DOKUMEN KUALIFIKASI

PERENCANAAN PEMBANGUNAN GEDUNG KANTOR PAKET 1

KABUPATEN MAMUJU

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

TAHUN ANGGARAN 2019

 Dokumen kualifikasi
PERENCANAAN PEMBANGUNAN GEDUNG KANTOR PAKET 1

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDI ERWIN, ST
Jabatan : Direktur
Betindak Untuk dan Atas Nama : CV. MAKKULAU ENGINEERING

Dalam rangka Pengadaan jasa konsultansi Perencanan Pembangunan Gedung Kantor Paket 1, dengan
ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada Lembaga terkait (APIP, K/L/D/I dan atau LKPP apabila mengetahui ada
indikasi KKN dalam proses pengadaan ini
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administrasif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana.

Mamuju, 13 April 2019

CV. MAKKULAU ENGINEERING

ANDI ERWIN
Direktur

CV. MAKKULAU ENGINEERING

 Dokumen kualifikasi
PERENCANAAN PEMBANGUNAN GEDUNG KANTOR PAKET 1

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDI ERWIN, ST
Jabatan : Direktur

Betindak Untuk dan Atas Nama : CV. MAKKULAU ENGINEERING

Alamat : Jl. Abd. Syakur
Telp./Hp : 081343633753
E-mail : makkulauengineering@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan akte pendirian
Notaris MAHMUD, SH, SS, M.Kn Nomor : -49- Tanggal 12 Desember 2014 Untuk dan atas nama
CV. MAKKULAU ENGINEERING berdasarkan
2. Saya bukan sebagai pegawai negeri Sipil
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
lansung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/ semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut;

CV. MAKKULAU ENGINEERING

 Dokumen kualifikasi
PERENCANAAN PEMBANGUNAN GEDUNG KANTOR PAKET 1

A. DATA ADMINISTRASI

1. Nama (Badan Usaha) : CV. MAKKULAU ENGINEERING

2. Status :  Pusat Cabang

Alamat Kantor Pusat : Jl. Abd. Syakur

3. No. Telepon/Hp : 081343633753

No. Fax :
E-mail : makkulauengineering@yahoo.com

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akta Pendirian CV : CV. MAKKULAU ENGINEERING

a. Nomor Akta : -49-
b. Tanggal : 12 Desember 2014
c. Nama Notaris : MAHMUD, SH, SS, M.Kn

2. Akta Perubahan Terakhir : -

a. Nomor Akta : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -

C. PENGURUS BADAN USAHA

Susunan Pengurus Perusahaan : CV. MAKKULAU ENGINEERING

No Nama No. KTP Jabatan Dlm Perusahaan

1. ANDI ERWIN, ST 760201.080989.0004 Direktur

2. ANDI ROSMA 760201.680873.0002 Wakil Direktur

D. IZIN USAHA

CV. MAKKULAU ENGINEERING

 Dokumen kualifikasi
PERENCANAAN PEMBANGUNAN GEDUNG KANTOR PAKET 1

1. Nomor IUJKN : 020/IUJK/III/2019/DPM-PTSP Tanggal, 29 Maret 2019

2. Masa berlaku Izin Usaha : Sampai dengan 21 Maret 2022
3. Instansi pemberi Izin Usaha : Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Mamuju
4. Kualifikasi Usaha : K1
5. Klasifikasi Usaha : Jasa Desain Arsitektural

E. IZIN USAHA LAINNYA

1. Nomor Sub Bidang Usaha : 1-7604-01-008-1-33-136738 Tgl, 22 Maret 2019

2. Masa berlaku Izin Usaha : Sampai dengan 21 Maret 2022
3. Instansi pemberi Izin Usaha : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK) Sulawesi
Barat
4. Kualifikasi Usaha : K1
5. Klasifikasi Usaha : Jasa Desain Arsitektural

F. DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham

No Nama No. ktp Alamat Prosentase

1. ANDI ERWIN, ST 760201.080989.0004 Jl. Sultan hasanuddin 75%

Mamuju

2. ANDI ROSMA 760201.680873.0002 Jl. Sultan hasanuddin 25%

Mamuju

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib pajak : 71.706.022.2-814.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir : Nomor : S-05001438/PPWBIDR/WPJ.15/KP.1303/2019

CV. MAKKULAU ENGINEERING

 Dokumen kualifikasi
PERENCANAAN PEMBANGUNAN GEDUNG KANTOR PAKET 1

G. DAFTAR PERSONALIA (Tenaga ahli tetap badan usaha)

Tahun
Tgl/Bln/Thn Pengalaman Kemapuan
No. Nama Tingkat Pendidikan Keahlian Spesialis Sertifikasi/
Lahir Kerja (Tahun) Manejerial
Ijazah
1 2 3 4 5 9 10

01. MUH. IQBAL , ST 15-05-1972 S1. Teknik Sipil Team Leader 7 Tahun Ahli Teknik Bangunan Terlampir
Gedung
02. MUSTAMAR, ST 28-07-1980 S1. Teknik Sipil Ahli Struktur 6 Tahun Ahli Teknik Bangunan Terlampir
Gedung
03. WAHYUDDIN HERYON 08-12-1978 S1. Teknik Arsitek Ahli Arsitektrur 6 Tahun Ahli Arsitektur Terlampir
INDARTO, ST
04. ASRUDDIN, ST 09-08-1974 S1. Teknik Sipil Ahli Estimasi Biaya 6 Tahun Ahli Manajemen Terlampir
Konstruksi
05. IRWAN ARIFIN, ST 15-09-1979 S1. Teknik Elektro Ahli Mekanikal Elektrikal 6 Tahun Ahli Mekanikal Elektrikal Terlampir

06. AGUS SALIM H., ST 30-07-1988 S1. Teknik Sipil Surveyor 5 Tahun Survey Terlampir

07. JUSDIN, A.Md 26-03-1983 D3. Teknik Sipil Surveyor 7 Tahun Survey Terlampir

08. HASDI WIJAYA 27-07-1999 SMA Operator Komputer 4 Tahun Operator Komputer Terlampir

09. DIAN ALFIAN 19-05-1983 S1. Teknik Sipil Drafter 7 Tahun Drafter Terlampir
ABDULLAH, ST
10. HASPILAYUNI, S.Pd 26-06-1989 S1. Pendidikan Administrasi 5 Tahun Administrasi Terlampir

CV. MAKKULAU ENGINEERING

 Dokumen kualifikasi
PERENCANAAN PEMBANGUNAN GEDUNG KANTOR PAKET 1

H. DATA FASILITAS/PERALATAN/PERLENGKAPAN

Status
Kapasitas
Jenis Pasilitas/Peralatan Kepemilikan /
No. Jumlah atau Output Merk dan Type Tahun Pembuatan Kondisi (%)
/Perlengkapan dukungan /
Pada Saat Ini
sewa
1 2 3 4 5 9 10

01. Printer A3 1 Unit 500 Lbr Epson L1300 2016 Baik Nota

02. Printer A4 1 Unit 1000 Lbr Epson L 360 2016 Baik Nota

03. Printer A4 1 Unit 1000 Lbr Epson L 220 2016 Baik Nota

04. Laptop 1 Unit Asus A46CB- 2014 Baik Nota

232D

05. Sepeda Motor 1 Unit 150 CC Suzuki Satria 2010 Baik STNK

06. Sepeda Motor 1 Unit 125 CC Yamaha Mio 2015 Baik STNK

07. Kendaraan Roda 4 1 Unit 1500 CC Grand Livina 2010 Baik STNK

08. Kendaraan Roda 4 1 Unit 1388 CC Ford Fiesta 2012 Baik STNK

09.

10.

CV. MAKKULAU ENGINEERING

 Dokumen kualifikasi
PERENCANAAN PEMBANGUNAN GEDUNG KANTOR PAKET 1

I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR

Pemberi Tugas/
Bidang/ Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Pejabat Pembuat Komitmen
No Nama Paket Pekerjaan Sub Bidang Lokasi
Pekerjaan Alamat / BA Serah
Nama No/ Tanggal Nilai Kontrak
Telepon Terima
1 2 3 3 5 6 7 8 9 10
1 Perencanaan Sipil/ Kec. Dinas Jl. Kurungan 321/X/DIKMEN/D Rp 49.950.000 17/11/2015 17/11/2015
Pembangunan USB SMA Pekerjaan Kalukku Pendidikan, Bassi No. 40 ISDIKPORA/201
Negeri 3 Kalukku, Tahun Sipil Pemuda dan 5 Tanggal 15
2015 Bangunan Olahraga Kab. Oktober 2015
Mamuju

2 Perencanaan Sipil/ Kota Dinas Rumah Jl. Perintis 5454.A/RSUD- Rp 24.900.000 27/08/2016 27/08/2016
Rehabilitasi/Pemeliharaan Pekerjaan Makassar Sakit Umum Kemerdekaan MKS/VII/2016,
Rumah Sakit Umum Sipil Daerah Kota Km.14 Tanggal 27 Juli
Daerah Kota Makassar, Bangunan Makassar 2016
Tahun 2016
3 Perencanaan Sipil/ Kab. Dinas Jl. R.E 663/027/CK-J- Rp. 45.427.000 06/04/2018 29/03/2018
Pembangunan Gedung Pekerjaan Mamuju Pekerjaan Martadinata C/SPMK/DPUPR
Paket 2 Sipil umum dan No. 21 /II/2018 tanggal
Bangunan Penataan Mamuju / 21 Februari 2018
Ruang Kab. (0426) 21307
Mamuju
4 Jasa Konsultan Sipil/ Kab. Dinas Komp. 520/802/SPK/V/ Rp. 9.963.000 18/08/2018 16/08/2018
Pengawasan Bangunan Pekerjaan Mamuju Pertanian Perkantoran 2018/Distan,
RMU di Kabupaten Sipil Provinsi Gubernur tanggal 21 Mei
Mamuju Bangunan Sulawesi Barat Sulawesi 2018
Barat, Jl. H.
Abd. Malik
Pattana
Endeng

CV. MAKKULAU ENGINEERING

 Dokumen kualifikasi
PERENCANAAN PEMBANGUNAN GEDUNG KANTOR PAKET 1

5 Jasa Konsultan Sipil/ Kab. Dinas Komp. 520/650/SPK/IV/ Rp. 9.963.000 24/072018 23/072018
Pengawasan Bangunan Pekerjaan Polman Pertanian Perkantoran 2018/Distan,
RMU di Kabupaten Sipil Provinsi Gubernur tanggal 26 April
Polman Bangunan Sulawesi Barat Sulawesi 2018
Barat, Jl. H.
Abd. Malik
Pattana
Endeng
6 Jasa Konsultan Sipil/ Kab. Dinas Komp. 502/269/SPK/III/2 Rp. 19.882.000 31/03/2018 27/03/2018
Perencanaan Bangunan Pekerjaan Mamuju Pertanian Perkantoran 018/Distanak
Drayer Di Kabupaten Sipil Tengah Dan Provinsi Gubernur tanggal 02 Maret
Mamuju Tengah Dan Bangunan Mamuju Sulawesi Barat Sulawesi 2018
Mamuju Utara Utara Barat, Jl. H.
Abd. Malik
Pattana
Endeng

CV. MAKKULAU ENGINEERING

 Dokumen kualifikasi
PERENCANAAN PEMBANGUNAN GEDUNG KANTOR PAKET 1

J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Pemberi Tugas/Pejabat
Bidang/Sub Kontrak Progres Terakhir
Pembuat Komitmen
No. Nama Pekerjaan Bidang Lokasi
Pekerjaan Kontrak
Nama Alamat/Tlp. No/Tanggal Nilai Prestasi Kerja (%)
(rencana)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

CV. MAKKULAU ENGINEERING

 Dokumen kualifikasi
PERENCANAAN PEMBANGUNAN GEDUNG KANTOR PAKET 1

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi administrasif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada
pihak berwenang sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Mamuju, 13 April 2019

CV. MAKKULAU ENGINEERING

ANDI ERWIN, ST
Direktur

CV. MAKKULAU ENGINEERING