Form Ovm
Form Ovm
Form Ovm
KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR OTOPSI VERBAL MATERNAL (OVM)
RAHASIA
1. IDENTITAS RESPONDEN
1.1 Nama/Hubungan /
1.2 Nama/Hubungan /
3. OTOPSI VERBAL
3A. INFORMASI KEMATIAN
_____/_____/_______ (HH/BB/TTTT)
_____/_____/_______ (HH/BB/TTTT)
_____:_____ (Jam:Menit)
_____:_____ (Jam:Menit)
6. RIWAYAT NIFAS
No RIWAYAT NIFAS
6.1 Apakah selama nifas Ibu 1. Ya
pernah diperiksa? 2. Tidak – Lanjut No. 6.5
9999. Tidak Tahu/Tidak Ada Informasi
6.2 Bila Ya, dimana? 1. Rumah Sakit
2. Rumah Bersalin
3. Puskesmas
4. Polindes
5. Posyandu
6. Bidan Praktek Swasta
7. Lainnya, sebutkan: _____________________
9999. Tidak Tahu
6.3 Pemeriksaan/Kunjungan 1. Dokter Spesialis
Nifas 2. Dokter Umum
3. Bidan
4. Perawat
9999. Tidak Tahu
6.4 Jumlah pemeriksaan yang 1. KF III : __________ kali
diterima 2. KF III : __________ kali
3. KF III : __________ kali
4. Total : __________ kali
9999. Tidak Tahu
6.5 Panas tinggi 1. Ya
2. Tidak
9999. Tidak Tahu
Gangguan berkemih 3. Ya, sebutkan:____________________
4. Tidak
5. Tidak Tahu
No RIWAYAT NIFAS
6.6 Keluar cairan berbau dari 1. Ya
kemaluan 2. Tidak
9999. Tidak Tahu
Ada luka jahitan bernanah? 3. Ya
4. Tidak
5. Tidak Tahu
6.7 Nyeri ulu hati, pandangan 1. Ya
kabur, sakit kepala hebat, 2. Tidak
tekanan darah tinggi 9999. Tidak Tahu
6.8 Kejang-kejang karena 1. Ya
eklampsia 2. Tidak
9999. Tidak Tahu
6.9 Kesadaran menurun 1. Ya
2. Tidak
9999. Tidak Tahu
6.10 Lainnya, sebutkan
___________________________________
7. RUJUKAN (BILA IBU TIDAK DIRUJUK, LANJUT KE NO. 8 BAGIAN RIWAYAT OBSTETRI
TERDAHULU. RESPONDEN ADALAH PERUJUK DAN KELUARGA)
Pada saat persalinan/kedaruratan terjadi, apakah Ibu mencari pertolongan dan dirujuk?
Jika Ibu dirujuk lebih dari 5 tempat, dirujuk kemana/kepada siapa? ______________________________________________________
Ceritakan proses perjalanan rujukan dengan lengkap (masalah yang timbul (bila ada), contohnya: masalah transportasi, dll)
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
Nama
Jabatan