PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KWADUNGAN
Jalan Sooko Kwadungan Telp (0351) 331048 Ngawi 63283

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KWADUNGAN

NOMOR : 188/067 /404.302.4.12/2022
TENTANG
PENETAPAN KOORDINATOR PELAYANAN PADA UPT PUSKESMAS
KWADUNGAN

KEPALA UPT PUSKESMAS KWADUNGAN,

Menimbang : a. bahwa UPT Puskesmas Kwadungan mempunyai misi ke arah

peningkatan mutu pada bidang KMP, UKM esensial &
pengembangan, UKPP , pembinaan jaring jejaring dan
pemeliharaan sarpras;
b. bahwa misi itu memerlukan Korpel program yang kompeten
dan berdedikasi tinggi untuk bertanggungjawab agar program
tepat tujuan, sasaran dan waktu;
c. bahwa berdasar pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, maka perlu menetapkan keputusan kepala UPT
Puskesmas Kwadungan tentang Penetapan Koordinator
Pelayanan di UPT Puskesmas Kwadungan;

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2003

tentang ketenagaan;
2. Undang Undang Republik Indonesa Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014
tentang ASN;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 tentang Akreditasi puskesmas,klinik
pratama,tempat praktek mandiri dokter / dokter gigi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENETAPAN
KOORDINATOR PELAYANAN PADA UPT PUSKESMAS
KWADUNGAN.

KESATU : Struktur organisasi Penanggungjawab program di UPT

Puskesmas Kwadungan sebagaimana terlampir dalam lampiran I
surat Keputusan ini;

KEDUA : Daftar susunan Koordinator Pelayanan ( Korpel ) KMP

sebagaimana dijelaskan dalam Lampiran II surat keputusan ini.

KETIGA : Daftar susunan Koordinator pelayanan ( Korpel ) UKM esensial

sebagaimana dijelaskan dalam lampiran III surat keputusan ini.

KEEMPAT : Daftar susunan Koordinator pelayanan ( Korpel ) UKM

pengembangan sebagaimana dijelaskan dalam lampiran IV surat
keputusan ini.

KELIMA : Daftar susunan Koordinator pelayanan ( Korpel ) UKPP

sebagaimana dijelaskan dalam lampiran V surat keputusan ini.

KEENAM : Daftar susunan Koordinator pelayanan ( Korpel ) Jaring jejaring

sebagaimana dijelaskan dalam lampiran VI surat keputusan ini.

KETUJUH : Daftar susunan Koordinator pelayanan ( Korpel ) Sarpras

sebagaimana dijelaskan dalam lampiran VII surat keputusan ini.

KEDELAPAN : Daftar susunan Koordinator pelayanan ( Korpel ) Mutu

sebagaimana dijelaskan dalam lampiran VIII surat keputusan ini.

KESEMBILAN : Tupoksi korpel dan Penanggungjawab program dijelaskan dalam

uraian tugas yang melekat pada Rencana kerja masing masing
 Korpel yang ditunjuk oleh Kepala UPT Puskesmas Kwadungan
sebagai tugas tambahan.

KESEPULUH
: Menyatakan, dengan dikeluarkannya keputusan Kepala UPT
Puskesmas Kwadungan Nomor 188/ 067/404.302.4.12/2022
tentang Penetapan Koordinator Pelayanan maka keputusan
Kepala UPT Puskesmas Kwadungan Nomor
188/067/404.102.12/2020 tentang Pelaksana Program
dinyatakan dicabut dan tidak berlaku lagi.

KESEBELAS : Segala biaya yang ditimbulkan akibat kegiatan ini dibebankan

pada anggaran UPT Puskesmas Kwadungan.

KEDUA BELAS : Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan, apabila di

kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan

dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Kwadungan
pada tanggal 28 Februari 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS KWADUNGAN,

RIKA WANDANSARI

REKAM HISTORIS PERUBAHAN

No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal berlaku

1 SK No Penanggungjawab 21 Juli 2015

188/027/404.102.12/2 UKM
015

2 SK No Perubahan atas PJ 30 Januari 2018

188/006/404.102.12/2 UKM
018

3 SK No Pelaksana 30 Januari 2019

188/006/404.102.12/2 Program
019

4 SK No Koordinator 28 Februari 2020

188/067/404.102.12/2 Pelayanan
020

5 SK No Perubahan 28 Februari 2022

188/067/404.302.4.12 penomoran dan
/2022 esensi ruang
lingkup

KEPALA UPT PUSKESMAS KWADUNGAN,

RIKA WANDANSARI

LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA UPT

 PUSKESMAS KWADUNGAN
NOMOR :188/
067/404.302.4.12/2022
TANGGAL : 28 Februari 2022

DAFTAR SUSUNAN PENANGGUNGJAWAB PROGRAM

UPT PUSKESMAS KWADUNGAN
No NAMA JABATAN
1 DINA NOOR AGUSTINA PJ KMP/ Kepala TU
2 SAPTARINI KURNIANINGSIH PJ UKM esensial
3 DHINI MARBIATI PJ UKM pengembangan
4 DR ALFINA HADID PJ UKPP
5 UNIK BUDIYANTI PJ Jaring jejaring
6 SUYANTI YAHNA PJ Sarpras
7 SITI MASLIKAH PJ Mutu

KEPALA UPT PUSKESMAS KWADUNGAN,

RIKA WANDANSARI

LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA UPT

 PUSKESMAS KWADUNGAN
NOMOR :188/067/404.302.4. 12/2022
TANGGAL : 28 Februari 2022

DAFTAR SUSUNAN KORPEL PROGRAM KMP

UPT PUSKESMAS KWADUNGAN
Jabatan dalam
No Nama Jabatan dalam organisasi
institusi
1 Rika Wandansari Kepala Puskesmas Dokter Gigi
2 Dina Noor Kepala TU Perawat
Agustina
3 Desi Citrawati Korpel Kepegawaian Umum
Wiyati Korpel SDMKes
4 Sri Khoiriyati Korpel Keuangan BLUD Asisten Apoteker
Saptarini K Korpel Keuangan BOK
Emiriana Korpel Keuangan DID
5 Rahayu Korpel Umum dan Rumah tangga Perawat
Pudyastuti
6 Dina Noor A Korpel Perencanaan Perawat
Lirih Tites Korpel SIP Perawat

DAFTAR KORPEL PEMBANTU KMP

No Nama Jabatan dalam organisasi Jabatan dalam institusi
1 Dina Indriani Korpel administrasi UGD/ranap Perawat
Sulastri Perawat
2 Marta R Bendahara penerimaan Umum
Saptarini K Bendahara BOK Perawat
Setyaning H Pengelola DID Umum
Thitihit Eka Pengelola BOK Bidan
Melissa P Pengelola BOK Bidan

3 Liana Wati Pengelola data SIK di Puskesmas Perawat

4 Lirih Tites P Pengelola jaringan & computer Perawat

Puskesmas
5 Dina Indriani PIC BPJS Perawat
6 Sri Wigati H PIC PKK Bidan
7 Isminingsih Cleaning service Umum
Joko Umum
Yulianto Umum

8 Eko Puji R Driver Umum

Ketut W Umum
7 Yusuf Juru parkir Umum
 KEPALA UPT PUSKESMAS KWADUNGAN,

RIKA WANDANSARI

LAMPIRAN III KEPUTUSAN KEPALA UPT

PUSKESMAS KWADUNGAN
 NOMOR :188/067/404.302.4.12/2022
TANGGAL :28 Februari 2022

DAFTAR SUSUNAN KORPEL UKM ESSENSIAL

UPT PUSKESMAS KWADUNGAN

Jabatan dalam
No Nama Jabatan dalam organisasi
institusi
1 Suharni Korpel Kesehatan Ibu Bidan
2 Sri Wigati H Korpel Kesehatan Anak Bidan
Korpel Hepatitis
3 Liana Wati Korpel TBC,Malaria , Pneumonia Perawat
dan Ispa
4 Rahayu P Korpel Kecacingan dan P3K Perawat
5 Puji Rahayu S Korpel Imunisasi Perawat
6 Dina Noor A Korpel PTM Perawat
7 Saptarini K Korpel Promkes dan PIS PK Perawat
8 Marta Rubiyanti Korpel Diare Perawat
9 Suwito Korpel Surveilance, HIV, sipilis Perawat
10 Ririn Madyaning Korpel Gizi Nutrisionis
11 Lilik Sutami Korpel Kesling Sanitarian
12 Sunarti Korpel KB Bidan
13 Dwi Susilowati Korpel DBD Perawat
14 Swasti Widyarini Korpel Perkesmas Bidan
15 Nurul Aminah Korpel Kusta Perawat

KEPALA UPT PUSKESMAS KWADUNGAN,

RIKA WANDANSARI
 LAMPIRAN IV KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS KWADUNGAN
NOMOR :188/ 067/404.302.4.12/2022
TANGGAL :28 Februari 2022

DAFTAR SUSUNAN KORPEL UKM PENGEMBANGAN

UPT PUSKESMAS KWADUNGAN

Jabatan dalam
No Nama Jabatan dalam organisasi
institusi
1 Rika Wandansari Korpel UKGMD Dokter Gigi
2 Dwi Susilowati Korpel UKGS Perawat Gigi
3 Henna Erlitta K Korpel UKK Umum
4 Estika Y Korpel Bencana & Krisis kesehatan Apoteker
5 Rahayu P Korpel Kesehatan haji Perawat
6 Susiwi Wahyuni Korpel Usila Bidan
7 Ruliatin Korpel Jiwa Perawat
8 Syariffdin Anwar Korel KRR, SBH Perawat
9 Yustina Rahayu Korpel UKS Bidan
10 Dhini Marbiati Korpel Yankestrad dan kesorga Perawat
11 Lirih Tites P Korpel Indra Perawat

KEPALA UPT PUSKESMAS KWADUNGAN,

RIKA WANDANSARI
 LAMPIRAN V KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS KWADUNGAN
NOMOR : 188/067/404.302.4. 12/2022
TANGGAL : 28 Februari 2022

DAFTAR SUSUNAN KORPEL UKPP/KLINIS

UPT PUSKESMAS KWADUNGAN

Jabatan dalam
No Nama Jabatan dalam institusi
organisasi
1 drg Rika Wandansari Korpel ruang gigi Dokter Gigi
Supatmi Perawat gigi
Drg.Tegar YS Dokter Gigi
2 Dr Isni Korpel ruang Dokter
Liana Wati pemeriksaan umum Perawat
Rahayu P Perawat
Johan W Perawat
Dr Hadid Dokter
Nurul A Perawat
3 Suharni Korpel ruang KIA Bidan
Sri Wigati H Bidan
4 Suyanti Yahna Korpel ruang Fisioterapis
Marta Rubiyanti fisioterapi Perawat
5 Isnania S Korpel laboratorium Analis
Yuwanita K Analis
6 Erni S Korpel pendaftaran Umum
Setyaning Herminanti Umum
7 Puji Rahayu S Korpel ruang imunisasi Perawat
8 Sri Khoiriyati Korpel ruang farmasi AA
Meida Silviyana Bidan
Emiriana wati AA
Estika Yunindarwati Apoteker
Thithit Eka P Bidan
9 Lilik Sutami Korpel klinik sanitasi Sanitarian
10 Ririn Madyaning Y Korpel pojok gizi Nutrisionis

11 Liana Wati Korpel ruang paru Perawat

12 Fatimah Korpel Poned Bidan
 Yustina R Bidan
Emi Sugiati Bidan
Siti Mariyam Bidan
Binti I Bidan
Firdha Y Bidan
Siti Syaudhah Bidan
Dwi Nurwahyuni Bidan
Arvita Desy Bidan
Hesti Nurdiana Bidan
13 Suwito Korpel UGD / Ranap Perawat
Dina Indri Perawat
Dhini M Perawat
Eko Susanto Perawat
Eko Yuli H Perawat
Purwoko Perawat
Anik Susiyanti Perawat
Endang Mariyani Perawat
Ida Dwiyanti Perawat
14 Siti Maslikah Korpel pustu Perawat
Wiyati Bidan
Wahyuningsih Umum
Sunarti Bidan
Ruliatin Perawat
Susiwi W Bidan
Gugud D Umum
Ibnu G Perawat
15 Henna Erlita Customer Service Umum
Melissa Bidan

KEPALA UPT PUSKESMAS KWADUNGAN,

RIKA WANDANSARI

LAMPIRAN VI KEPUTUSAN KEPALA UPT

PUSKESMAS KWADUNGAN
 NOMOR : 188/067/404.302.4.12/2022
TANGGAL : 28 Februari 2020

DAFTAR SUSUNAN KORPEL JARINGAN

UPT PUSKESMAS KWADUNGAN
No Nama Jabatan dalam organisasi Jabatan dalam institusi
1 Suciati Pembina desa Pojok
Nurlaili S Dinden
Indri Novita Purwosari
Suprapti Tirak
Dwi Susilowati Simo
Hesti Nurdiana Warukkalong ( perbantuan )
Unik Budi Karangsono
Lina Yunitasari Budug
Sri Wigati Budug ( perbantuan )
Swasti Widyarini Kwadungan
Meida Silviyana Jenangan ( perbantuan )
Kristiani Dewi Banget ( perbantuan )
2 Syarifuddin A Pembina Keluarga Pojok
Purwoko Dinden
Saptarini K Purwosari
Nurul A Tirak
Rahayu P Simo
Ruliatin Warukkalong
Puji RS Karangsono
Eko Susanto Budug
Endang M Jenangan
Johan W Banget
Anik Susyani Mojomanis
Eko Yuli H Kwadungan
Dina Noor A Sumengko

KEPALA UPT PUSKESMAS KWADUNGAN,

RIKA WANDANSARI

LAMPIRAN VII KEPUTUSAN KEPALA UPT

PUSKESMAS KWADUNGAN
 NOMOR : 188/067/404.302.4.12/2022
TANGGAL : 28 Februari 2020

DAFTAR PENANGGUNGJAWAB SARANA PRASARANA PUSKESMAS

KWADUNGAN
No Nama Jabatan dalam organisasi Jabatan dalam institusi
1 Eko Puji PJ Ambulan Perawat
2 Suyanti Y PJ Sarpras berat Fisioterapis
3 Emi Sugiati PJ Alkes induk & poned Bidan
Syariffudin A Ranap / UGD Perawat
Rahayu P Rajal Perawat
Ruliatin Pustu Perawat
Dwi S Polindes Bidan
4 Sulastri PJ Bangunan Perawat
5 Purwoko PJ Sarpras ringan Perawat
6 Eko Puji R PJ Jaringan / instalasi Umum

KEPALA UPT PUSKESMAS KWADUNGAN,

RIKA WANDANSARI
 LAMPIRAN VIII KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS KWADUNGAN
NOMOR : 188/ 067/404.302.4.12/2022
TANGGAL : 28 Februari 2022

DAFTAR SUSUNAN PENANGGUNGJAWAB MUTU

No Nama Jabatan dalam organisasi Jabatan dalam institusi

1 Siti Maslikah Ketua Mutu Perawat
2 Marta Sekretaris Mutu Perawat
Rubiyanti
3 Siti Maslikah Korpel UPM & IKH Perawat
4 Wiyati Korpel Manajemen Resiko Bidan
5 Dr Isni Korpel PPI Dokter
6 Nurul Aminah Korpel K3 Perawat
7 Dr Alfina Korpel KP Dokter
Hadid
8 Eko Puji R Korpel MFK Umum
9 Liana Wati Korpel Survey Kepuasan Perawat
10 Suyanti Yahna Korpel Audit Internal Perawat
11 Siti Maslikah Korpel Whistle Blowing System Perawat

KEPALA UPT PUSKESMAS KWADUNGAN,

RIKA WANDANSARI

LAMPIRAN IX KEPUTUSAN KEPALA UPT

 PUSKESMAS KWADUNGAN
NOMOR : 188/067/404.302.4.12/2022
TANGGAL : 28 Februari 2022

DAFTAR SUSUNAN PENANGGUNG JAWAB AUDIT INTERNAL

No Nama Jabatan dalam organisasi Jabatan dalam institusi

1 Suyanti Yahna Ketua Audit Fisioterapis
2 Suyanti Y Korpel Audit KMP Fisioterapis
3 Swasti W Korpel Audit UKM Bidan
4 Dina Indriani Korpel Audit UKPP Perawat
5 Dina Noor A Korpel Audit Mutu Perawat
6 Dr Isni AP Korpel Audit Klinis Dokter

KEPALA UPT PUSKESMAS KWADUNGAN,

RIKA WANDANSARI