungan penunjukkan dari Kepala Puskesmas Tirta Jaya kepada Sdr.
H. Kamil AMK selaku pengelola program Imunisasi di Puskesmas Tirta Jaya dan
Sdr. H. Kamil, AMK menolak atas penunjukkan tersebut dengan alasan faktor
kesehatan.
Berkenaan hal tersebut diatas Sdr.H.Kamil, AMK dapat meng
argomentasikan secara tertulis dengan secara relefan karena faktor kondisi
kesehatan dan adanya keterangan dari dokter yang menyatakan ada gangguan
kesehatan yang bersangkutan tidak boleh banyak berpikir mengakibatkan
penyakit tersebut kambuh.
terima kasih

Kecamatan Bajuin
Y U N A D I, SKM
Nip. 19670312 198903 1 013
DINAS KESEHATAN

Nopember 2016
Perihal : Surat Pemanggilan Sdr Tyas Widyastuti,AM.G
di
Tempat
Sehubungan Sdr Tyas Widyastuti, AM.G / NRPTT.03.5.2016.3.3.05
( PTT Provinsi ) jabatan Ahli Gizi Puskesmas Tirtajaya, tidak melaksanakan
tugas seperti biasa mulai tanggal 27 Oktober s/d 5 Nopember tahun 2016 di
daerah binaannya yaitu Desa Sungai Bakar, Desa Bajuin dan Desa Kunyit, serta
tidak membuat laporan bulanan kegiatan di desa.
Berkenaan hal tersebut diatas Sdr Tyas Widyastuti, AM.G, segera
menghadap ke Kepala Puskesmas Tirtajaya pada hari Senin tanggal 7 Nopember
2016 pada saat jam kerja, untuk membicarakan hal – hal yang berhubungan
dengan pekerjaan saudara.
terima kasih

Kecamatan Bajuin
Y U N A D I, SKM
Nip. 19670312 198903 1 013
DINAS KESEHATAN

Nopember 2016
Perihal : Permohonan ATK Persiapan Akreditasi Kepala Dinas
Kesehatan
Kab.Tanah Laut
di
Tempat
Sehubungan persiapan Akreditasi Puskesmas Tirta Jaya Tahun 2017, maka

kami memerlukan untuk kelancaran keperluan Manajemen Akreditasi yaitu ATK
dan menunjang lainnya.
Berkenaan hal tersebut diatas kami mengusulkan permohonan kepada
Bapak untuk keperluan tersebut sebagai berikut :
No Keperluan Volume
1 Kertas HVS F4 70 Gram 10 rim

2. Tempat Maf 9 buah
3 Maf Plastik 12 pak
4 Catride Canon Hitam 5 buah
5 Catride Canon Warna 5 buah
6 Tinta Printer Canon Hitam 10 buah
7 Tinta Printer Canon Warna 10 buah
8 Ordener 5 buah
9 Staflest 2 buah
10 Binder Clips 5 kotak
11 Spidol Snowmen 4 buah
terima kasih

Kecamatan Bajuin
Y U N A D I, SKM
Nip. 19670312 198903 1 013
DINAS KESEHATAN

September 2016
Perihal : Mewaspadai terjadinya Camat Bajuin Kec. Bajuin
Kasus Demam Berdarah Dengue ( DBD ) di
Tempat
Menindaklanjuti Surat Edaran Bupati Tanah Laut, Nomor 1865 Tahun
2016, tentang Upaya Peningkatan Kewaspadaan Terhadap Kejadian Luar Biasa
( KLB ) Penyakit Demam Berdarah Dengeu ( DBD ) surat edaran terlampir :
Sehubungan hal tersebut diatas kita bersama – sama melalui Bapak / Ibu
menggerakkan seluruh karyawan, masyarakat secara umum dan siswa sekolah
secara gotong royong untuk kebersihan lingkungan dengan cara melaksanakan
kegiatan 3 ( tiga ) M.Plus yaitu melalui Jum’at bersih.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima

kasih.

Kecamatan Bajuin
Y U N A D I, SKM
NIP. 19670312 198903 1 013
Tujuan surat :
1. UPT. Dinas Pendidikan Kec. Bajuin
2. UPT. BPPKB Kec. Bajuin
3. Kepala Desa se wilayah kerja Puskemas Tirtajaya
4. Kepala Sekolah SMA, SMP dan SD se wilayah
Kerja Puskesmas Tirtajaya
DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / / TU-Pusk.TJ / 2016 Tirta Jaya, 22 Juni

2016
Perihal : Usulan Perubahan Penempatan Kepala Dinas Kesehatan
Tenaga PTT Provinsi Tahun 2016 Kab.Tanah Laut
di-
Pelaihari
Sehubungan adanya penempatan tenaga PPT Provinsi tahun 2016 yaitu

Tenaga Perawat dan Gizi di Wilayah Kerja Puskesmas Tirta Jaya dan sangat
membantu kami dalam memberikan pelayanan ke Masyarakat secara langsung
dengan membawahi tiga desa yang berkerja sama secara tim.
Berkenaan hal tersebut diatas ada satu Desa yang tidak dapat tenaga PTT
Provinsi tersebut yaitu Desa Galam, sedangkan Desa Galam tersebut perlu
perhatian kita bersama khususnya dalam bidang pelayanan kesehatan, adapun
masalah yang ada di Desa Galam yaitu :
1. Masih adanya Bayi dan Balita dengan BGM dan BGT setiap laporan bulanan
Bidan Desa
2. Tingkat kesadaran masyarakat untuk datang ke Posyandu masih rendah
3. Tingkat kunjungan dini Bumil ke fasiltas kesehatan masih rendah
4. Tingkat kesadaran masyarakat tentang kesehatan lingkungan dan PHBS
sangat rendah
5. Tingkat Pendidikan Desa Galam rata-rata SD dan putus sekolah.
Dengan pertimbangan tersebut kami memohon dan mengusulkan kepada
Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut dan dapat meneruskan
kembali mengusulkan ke Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan untuk
dapat mengubah status penempatan PTT provinsi tersebut yang dalam membina
di Desa Tirta Jaya di ubah ke desa Galam, Karena Desa Tirta Jaya tingkat
kesadaran masyarakat tentang kesehatan cukup tinggi di sertai tingkat pendidikan
cukup memadai, di Desa Tirta Jaya adanya Puskesmas induk dan dua Bidan Desa
yang berdomisili di Desa.
kasih.

Kecamatan Bajuin
Y U N A D I, SKM
NIP. 19670312 198903 1 013
Tembusan
- Camat Bajuin Kec.Bajuin

DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / / TU-Pusk.TJ / 2016
Perihal : 1. Permohonan Pengunduran Diri Sebagai Kepala Dinas
Kesehatan
Bendahara Pengeluaran An. Margaretha Kab.Tanah Laut
Habibah, SST di-
Kl,. 2. Usulan Nama Bendahara Pengeluaran Baru Pelaihari
Menindaklanjuti Surat pengajuan permohonan pengunduran diri dari

jabatan sebagai Bendahra Pengeluaran di Puskesmas Tirta Jaya An.
Margaretha Habibah, SST/ NIP.19780409 200501 2 017, Surat pengunduran
diri di tujukan kepada Kepala Puskesmas Tirta Jaya terlampir :
Berkenaan hal tersebut diatas kami memaklumi dan mengajukan kembali
kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut nama Bendahara
Pengeluaran yang baru yaitu :
Nama : Dwi Basuki

NIP : 19730727 199402 1 003
Pangkat / Gol : Penata Muda TK.1 / III.B
Jabatan : Pelaksana Perawat Lanjutan
Demikian disampaikan, serta sebagai bahan pertimbangan Bapak atas

perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Kecamatan Bajuin
Y U N A D I, SKM
NIP. 19670312 198903 1 013
DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / / TU-Pusk.TJ / 2016 Tirta Jaya, 6 Agustus 2016

Perihal : Penunjukkan Nama Pengelola Program Kepala Dinas
Kesehatan
Imunisasi Kab.Tanah Laut
di-
Pelaihari
Sehubungan terbitnya Surat Keputusan petugas penetapan pembantu

bendahara pengeluaran Nomor 92 / Dinkes / 2016, tanggal 29 juli 2016 An. Dwi
Basuki Nip. 19730727 199402 1 003, sedangkan yang bersangkutan adalah
pengelola program Imunisasi, maka sekarang untuk pengelola program Imunisasi
tersebut mengalami ke kosongan.
Berkenaan hal tersebut diatas Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Tanah Laut dapat di ketahui maka kami tunjuk kembali nama pengelola program
Imunisasi yang baru yaitu :
Nama : H. Kamil. AMK

NIP : 19790512 200604 1 018
Pangkat / Gol : Penata Muda / II.d
Jabatan : Pelaksana Perawat
Tempat Kerja : Pengelola Pustu Pamalongan
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik di

ucapkan terima kasih.

Kecamatan Bajuin
Y U N A D I, SKM
NIP. 19670312 198903 1 013
Tembusan :
Yang bersangkutan ( H. Kamil. AMK )
Nomor : 445 / / TU-Pusk.TJ / 2016 Tirta Jaya, 22 Juli 2016
Perihal : Pemberitahuan / Undangan 1. Ibu Camat
Kecamatan Bajuin
Pembinaan dan Penilaian UKS 2. Kepala UPT. Dinas
Pendidikan
( Usaha Kesehatan Sekolah ) Kecamatan Bajuin
Tk. Kab.Tanah Laut Tahun 2016 3. Kepala Desa Tirta Jaya
di-
Tempat
Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Nomor. 441 / 808 /
Dinkes, tanggal 20 April 2016, tentang Pembinaan / Penilaian UKS ( Usaha
Kesehatan Sekolah ) Tk. SD ( MI ) Sederajat dan SLTP ( MTs ) / SLTA ( MA )
Sederajat Tingkat Kabupaten Tanah Laut Tahun 2016, jadwal terlampir :
Berkenaan hal tersebut diatas Ibu Camat Kecamatan Bajuin dan Bapak
Kepala UPT.Pendidikan Kecamatan Bajuin serta Bapak Kepala Desa Tirta Jaya
diharapkan dapat berhadir pada kegiatan tersebut diatas di SDN Tirta Jaya 2 di
Desa Tirta Jaya Rt. 8 Dusun 2 ( Dua ) Kecamatan Bajuin.
Demikan disampaikan, atas perhatian serta kehadirannya di ucapkan terima
kasih

Kecamatan Bajuin
Y U N A D I, SKM
NIP. 19670312 198903 1 013
SURAT PERNYATAAN
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Mohom maaf Dengan ini memberikan Pernyataan Keberatan Kepada Bapak
Kepala Puskesmas Tirta Jaya tentang Tugas yang akan di berikan kepada kami yaitu
sebagai Pengelola Program Imunisasi dengan alasan sebagai berikiut :
1. ...........................................................................................................................
2. ...........................................................................................................................
3. ...........................................................................................................................
4. ...........................................................................................................................
Demikian di sampaikan, atas perhatian dan Pengertian Bapak di ucapkan terima
kasih
Pembuat Pernyataan
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan Orang Tua Anak di bawah ini :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini memberikan pernyataaan kepada yang berkepentingan bahwa saya
tidak bersedia anak saya nama............................ Umur....... di rujuk ke Rumah Sakit H.
Boejasin Pelaihari di
karenakan ...............................................................................................................................
................................................... dan apabila suatu saat terjadi pada anak saya yang
menimbulkan sesuatu pada anak saya dari kesehatannya yang di akibatkan karena faktor
gizi anak saya, maka kami tidak menyalahkan ke petugas kesehatan dari Puskesmas Tirta
Jaya dan menerima apadanya
Demikian di sampaikan, atas perhatian dan Pengertian Bapak / Ibu di ucapkan
terima kasih
Mengetahui : Pembuat Pernyataan

1. Camat Bajuin Kecamatan Bajuin
.......................................................
....................................
2. Kepala Puskesmas Tirta Jaya

Kecamatan Bajuin
=
Y U N A D I , SKM
NIP. 19670312 198903 1 013
3. Kepala Desa .................
.....................................
Nomor : 445 / / TU-Pusk.TJ / 2016 Tirta Jaya, 9 Juli 2016
Perihal : laporan Pelaksanaan Piket Hari libur Kepala Dinas
Kesehatan
Cuti Bersama Hari Raya Idul Fitri 1437 H Kab.Tanah
Laut
/ 2016 M di-
Pelaihari
Berdasarkan Surat Edaran Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut
Nomor 800 / 2438 / Peg-Dinkes / 2016, Perihal Pelaksanaan Hari Libur Nasional
dan Cuti Bersama Tahun 2016.
Menindaklanjuti hal tersebut diatas Puskesmas Tirta Jaya melaksanakan Piket
pada saat hari libur Cuti Bersama yaitu pada tanggal 4,5 dan 8 juli 2016,
pelaksanaan pelayanan di Poli Umum, Poli Gigi, Poli Anak ( MTBS ) dan Poli
KIA , Absensi dan laporan Kegiatan / jenis penyakit terlampir :

kasih.

Kecamatan Bajuin
Y U N A D I, SKM
NIP. 19670312 198903 1 013
DINAS KESEHATAN
Nomor : 441.7 / / TU-Pusk.TJ / 2016 Tirta Jaya, 24 Mei 2016

Perihal : Pertemuan Sosialisasi dan Kegiatan 1. Kepala Desa
Pamalongan
Pengembangan Kawasan Tanpa Rokok 2. Kepala Desa Galam
( KTR ) di Kabupaten Tanah Laut 3. Kepala Desa Tirta
Jaya
5. Kepala Desa Ketapang
6. Kepala Desa Bajuin
7. Kepala Desa Sei.Bakar
Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Nomor 441.7 / 658 /

Dinkes. tanggal 30 Maret 2016 tentang Sosialisasi dan Kegiatan Pengembangan
Kawasan Tanpa Rokok ( KTR ) di Kabupaten Tanah Laut, yang termuat di DPA
SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut Tahun 2016.
Berkenaan hal tersebut diatas, maka bersama ini Bapak / Ibu Kepala Desa
dapat menugaskan Ibu Ketua PKK Desa dan 4 ( empat ) orang Kader PKK
sebagai peserta aktif pada Acara Sosialisasi Penerapan Kawasan Tanpa Rokok
yang akan dilaksanakan pada :
H a r i / Tanggal : Kamis , 2 Juni 2016

Jam : 8.30 Wit Sampai Selesai
Tempat : Aula Puskesmas Tirta Jaya
Dimohon sebelum hari pelaksanaan data peserta dapat di informasikan

melalui Bidan Desa setempat.
kasih

Kecamatan Bajuin
Y U N A D I, SKM
NIP. 19670312 198903 1 013
Tembusan
- Camat Bajuin Kec.Bajuin
-
Nomor : 445 / / TU / Pusk.TJ/2015 Tirta Jaya, 29 Januari 2015

Lamp : Kepada Yth
Perihal : Pembinaan dokter kecil dan UKS Kepala Sekolah SDN Kunyit 1
Kecamatan Bajuin
Di –
Tempat
Dengan Kegiatan rutin SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut yaitu
pelaksanaan penilaian dokter Kecil dan UKS tingkat Sekolah Dasar, serta dokter
Remaja dan PKPR tingkat SMP / SLTA..
Sehubungan hal tersebut diatas maka dianggap perlu pembinaan sedini
mungkin untuk persiapan penilaian, maka kami mengharap Bapak Kepala Sekolah
SDN Kunyit 1 berkenan dan bersedia untuk SDN Kunyit 1 dijadikan pembinaan /
penilaian tahun 2015.
terima kasih.

Kecamatan Bajuin
Y U N A D I, SKM
Nip. 19670312 198903 1 013
Tembusan :
~ UPT. Dinas Pendidikan Kec.Bajuin

Nomor : 443.5 / / TU / Pusk.TJ/2016 Tirta Jaya, 30 Maret 2016
Perihal : Pemberitahuan peserta lomba Duta Kepala Dinas Kesehatan
Penyehatan Lingkungan Tahun 2016 Kabupaten Tanah Laut
Di –
Tempat
Menindaklanjuiti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut

Nomor.443.5/603/Dinkes/2016,Tanggal 21 Maret 2016 tentang Lomba
Pemilihan Duta Kesehatan Lingkungan Tahun 2016, dengan ini kami sampaikan
bahwa Puskesmas Tirta Jaya hanya dapat mengirim perwakilan untuk kategori
SMP ( SMP N 7 Pelaihari ) dan Natural Leader ( Kader Desa Tirta Jaya ).
Sedangkan untuk Kategori SD dan SMA kami tidak dapat mengirim
perwakilannya dikarenakan sampai pada batas tanggal untuk pengiriman berkas
Sekolah tersebut belum melengkapi persyaratan-persyaratan yang ditentukan,
dikarenakan masa persiapan dan pelaksanaan ulangan semester.
terima kasih.

Kecamatan Bajuin
Y U N A D I, SKM
Nip. 19670312 198903 1 013
Tembusan :
Nomor : 445 / / TU - Pusk.TJ/2015 Tirta Jaya, 23 Januari 2015

Perihal : Permohonan Permintaan Peralatan Kepala Dinas Kesehatan
Medis ( Fartus Dasar ) Klinik Bersalin Kab. Tanah Laut
“ Sayang Ibu “ Puskesmas Tirta Jaya Di –
Tempat
Sehubungan akan dibangunkan kembali Klinik Bersalin “ Sayang Ibu “ di
Puskesmas Tirta Jaya pada tahun 2015, untuk menunjang pelayanan dan
kelancaran persalinan yaitu Peralatan Medis ( Fartus Dasar ) maka kami mohon
kepada Bapak dapat memenuhi keperluan tersebut diatas, data permintaan
terlampir :
Demikian permohonan ini disampaikan besar harapan kami , Bapak dapat

mengabulkannya atas perhatian di ucapkan terima kasih.

Kecamatan Bajuin
Y U N A D I, SKM
Nip. 19670312 198903 1 013

Jalan Pengeran Antasari Desa Tirtajaya Rt.03 Kec.Bajuin Kode Pos 70852
Nomor : 445 / / TU - Pusk.TJ/2016 Tirta Jaya, 21 April

2016
Perihal : Surat Edaran Menkes Kepala Desa se
Wilayah kerja
Kewaspadaan Flu Burung Puskesmas Tirtajaya
Di –
Tempat
Menindaklanjuti Surat Edaran Menteri Kesehatan RI Nomor

HK.03.03/Menkes / 161 / 2016 tanggal 17 Maret 2016, tentang Peningkatan
Kewaspadaan Terhadap Flu Burung dan Surat Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Laut Nomor 443 / 739 / Dinkes, tentang menindaklanjuti
Surat Edaran Menkes
Sehubungan hal tersebut diatas diharapkan seluruh Kepala Desa se
Wilayah Kerja Puskesmas Tirtajaya dapat menginformasikan bagi Peternak
Unggas dan warganya bila ada Ternak mati mendadak tanpa sebab baik jumlah
yang banyak maupun kecil dapat melaporkan ke Puskesmas Tirtajaya dan
Petugas kami di Desa atau Petugas Dinas Peternakan.
Dalam Pencegahan Penularan Flu Burung bila ada unggas sakit / mati
hindari menyentuh langsung tanpa ada perlindungan, unggas secepatnya di
kubur maupun dibakar, hindari melalui lingkungan yaitu : udara, air, tanah,
lumpur, pupuk, peralatan yang kemungkinan tercemarnya virus Flu
Burung. Bila ada warganya mengalami gejala Penyakit kemungkinan tertularnya
virus Flu Burung, maka secepatnya lapor ketenaga kesehatan terdekat atau ke
Puskesmas Tirtajaya dengan tanda-tanda yaitu :
a. Demam tinggi lebih dari 38 derajat celsius
b. Batuk, pilek dan sesak napas
c. Gejala klinis mirip dengan Influenza musiman
d. Adanya riwayat punya unggas mati.
terima kasih

Kecamatan Bajuin
Y U N A D I, SKM
Nip. 19670312 198903 1 013
Tembusan :
2.

Nomor : 445 / / TU - Pusk.TJ/2015 Tirta Jaya, Pebruari 2015

Perihal : Hasil Kesepakatan Pertemuan Kepala Dinas Kesehatan
Kemitraan Lintas Sektor Program Kabupaten Tanah Laut
KIA, Puskesma Tirta Jaya Di –
Pelaihari
Berdasarkan hasil Pertemuan Kemitraan Lintas Sektor Program KIA
Puskesmas Tirta Jaya pada Tanggal 12 Januari 2015 di Aula Puskesmas Tirta
Jaya , dalam pertemuam tersebut dihadiri dari Lintas Sektor Camat Bajun,
Danramil , Unsur Pemerintahan Desa ( Kepala Desa ). Kader Pendamping
Neonatus ( KPN ) Dukun Kampung dan Bidan Desa Seluruh Wilayah Kerja
Puskesmas Tirta Jaya.
Dari pertemuan tersebut mendapatkan hasil kesepakatan dan rekeomendasi
seperti yang terlampir:
Demikian hasil kesepakatan tersebut kami sampaikan, atas perhatian Bapak
di ucapkan terima kasih

Kecamatan Bajuin
Y U N A D I, SKM
Nip. 19670312 198903 1 013
Tembusan :
1. Camat Bajuin
2. Kepala Desa se Wilayah Kerja
Puskesmas Tirta Jaya

Pelaihari, 02 Februari 2017
Kepada Yth,
Kasubag TU Puskesmas Tirta Jaya
Di -
Tempat
Bersama ini disampaikan bahwa saya hari Jum’at dan Sabtu tanggal 3 s/d 4
Februari 2017, tidak dapat melaksanakan tugas seperti biasa karena mengikuti
kegiatan keluar daerah bersama bidang Yankes Dinas Kesehatan yang dikuti
seluruh Kepala Puskesmas.
Demikian disampaikan untuk diketahui, atas perhatian di ucapkan terima kasih

Kecamatan Bajuin
Y U N A D I, SKM
Nip. 19670312 198903 1 013
Keterangan :
Surat Tugas Masih di Dinkes Kab.Tala
Jalan Keramat Ds. Tirta Jaya Rt.03 Kec.Bajuin Kode Pos 70852
Pelaihari, 26 Oktober 2016
Kepada Yth,
Kasubag TU Puskesmas Tirta Jaya
Di -
Tempat
Bersama ini disampaikan bahwa saya Rabu tanggal 26 Oktober 2016, tidak dapat
melaksanakan tugas seperti biasa tujuan ke Banjarmasin keperluan keluarga yang perlu
diselesaikan
Demikian disampaikan untuk diketahui, atas perhatian di ucapkan terima kasih.

Kecamatan Bajuin
Y U N A D I, SKM
Nip. 19670312 198903 1 013
Tirta Jaya, 02 Maret 2015
Surat Pendelegasian
Nama : Yunadi, SKM
Nip : 10670312 198903 1 013
Unit : UPT Puskesmas Tirta Jaya
Memberikan pendelegasian kepada :
Nama : Gt. Indera Noor Rahman
Nip : 19850202 201001 1 002
Keperluan Untuk pengambilan Gajih bulan Maret 2015, sehubungan petugas Bendahara
pengeluaran menjalankan Cuti melahirkan .
Demikian Surat Pendelegasian ini di buat, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik di

Kecamatan Bajuin
Y U N A D I, SKM
Nip. 19670312 198903 1 013

Tirta Jaya,
17 Juni 2016
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nama : Yunadi, SKM
Nip : 10670312 198903 1 013
Unit : UPT Puskesmas Tirta Jaya
Menyatakan :
Nama : Rahmi Agisni, AM.Kg
Nip : 19810826 200501 2 013
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk.1 / III.B
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
Bahwa yang bersangkutan sudah melaksanakan tugas di Puskesmas Tirta Jaya Sejak CPNS
TMT tanggal 1 Januari 2005 sampai sekarang saat surat pernyataan ini di buat, adapun
keperluan untuk memperpanjang Surat Tanda Regitrasi ( STR )
Demikian Surat Pernyataan ini di buat, untuk digunakan sebagaimana mestinya atas perhatian
dan kerjasamanya yang baik di ucapkan terima kasih.

Kecamatan Bajuin
Y U N A D I, SKM
Nip. 19670312 198903 1 013

Tirta Jaya, 5
September 2016
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nama : Y U N A D I, SKM
Nip : 10670312 198903 1 013
Unit Kerja : UPT Puskesmas Tirta Jaya
Menyatakan :
Nama : AISYAH NORMILASARI
Tempat Tanggal : Banjarmasin / 17 Agustus 1992

Lahir
Pendidikan : D3. Keperawatan Pandan Harum Banjarmasin
Tanggal Kelulusan : 7 Agustus 2015
Bahwa yang bersangkutan telah melaksanakan sebagai Tenaga Suka Rela ( TKS ) di
Puskesmas Tirta Jaya Kecamatan Bajuin Sejak tanggal 1 Oktober 2015 sampai dengan 20
Juli 2016 .
Demikian Surat Pernyataan ini di buat, untuk digunakan sebagaimana mestinya atas
perhatian dan kerjasamanya yang baik di ucapkan terima kasih.

Kecamatan Bajuin
Y U N A D I, SKM
Nip. 19670312 198903 1 013
Nomor : 441.7 / /PKM-TJ/2015 Tirta Jaya, 8 April 2015
Lamp : Kepada Yth.
Perihal : Pembinaan / Lomba Posyandu Kepala Desa Tirta Jaya
Tingkat Kabupaten Di-
Tempat
Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut

Nomor. 441.7 / 561 / PSM / Dinkes, Tentang Pembinaan / Lomba Posyandu
Tingkat Kabupaten.
Sehubungan hal tersebut diatas, mohon Bapak Kepala Desa Tirta Jaya
dapat berkenan Posyandu Plamboyan di Wilayah Desa Bapak dapat mengikuti
yaitu Pembinaan / Lomba Posyandu Tingkat Kabupaten Tahun 2015, kegiatan
dilaksanakan Insya Allah tanggal 14 April 2015.
Adapun kegiatan yang akan dilaksanakan :
1. Lomba Posyandu
2. Kader Posyandu berprestasi
3. Tanaman Obat Keluarga ( TOGA )
Demikian disampaikan untuk mendapat perhatian, atas kerjasamanya yang

baik diucapkan terima kasih.

Kecamatan Bajuin
Y U N A D I, SKM
Nip. 19670312 198903 1 013
Tembusan :
Bapak Camat Kecamatan Bajuin

Nomor : 443.5 / 100 /PKM-TJ/2015 Tirta Jaya, 15 April 2015

Lamp : -
Perihal : Pemilihan Duta Penyehatan
Lingkungan Tahun 2015
Kepada Yth.
2. Kepala Sekolah SMP.N.7 Pelaihari
3. Kepala Sekolah SDN 1 Tirta Jaya
Di –
Tempat
Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut, Nomor. 443.5 / 624
/ Dinkes, tentang Pemilihan Duta Penyehatan Lingkungan Tahun 2015 bagi Siswa Sekolah
tingkat SD, SLTP, SLTA sederajat dan Pemilihan Duta Penyehatan Lingkungan bagi
Natural Leader di Desa ( Masyarakat ).
Berkenaan dengan hal tersebut diatas, di mohon Kepala Desa Tirta Jaya, Kepala Sekolah
SMP N. 7 Pelaihari, Kepala Sekolah SDN 1 Tirta Jaya dapat mengikutsertakan perwakilannya
dalam Pemilihan Duta Penyehatan Lingkungan tersebut diatas dengan peserta masing-masing 1
( satu ) orang. Adapun kreteria dan teknis pelaksanaan terlampir, sedangkan pelaksanaannya di
Kabupaten menunggu pemberitahuan selanjutnya.
Demikian yang dapat kami disampaikan, atas segala perhatian dan kerjasamanya yang baik
diucapkan terima kasih.

Kecamatan Bajuin
Y u n a d i, SKM
Nip.19670312 198903 1 013
Tembusan :
UPT. Dinas Pendidikan Kecamatan Bajuin
Nomor : 445 / 96 /PKM-TJ/2015 Tirta Jaya, 24 April 2015

Lamp : - Kepada Yth
Perihal : Undangan Pembukaan Kabid Yankes
Praktek PKMD Mahasiswa Di
Jurusan Keperawatan Tempat
Poltekes Kemenkes
Banjarmasin T.A 2014/2015
Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan dan sekaligus Pembukaan

Praktek Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa ( PKMD ) di Desa Tirta
Jaya Wilayah Kerja Puskesmas Tirta Jaya Kecamatan Bajuin Kabupaten Tanah
Laut, selama 3 ( tiga ) minggu yaitu pada Tanggal 27 April s/d 16 Mei 2015.
Dengan ini mengundang Bapak untuk berhadir pada acara Pembukaan
kegiatan tersebut diatas, yang Insya Allah dilaksanakan pada :
Hari : Senin
Tanggal : 27 April 2015
Jam : 10.00 Wit
Tempat: Aula Puskesmas Tirta Jaya ( Desa Tirta Jaya )
Demikian undangan ini disampaikan atas kehadiran Bapak diucapakan

terima
kasih.
Kecamatan Bajuin
Y u n a d i, SKM
Nip.19670312 198903 1 013

Nomor : 445 / 97 /PKM-TJ/2015 Tirta Jaya, 24 April 2015

Lamp : - Kepada Yth
Perihal : Undangan Pembukaan dan Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Permohonan Membuka Di -
Praktek PKMD Mahasiswa Tempat
Jurusan Keperwatan Poltekes
Kemenkes Banjarmasin T.A
2014/2015.
Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan dan sekaligus Pembukaan

Praktek Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa ( PKMD ) di Desa Tirta
Jaya Wilayah Kerja Puskesmas Tirta Jaya Kecamatan Bajuin Kabupaten Tanah
Laut, selama 3 ( tiga ) minggu yaitu pada Tanggal 27 April s/d 16 Mei 2015.
Dengan ini mengundang Bapak untuk berhadir sekaligus mohon kiranya
berkenan membuka kegiatan tersebut diatas, yang Insya Allah dilaksanakan
pada :
Hari : Senin
Tanggal : 27 April 2015
Jam : 10.00 Wit
Tempat : Aula Puskesmas Tirta Jaya ( Desa Tirta Jaya )
Demikian undangan dan permohonan ini disampaikan atas kehadiran dan

perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Kecamatan Bajuin
Y u n a d i, SKM
Nip.19670312 198903 1 013

Nomor : 445 / /PKM-TJ/2015 Tirta Jaya, 2 Mei 2015

Lamp : - Kepada Yth
Perihal : Pemberitahuan Alamat 1. Kepala Dinas Kesehatan
Tempat dan Kelompok PKMD Kabupaten Tanah Laut
Mahasiswa D.III Keperawatan 2. Kepala Badan
Kesbang
Poltekes Banjarmasin T.A 2014/2015 & Politik Kab.Tanah Laut
Di –
Tempat
Dasar : 1. Surat Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut Nomor.445 /

647 / Dinkes,Tentang Pemberian Ijin Praktek PKMD
2. Surat Kepala Badan Kesbang & Politik Kabupten Tanah Laut
Nomor. 006/208/IP/Kesbang 2015, Tentang Ijin Praktek
PKMD Keperawatan
Sehubungan hal tersebut diatas, maka kami sampaikan Alamat, Tempat
dan kelompok Mahasiswa Praktek PKMD D.III Keperawatan Poltekes
Banjarmasin T.A 2014/2015, di Desa Tirta Jaya Wilayah kerja Puskesmas
Tirta Jaya Kecamatan Bajuin, selama 3 ( tiga ) minggu yaitu pada Tanggal 27
April s/d 16 Mei 2015, Daftar terlampir :
Demikian yang dapat kami disampaikan, atas segala perhatian dan
kerjasamanya yang baik diucapkan terima kasih.

Kecamatan Bajuin
Y u n a d i, SKM
Nip.19670312 198903 1 013
Tembusan :
1. Bapak Camat Kec. Bajuin

2. Ka Polsek Pelaihari
Nomor : 889 / /PKM-TJ/2015 Tirta Jaya, 10 Juni 2015

Lamp : - Kepada Yth
Perihal : Pemeliharaan Operasional Pengelola Pustu dan
Dan kebersihan Fasilitas Kesehatan Bides se wilayah Puskesmas
Tirta Jaya
Di –
Tempat
Menindaklanjuti surat Kepala Dinas Kesehatan Nomor 889 / 936 / Sek-

Dinkes, Tentang Operasional dan Kebersihan Fasilitas Kesehatan dan Surat
himbauan Kepala Dinas Kesehatan tentang hal tersebut diatas terlampir :
Maka Pengelola Pustu dan Bidan Desa dapat melaksanakan sebaik –
sebaiknya, sehingga Fasilitas yang dimanfaatkan dapat optimal rasa nyaman
dalam pelayanan kesehatan masyarakat.
Demikian di samapaikan untuk diperhatikan dan dilaksanakan
sebagaimana mestinya.
Kecamatan Bajuin
Y u n a d i, SKM
Nip.19670312 198903 1 013
LAPORAN HASIL PELAKSANAAN

SURVEI INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT ( IKM )
DI PUSKESMAS
OLEH :
PUSKESMAS TIRTA JAYA
KECAMATAN BAJUIN

DINAS KESEHATAN
TAHUN 2015
UNDANGAN
Berbuka Puasa Pelaihari, 29 Juli 2015
rrrr
Kepada Yth,
Bapak / Ibu / Saudara ( i )
Warga Rt.02 Jalan Empat Lima Sarang Halang
Di –
Tempat
Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT, kami mengundang Bapak / Ibu / Saudara
( i ) pada acara “ HAUL IBUNDA Hj.BADARIAH Bin H.AKHMAD “ sekaligus Berbuka
Puasa Bersama yang Insya Allah akan dilaksanakan pada :
H a r i / Tanggal : Kamis / 30 Juni 2016

Waktu : 17.30 Wit ( Sore )
Tempat : Jalan Empat Lima Rt.02 No.114 Depan Blok D Sarang Halang
Sungguh suatu kehormatan bagi kami apabila Bapak / Ibu / Sdr ( i ) berkenan hadir memenuhi
undangan kami, atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih
Wassalam
Hormat kami
YUNADI
Sekelurga
Berbuka Puasa Pelaihari, Juli 2015

Kepada Yth,
Bapak / Ibu / Saudara ( i )
Warga Rt.02 Jalan Empat Lima Sarang
Halang
Di –
Tempat
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT, kami mengundang Bapak / Ibu / Saudara
( i ) pada acara “ HAUL IBUNDA Hj.BADARIAH Bin H.AKHMAD “ sekaligus Berbuka
Puasa Bersama yang Insya Allah akan dilaksanakan pada :
H a r i / Tanggal :
Sungguh suatu kehormatan bagi kami apabila Bapak / Ibu / Sdr ( i ) berkenan hadir memenuhi
Wassalam
Hormat kami
YUNADI
Sekelurga
Berbuka Puasa Pelaihari, 13 Juli 2015
Kepada Yth,
Bapak / Saudara ( i )
Warga Jalan Empat Lima Rt.02 Sarang Halang
Di –
Tempat
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT, kami mengundang Bapak / Saudara ( i )
pada acara “ HAUL IBUNDA Hj.BADARIAH Bin H.AKHMAD “ sekaligus Berbuka Puasa
Bersama yang Insya Allah akan dilaksanakan pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 14 Juli 2015 ( 27 Ramadhan 1436 H )
Sungguh suatu kehormatan bagi kami apabila Bapak / Saudara ( i ) berkenan hadir memenuhi
Summasalamualaikum Wr.Wb
Hormat kami yang mengundang
YUNADI
Sekeluarga

Nomor : 445 / / TU / Pusk.TJ/2015 Tirta Jaya, 26

September 2015
Lamp : Kepada Yth
Perihal : Sunatan / Pengobatan Massal Gratis 1. Kepala Desa Sungai
Bakar
Dalam Rangka Manunggal Tuntung Pandang 2. Kepala Desa Bajuin
Tahun 2015 3. Kepala Desa Ketapang
7. Kepala Desa Pamalongan
Sehubungan akan dilaksanakannya Manunggal Tuntung Pandang di Desa

Sungai Bakar pada hari Jum’at tanggal 2 Oktober 2015, Puskesmas Tirta Jaya
akan melaksanakan Pengobatan Massal Gratis dan Sunatan Massal Gratis.
Berkenaan hal tersebut diatas Bapak / Ibu Kepala Desa se Wilayah kerja
Puskesmas Tirta Jaya dapat mengirim anak yang akan di Khitan, pelaksanaan
Insya Allah pada :
Ha r i : Jum’at
Tanggal : 2 Oktober 2015
Jam : 08 s/d 11 Wit
Tempat : Balai Desa Sungai Bakar
Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan

terima kasih
Kecamatan Bajuin
Y u n a d i, SKM
Nip.19670312 198903 1 013
Tembusan :
1. Camat Bajuin Kecamaytan Bajuin
2. UPT. Dinas Pendidikan Kecamatan Bajuin

Nomor : 445 /261 /TU- Pusk TJ/2015 Tirta Jaya, 8 September 2015
Lamp : - Kepada Yth
Perihal : Penyampaian Jadwal Kepala Sekolah Kunyit 1
Pembinaan/Penilaian UKS Tk. Di
Kab.Tanah Laut Tempat
Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut

Nomor 441 / 3330/Dinkes Perihal : Penyampaian Jadwal Pembinaan/Penilaian
UKS Tk.Kabupaten Tanah Laut, bersama ini kami kirimkan jadwal kegiatan
terlampir :
Sehubungan hal tersebut diatas diharapkan Bapak Kepala sekolah bersama
Guru Olah Raga, dokter kecil serta seluruh Dewan Guru dapat membantu dan
mempersiapkan sesuai dengan pembinaan dari Puskesmas yaitu Ruang UKS,
Administrasi UKS, kebersihan lingkungan sekolah, Tanaman Obat Sekolah dan
Ruang Mushola sebagai acuan penilaian.
Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya yang baik di
ucapkan terimakasih

Kecamatan Bajuin
Y u n a d i, SKM
Nip.19670312 198903 1 013
Tembusan Yth :
2. UPT. Dinas Pendidikan Kecamatan Bajuin
3. Ketua TP PKK Kec. Bajuin
5. Arsip
6.

Nomor : 445 / /TU- Pusk TJ/2015 Tirta Jaya, 8 September 2015

Lamp : - Kepada Yth
Perihal : Pertemuan Sosialisasi Penerapan Kepala Sekolah Kunyit 1
Kawasan Tanpa Rokok ( PKTR ) Di
Di tempat umum. Tempat
Tindak Lanjut terbitnya Peraturan Daerah Kabupaten Tanah Laut Nomor

7 Tahun 2014, tentang Ketertiban umum dan ketentraman masyarakat yang
memuat tentang Penerapan Kawasan Tanpa Rokok ( PKTR ), dan
menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Nomor : 441.7 / 1503 / Dinkes,
tentang Sosialisasi Penerapan Kawasan Tanpa Rokok ditempat ibadah yang
dilaksanakan pada tanggal 2 September 2015.
Sehubungan hal tersebut diatas dengan ini kami akan melaksanakan
Sosialisasi Penerapan Kawasan Tanpa Rokok ( PKTR ) di tempat umum,
berkenaan hal tersebut kami mohon Bapak/ Ibu Kepala Desa / Kepala sekolah
agar dapat menugaskan Tokoh Masyarakat Kader Masyarakat, Guru SD
dan SMP, Kegiatan akan dilaksanakan sebanyak 2 angkatan.
Pertemuan akan dilaksanakan pada :
1. Angkatan Pertama
Hari / Tanggal :
Waktu : 08.30 Wita Sampai Selesai
Peserta : Kader Masyarakat per Desa 5 Orang
2. Angkatan Kedua
Hari / Tanggal :
Waktu : 08.30 Wita Sampai Selesai
Peserta : Tokoh Masyarakat 5 Orang, Guru SD dan SMP
masing-masing
1 orang
Demikian hal ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik
diucapkan terimakasih
Kecamatan Bajuin
Y u n a d i, SKM
Nip.19670312 198903 1 013
Sungai Bakar, September 2015

Perihal : Surat Pernyataan Kepada Yth.
Kecamatan Bajuin
Di –
Tempat
Berkenaan dengan adanya pembangunan / penambahan ruang pelayanan persalinan di
Polindes Sungai Bakar, maka kami bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Mahyuni
Umur : 40 tahun
Alamat : Jalan Wisata Air Terjun Rt.02 Rw.01 Desa Sungai Bakar Kec.Bajuin
Sehubungan hal tersebut diatas pada Prinsipnya kami tidak keberatan adanya berdirinya
pondasi bangunan tepat pada batas tanah saya dan secara langsung banturan atau pembuangan air
hujan jatuh tepatnya disamping halaman tanah saya.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tidak ada paksaan dari
pihak lain , atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih .
Mengetahui :
1. Pjs. Kepala Desa Sungai Bakar : Pembuat Pernyataan
Nama : Rachmanie (........................ )
2. Ketua Rt.02 Sungai Bakar MAHYUNI
Nama : Arbani (........................ )
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Tala
2. Camat Bajuin Kec.Bajuin
3. Arsip

Nomor : 445 / /TU- Pusk TJ/2015 Tirta Jaya, 16 September 2015

Lamp : - Kepada Yth
Perihal : Himbauan Antisipasi Petugas Pustu / Bides
Mewabahnya Diare dan Se Wilayah Kerja Puskesmas
kematian karena Diare Tirta Jaya
Di
Tempat
Menindaklanjuti dari hasil Bimtek bidang P2PL ( Pencegahan dan

Pengamatan Penyakit ) Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut, tanggal 16
September 2015, tentang antisipasi mewabahnya Diare dan kematian karena
Diare.
Sehubungan hal tersebut diatas petugas yang ada di Desa meningkatkan
penyuluhan dan penanganan pada penderita diare disaat pada musim kemarau
panjang saat ini , setiap penderita diare pada anak muntah dan berak lebih dari
3 ( kali ) disarankan di rujuk ke Rumah Sakit, dan pada Orang Dewasa Muntah
dan Berak terus menerus lebih dari 7 ( tujuh ) kali segera dirujuk ke Rumah
Sakit, Apabila Berak dan Muntah kurang hal terebut diatas berikan terafi sesuai
protap yang ada dan sarankan minum cairan lebih banyak ( Garam Oralit )
Demikian hal ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik
diucapkan terimakasih

Kecamatan Bajuin
Y u n a d i, SKM
Nip.19670312 198903 1 013
Nomor : 445 / /TU- Pusk TJ/2016 Tirta Jaya, 27 Desember 2016

Lamp : - Kepada Yth
Perihal : Permohonan Permintaan Kepala Dinas Kesehatan
Peralatan Medis Kabupaten Tanah Laut
Di
Tempat
Sehubungan peningkatan pelayanan kesehatan di Puskesmas Pembantu dan
Polindes, mohon Bapak Kepala Dinas Kesehatan dapat melengkapi peralatan
medis dan penunjang lainnya sedangkan peralatan yang ada sebagian rusak dan
ada sebagian menggunakan peralatan pribadi, sebagai bahan pertimbangan Bapak
kami sampaikan permintaan tersebut diatas daftar terlampir :
Demikian permohonan ini disampaikan, besar harapan kami Bapak dapat
mengabulkannya atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Kecamatan Bajuin
Y u n a d i, SKM
Nip.19670312 198903 1 013

Nomor : 445 / /TU- Pusk TJ/2016 Tirta Jaya, 27 Desember

2016
Lamp : - Kepada Yth
Perihal : Permohonan Permintaan Kepala Dinas Kesehatan
Peralatan Medis Kabupaten Tanah Laut
Di
Tempat
Sehubungan peningkatan pelayanan kesehatan di Puskesmas
khusus Klinik Bersalin PONED pada Tahun 2017, mohon Bapak Kepala
Dinas Kesehatan dapat melengkapi peralatan medis dan penunjang
lainnya yang ada di Klinik Bersalin tersebut. Sebagai bahan
pertimbangan Bapak kami sampaikan permintaan tersebut diatas daftar
terlampir :
Demikian permohonan ini disampaikan, besar harapan kami
Bapak dapat mengabulkannya atas perhatian dan kerjasamanya di

Kecamatan Bajuin
Y u n a d i, SKM
Nip.19670312 198903 1 013
Nomor : 445 / /TU- Pusk TJ/2015 Tirta Jaya, 21

Oktober 2015
Lamp : -
Perihal : Pembinaan / Penilaian Kegiatan
di Poksila Tk. Kab.Tala Tahun 2015
Kepada Yth,
Bapak Kepala Desa Tirta Jaya
Kecamatan Bajuin
Di –
Bajuin
Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Nomor, 441 / 1753 / Dinkes Tahun

2015, perihal Pembinaan / Penilaian Kegiatan di Poksila Tingkat Kabupaten
Tanah Laut Tahun 2015.
Sehubungan hal tersebut diatas dimohon Bapak Kepala Desa Tirta Jaya
dan Tim Penggerak PKK Desa Tirta Jaya kecamatan Bajuin dapat berhadir
dalam kegiatan tersebut diatas yaitu pada Tanggal 27 Oktober 2015 jam, 9.00
Wit di Desa Tirta Jaya Rt. 09 Dusun 2 ( dua ) Posyandu Lansia Sejahtera
III Kecamatan Bajuin.
terima kasih.

Kecamatan Bajuin
Y u n a d i, SKM
Nip.19670312 198903 1 013
TANDA TERIMA MASKER
DALAM RANGKA PENANGGULANGAN ISPA
DAMPAK KABUT ASAP
TAHUN 2015
NO NAMA SEKOLAH TANGGAL JUMLAH TANDA

DITERIMA TANGAN
1 SDN SUNGAI BAKAR 24 OKTOBER 252 LEMBAR

2015
2 BAJUIN 1 SDA 113 LEMBER
3 BAJUIN 2 SDA 171 LEMBER
Jumlah 416 lembar
Mengetahui Pengelola
Kepala Puskesmas Tirta Jaya Prorgram ISPA
Kecamatan Bajuin
Y u n a d i, SKM Rusdianor
Nip.19670312 198903 1 013 Nip. 19690609 199002 1
001
FORM ISIAN / DATA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ( PPK )
NAMA : Y U N A D I , SKM
NIP : 19670312 198903 1 013
USER ID :
USULAN PASWORD :
UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN KAB.TANAH LAUT
SATUAN KERJA : UPT. PUSKESMAS TIRTA JAYA
ALAMAT : JL. PENGERAN ANTASARI RT.03 DESA TIRTA

JAYA KEC.BAJUIN
NOMOR HP : 0813 49624377
PANGKAT : PENATA TK. I
GOLONGAN : III.D
E-MAIL : rahayunadi 12 @ gmail.com
JABATAN : KEPALA PUSKESMAS, UPT. PUSKESMAS TIRTA

JAYA
NOMOR SK : / DINKES / 2016
MASA BERLAKU : DESEMBER 2016
Tirta Jaya, 17 Juni

2016
Yang bersangkutan
Y U N A D I, SKM
NIP. 19670312
198903 1 013
Nomor : 445 / /TU- Pusk TJ/2015 Tirta Jaya, 10
Nopember 2015
Lamp : -
Perihal : Permohonan Permintaan air bersih
Kepada Yth,
Kepala Badan Kesbang
& Politik Kab.Tanah Laut.
Di –
Pelaihari
Sehubungan dengan musim kemarau tahun ini cukup panjang yang

menyebabkan terjadinya kekeringan dan krisis air bersih, khususnya di
Puskesmas Tirta Jaya Kecamatan Bajuin sumur kami sudah mengalami
kekeringan.
Berkaitan hal tersebut, maka dimohon kepada Bapak dapat membantu dan
memenuhi untuk pengadaan air bersih sehingga tidak mengganggu dalam
memberikan pelayanan kesehatan dan kebutuhan pasein saat berobat.
Demikian disampaikan, besar harapan kami Bapak dapat memenuhinya
atas perhatian dan kerjasamanya yang baik diucapkan terima kasih

Kecamatan Bajuin
Y u n a d i, SKM
Nip.19670312 198903 1 013

Pelimpahan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pelimpahan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pelimpahan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

SURAT PELIMPAHAN KERJA

800 / /PKM-TJ / 2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MASLIANI ULFAH,AMAK

NIP : 19850926200701 2 002

Pangkat / Jabatan : Penata laboratorium Kesehatan Pellaksana / II. D

Nama : SRI REZEKI HANDAYANI,S.ST

NIP : 19790926 200701 2 010

Pangkat / Jabatan : Penata / III. C / Bidan Muda

Pendidikan Terakhir : D-III KEBIDANAN

Unit Kerja : PUSKESMAS TIRTA JAYA

Dengan Uraian Tugas :

Tirta Jaya, 20 Juli 2020

Yang menerima Pelimpahan: Yang melimpahkan Tugas :

SRI REZEKI HANDAYANI, S.ST MASLIANI ULFAH,AMAK

SURAT KETERANGAN TEMPAT PRAKTIK

800 / /PKM-TJ / 2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yunadi, SKM

NIP : 19670312 198903 1 013

Pangkat / Jabatan : Penata Tk.1 / III. D / Kepala Puskesmas Tirta Jaya

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : EKA AMELIA PRATIWI,Amd.Keb

Pangkat / Jabatan : BIDAN PTTD

Pendidikan Terakhir : D-III KEBIDANAN

Unit Kerja : PUSKESMAS TIRTA JAYA

Adalah karyawan Puskesmas dan melaksanakan Pelayanan Kebidanan di Desa Tirta

Tirta Jaya, 14 April 2020

SURAT KETERANGAN TEMPAT PRAKTIK

800 / /PKM-TJ / 2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yunadi, SKM

NIP : 19670312 198903 1 013

Pangkat / Jabatan : Penata Tk.1 / III. D / Kepala Puskesmas Tirta Jaya

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : SRI REZEKI HANDAYANI, S.ST

NIP : 19790926 200701 2 010

Pangkat / Jabatan : PENATA III.C / BIDAN MUDA

Pendidikan Terakhir : D-IV KEBIDANAN

Unit Kerja : PUSKESMAS TIRTA JAYA

Adalah karyawan Puskesmas dan melaksanakan Pelayanan Kebidanan di Puskesmas

Tirta Jaya, 14 April 2020

SURAT KETERANGAN TEMPAT PRAKTIK

800 / /PKM-TJ / 2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yunadi, SKM

NIP : 19670312 198903 1 013

Pangkat / Jabatan : Penata Tk.1 / III. D / Kepala Puskesmas Tirta Jaya

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : RITA HIDAYATI, S.ST

NIP : 19740516 200501 2 011

Pangkat / Jabatan : PENATA III.C / BIDAN MUDA

Pendidikan Terakhir : D-IV KEBIDANAN

Unit Kerja : PUSKESMAS TIRTA JAYA

Adalah karyawan Puskesmas dan melaksanakan Pelayanan Kebidanan di Puskesmas

Tirta Jaya, 14 April 2020

800 / 196 /PKM-TJ / 2019