1

CABANG TABA KA N

NOMOUPOUSI

TANQEAX, . .P /--v,v=:V-^
■ ^HtUO(l^tMISUi:tUMt|S)llMUl!:SIMtSt|fltii|3f*|ttt*f«!M
. .

GESEKAN MQMQH RANGKA

1 .V,"'
\

B Vv:'

»><''
n-'
:iM ,r
 SAMSAT PROVINSI
8URAT KETETAPAN PAJAK DAERAH PKB/ BBN-KB DAN SWOKLU Wo. r • KAUMANTAN UTARA
MAMAP SeoiAKAN UANQ S6JUMI.AM +B«SiiiPUT Ol
P«e/OISN-KO,6»WOKLl_l BIAVA ADMlfMlST«AtSt errMf DANOIAYA AO*AiNiS«TMAai I><K* Cjr-PUKLrr . war 658098060400
'mohorpous KT 8098 FD . ^ \ xsm 6473014303740010
>«mapb«iuk?PENI^ : :i.K6MFi0002790/Fl/13/PU/VII/
Jun^M) yang Iw*.: OHwyv (K^) w<uiii'K)JU(
ALAMAT JL.KENANGA RT.30 KAKANG ANYAR P.o K e k SankM MmMatrM } "JUDian •

TARAKAN BARAT _ '' ^ 0 0 0 HP-"::...

fe»DA CR 2.& A DC ^ 4X4 MT 5.338.200 0 5.338.200
MEBEK/TYPE MITSUBISHI aAHANBAKAR SOLAR 163.000 80.000 243.000
jENfs/Mooa DOUBLE CABIN warnatnks HITAM d 0 0 Bmmsm

TH.PEM8UATAN/PERAKITAg010/2010 NO.PauW 0 0 0 amUiuim

ISlSIUNDER/HP 2835^ CC MRATKB 5.501.200 80.000 5.581.200
VWRNAKB HITAM MIKA JUML*HSUMeuff%j053] OntM»TANQQAL tkRi

HO.FWIGKA/NIK MMBJNKB70BD005187 jbb'penumpan^ 2] 30 Jul 2018 KRISTI N.Si WINDAYANI S.HUT

NttMEsiN 4M40UAC1474 Rp.,„^,SSLa.2QQ. 30-07:r. RAHARJA (P»f«BCD)
>LDA HALVU nemeuei VM9KAUMAMOm UIAM ITAN-nMUR
NO.BPKB ^

l^AKUSAMPAi 25 Apr 203-9 ANOHiYA,S^_

SPfROl.
ONSyAH. MM aiifNJWTAH U&J
"kcviis rtiLMW" ei?SK«>. fW.aw'meM"

KEPOLISIAIM NEGARA RCPUBLIK INDONESIA

inooftEsiAn riAnonAi Fouce |sJq • 1 i M 0 S b35l720lf"^^^
SURAT TANDA NOMOR KENDARAAN BERMOTOR K^mmrnmirn
Vehicle REoisfRAfidN certificate

; NpMOR REdSTRASI KT 8098 FD PERPANJ^

y VCMfCU! MEOISTKATIOK NUMBf
PEMnJK
if owf/eH
mm vm.mxANA arjifprap
\T JL.KENANCA RT.30 KARANG ANYAR TARAKAN BARAT kowisari
aOOBBM

WARNA
COLOR HIT4H-MIKA—V-- {lN(j1;SAMAS VAi.lD.-VllON
A CR 218 A DC GLX SOLARcp.^^;^'■'^ B
MOBIL BARANG WARNA TNKB
DlAfvtelbJ 1'^ ALA
USDKXn.aTECOLOR
DOUBLE CABTN
mo
DER
ff CAMciry
2835 GO (ODE LOK/^I
"1TJ0M «»S

Tjrr NO
MMBJNKB70BD005187 OniLOTON OUEUE HOkBEH -. . i .1 1
0>K}RMES1N 4M40UAG1474 BERLAKU SAMPAI: 25 Aur 2021
D^TE Of EXrae
 TAS PEMILIK

Noma Pcsum . : FENNY PRBKIANA .

Pekeoaa^, . - ■''!
KETERANGAN -
AI am a t KENANSA RT.50 KARAN© ANYAR TARAKAN BAp
. 1. (.^daum huhtint Bt'Kit odulnb Uiiit«wS'U''<lanB Nottsor 22 T«Tiun 2009
Icntang La]u lint.-w il.in Anclail.m ■laLtn :
a. -Pa&al 65 aVJ>t (2). b»bll UaKwn K^ndaraan Uermator tclali tUrsjiistrasI.
/ S>:::f'-;T-gAKAN ■■ ■ ■ -i' '
peinUSt «U bcri DuLu Ptmilik Kritdaraan Ocnnotnr. Surai TaixU Nomof KcfuLtraan
- Ber»»o!or,d«iT.u>«laN?n>orK«.-nd.ir.ianBfTnio<or..- ,
b.'Pasal70 (I),B<^Pr<ii3ik KnxLswu) Bvrrooiar.bciUcu fclairui kepcndlikaimya t:
No KTP ^ j :■ ^
•- UdaL'dipbMlAhbihsatikan. . '
2. adaJah (araiua rcgivtnui dan ]defitI(ikan-i«-<Hlaraan bccoiDlor yang bcilaku
scbagai bukt! pcngunal yaitg aah b.igt Itandar.'Mn'iMirinatoi' yting bcr%an3kutdu. Ta^a.Tansaa TARAKAN
-3.' ^itap Iprjadi pcnibahan idvViilcat kendaiaan seperll rubah benliik. yanli warna, SiSrt
rcsl^trasi.'sajnti ineiin, pi11dah: niatuat. mutaii dan kcndaraan itUang. {■.-M PemUik
supaya ugcra dilaporfaao kvpacia pcjabal yaog bcmcaang mmQctuarkan OPKB.
4. BPKB. bcrHl'10 halAHum dimutal daii tkataman.l *a<n|uar7lutsait liataman 10.
. 5. Peaidik/P«incgai)g BPKfi dUaracg mcnsadakan perubaban dan pcnulitan pada
I«mbnr-I«robar OPKB. ■ •
M
£.- BPKB haru* dKintpan balk-balk di tampst yang aman dan ttd.ik pprlu dibatva
dalam kcndar.>.«i bi-rmator. ■

7. dan cotst nonnor DPKB ^nl. sesiRPOuisiftRp.estooa

3 ?f6h' BPKB IM ni-yiSlCEK

m DENGAX ASIIM'A Bt^ASARKAX SI
StelimAXPOliil

MF;«rrAHiA
^ 'Mr Ei*KB

'.. ""
 .

1^1I?ENTITAS kenda
He :>mM
i-1<wiK»rRcglstrasV : 9. Noc!K>r •>»■•

1. Nomor Faktur . : ;.

Type
STPmOA CR 2:6 ADC SIX ' AUAWAC\A7A
ID. Nomor frtewn -; v;-:;™.;. ^..
^ 2 Tanggal ,
■UOeiL-BAPANS"
.^——U— 11. Bohan Bafcac
V
.:
-:s6tiAR 3 ATPM/Importir V, BMRAM^YU
•double:ca3[n . A NomofPIB : .:..... ^
e^g/^a.^^ooci .-...ji.-i..—.............. -12. JuralAhSuiidni; ' .-.^;^<< _.v—;

Pcn^XJatan —
2010 - , .
*- ' I .'r-.T/t .tiffnIahP/wLi
. ^iEWPAT)
■ -•^ .■- :■• - ''".x..-
P ^5. No.sur
2635;cc ■ :■ • "•• -• ■ • ■^■•■' ■•-■ :
:in Snindcr •I'l. No.ScrtifikvxtUpTipci- • 6 No.TFT
;::HrT^WIKA" , 12Q3/AJ.^02/C§JD/200B
^^^!8.'\WaTha- ; <7. No. Foi:A/-B /¥i rA-MiQ3/KPU.Ql/BoO20VM/2010
Mot^Bos .1 Mot>9Bdnins t SepedaMoiorJr'\wmmm 8. Kantor Bca Cukai
Q B(» Q Pi^l^ : ! Q Spd MotorScto P. HcUPcsudam
Q MicmBus - . Q DeEverVw Q Spd MoIotdgn ''" ftebakarao ' ;9- t.ain-Laiii • •;•: No. RisalaJi Lclanc{:
Q nusGatuieog Q Tnik.'': ; Kocln Sonqnog Q Mobil Arabu)ao«e
Q Lain-tm Q Tonglu O Scooter Q HobU J<iuizab .: No. Skcp DUM TNI/PoW ; .. .
Q Doo^ Catmi D TraS D Ij'l -
;; CJ TraBet; □ Lain-bin ^ r - Q I^Uio

SS^ ssssMs

FOTO copy BPKBIM U! AH DiaK KL\BS.\H\N-STA

SESl.Ai C}\r. \\ AHLiWA BERD.ASAR£i\ SPEKTIK
VmDIKlLlA8SA.^P0L81

.MFN'GOTAHUI
^HAU^EPKA

i!jFtU\ftPMillOZ49
» BPKB ln{ adalah milik KtrpolUlan Ncgara Rcp«bIik"lod«ici.ia. aiwbUa diJcmukan harap '^
1 dikemb.ilikan kepada Kakcff Unit Prfayao^n Pcncrtnf BPKB fal / Kantor PoHsi sctfrnpat.:]

^ Diterbhkan olch: POLflES T/iRAKAN

No. Kegbtcr i/RCS-TRK

FOTO COPY BPKB ItLMl OICEK KE4BSAHAN"\YA

StSU.AI DL^G.iV ASLfM"A BERDASARtiV SPIKHK
VA\GDIK£lL'ARKA.\POLEI

MENT^AHW

PRASO1Y0.
 • Sole Distribulor of 'vlifsubishi fvlotors '
Yudho Tfgg iterllan Motors FAKTUR KENDAr'
'JO-"',' f c:
^Phono
Jl-Jefdr^anl Proyek (Hunting).
: gJJJ 4891608 Pulo Mas,Jakorib 13210.4750765
Telefax {021) P.O. Box 1482/jKT^'
e-moii : ldb3ktb.cQ.id website :hffD//wwv«»cfbcQiri

Nama pembeii ;
Mjy ■prishi ana-
'•L. P,ENANGA i^T/RU. 030

TARAKAN. !
KAL.ThANTAl!' i'j nl;K

KETERANGAN : HARGA
1 (satu)

Tahun
,Isi Slllnder
Jumlah Sillnder |
Wama
No. Rangka/NIK/VtN
No. Mesin !
No. Seri

Bahan Bakar

BERLIAN MOTORS
■-■•-SSBf:-.'
 PT. BUANA PERKASA MANDIRI
Jl. Seroja RT.35 No.57,Tarakan - Kalimantan Utara
Telp.(0551)3807878; Email; buana.bpm@gmail.com

INVOICE

To, PT. CB POLAINDO

Date :20 Desember 2019
PO No. :SiM005-19 Invoice No. :024/BPM-TRK/lnv/Xll/19
DATE :09 Desember 2019

Keterangan Harga Satuan Total

1.200 sak Semen Tlga roda @50 Kg Rp 68.181,811 Rp 81.818.172,00

Sub Total Rp 81.818.172,00;

PPN109^ Rp 8.181.817.20

Grand Total Rp 89.999.989,20

Terbilang : Delapan Puluh Sembilan Juta Sembllan Ratus Sembllan Puluh Sembllan RIbu
Sembllan Ratus Delapan Puluh Sembllan Koma Dua Puluh Ruplah

^PT^^^^^^UVIANDIRI
tinMWURUnAH

PENNY PRISKIANA

Pembayaran dapat dltransfer melalul rekening:

Bank : BNI
Acc : 666.888.1633
An : PT. BUANA PERKASA MANOIRI
 PT. BUANA PERKASA MANDIRI
Jl. Seroja RT.35 No.57, Tarakan - Kalimantan Utara
Telp.(0551)3807878;Email: buana.bpm@gmail.com

INVOICE

To:PT. CB POLAINDO

P.O No, : BMS002/19 | Date : 02 Januari 2020

Date ; 27 Desember 2019 Invoice No. : OOl/BPM-TRK/lnv/i/20

Keterangan Harga Satuan

1 Unit Biaya Rental Buldozer D66XL CAT 380.000 Rp 76.000.000

(200 Jam)

Sub Total Rp 76.000.000

PPN 10% Rp 7.600.000

Rp 83.600.000

PPH 2% Rp 1.520.000

Grand Total Rp

Terbilang : Delapan Puluh Dua Juta Delapan Puluh RIbu Rupiah

PT. BUANA >A MANDIRI

JISBM

'58AFF9;£3803

FENNY PRISKIANA

Pembayaran dapat dltransfer melalul rekening:

Bank : BNI
Acc : 666.888.1633
An : PT. BUANA PERKASA MANDIRI
CEK BPKB TANGGAL 7 JANUARI 2020
No BPKB Nama di BPKB Tahun NOKA NOSIN UNIT CABANG HASIL NOPOL PLAT

MHBG1CG1ABJ054322 HR15972993A NISSAN TARAKAN BERSIH KT1633FN KT

BPKB
TERDAFTA

RDGN
NOSIN
4M40UAC1
474,TIDAK
MMBJNKB70BD005187 4M40UAC1474 MITSUBISHI TARAKAN TERBLOKIR KT8098FD KT
i

KARTU: lA.NPA PtN'DliDLK

PROVINSI KALIMANTAN TiMUR
KOTA TARAKAN REPLBLIK INDONESIA
MIK •• lH^3QiH3I137'*QfliO
NWM
r»n>pKVT#t^ TTUWKAM 0M9-<5^'
j»na irilllB - PF.fftkK'UAK Got.Owafr : O
.Jv. KCNAHGA.
Mamal
n^ffm
!
036 <
,A'
Kein>MUi ;KARANGWiYAR
KecamaUn
TAfUKAM aARAT
auoHA
Siatui PattW'Wwn KAWIN wjtatawuwa
!>eka(taan KWrVAWAH SWAB)A
Kswagaft«B«rwn vmi
QefMcuHmWB ia-asjB)i7
 Ne K 64730073661

KARTU KELUARGA
No.6473011910080207
Keiarnacan TARAKANBARAT
NaiiM Kepaja K^.uarpa _ JUN^X
Alanat 31. KglNANGA Kabupsten/K^' KDTATWIAKAN
ftTAW 020/- Kods Pos 77U1
DesA/'Kefurohan KARANG ANYAR Proyinsi KALIMANTAN TIMUP.

JflfiU Tmfloai J«nlt Pedarjawi

Tempab Lahir Paitdidiirtn
K<pl«n<in LiAIr

mhmmim: □SE2
e«JT3012l10460C-fl7 l./^KVL/sKi -n-io-ia45 9i.it>iA 7AMAT 60/&EDefiAJftT KApVAWAlMSWAStA

f-jGEWvT.l fllrsoifisosj'ocwj ?'rv>EMPUAU 26r03-1fl47 OitDHA - FAMAT SWSEOEftAJAT f4ENOUROS RUMAHTANOW

""" 64730T43C8MQC1T t^'fcKEWPUAN 0a-0a>1974 BUPHA AKACEMIjOyiQMA ltl«i. MUOA KAPyAWAN SWAST A
FEN^JV FWlSKil^Nft
cauvin wno iui7»o(a9e*«Mjo 2y-03'90Ql BUPHA . eei-UM TAMAT BP^5PeRA.»T PeLAJAgiMAJiASISWA

i4T«>130l2030C8S MM2«2D0A BUOHA TlOAK«Ull SfiKOlAH . _ 5a.uw/T CAK eEKgauft

OARRgM VWNO

Eiaiiis etafua Huwinaan Dt^Homan tmiyi ' Nama prang "nwi

P«rnikaAan Daiann Keluarga ' " jNa. tCT^W
K.».\WI IgPALAKgLUARGA VWi ; _ ■ ClUNQ, IP; LI SAM KtO

KAWIM STERI >VNt ;; o&soma HM SUM SANO ._ -

eglLftH KAvy»J AHAK WNl -

■WQgWATt
KAWin CUCU ^ WNl - fENNVPRISKIANA
FENNY PRISKIANA
BELUM KAV^I GjCU WNl

LEPALA KaUARGA KEPALA SPENDUDUKAN DAN

LEMBAR I. Kepala Kaluarga
II. RT
SkTAN SIPIl
lIIDesa/Katur^itn
iv.KttcamBtain

Tdooetn/cap 5i«sS)2XO«
No.
Tclah tcriim dari
Uang scjumlah
Untiik pembayaran

-K