Lampiran 14.

Formulir Berita Acara Hasil Pengkajian Keadaan Desa

BERITA ACARA
PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA

Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa, di Desa ………………, Kabupaten …………………

Provinsi ……………….… Desa …………………………… pada :

Hari dan Tanggal : ………………………………………

: ………………………………………
Jam
: ………………………………………
Tempat

Telah dilaksanakan kegiatan pengkajian keadaan Desa yang dihadiri oleh wakil-
wakil dari kelompok, kepala dusun, warga dusun, tokoh masyarakat dan unsur lain
yang terkait di Desa sebagaimana tercantum dalam daftar hadir. Agenda kegiatan
yang dilakukan didalam proses pengkajian Desa tersebut adalah:
Contoh
1. Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan sketsa desa
2. Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan kalender musim
3. Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan diagram kelembagaan
4. Pengkajian peluang pendayagunaan sumber daya Desa
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab
dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………, Tanggal, …, …., ….

Mengetahui, Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa

(…………..…………..……………..) (…………..…………..……………..)

65
Lampiran 15. Formulir Berita Acara Penyusunan RPJM
Desa melalui Musyawarah Desa

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA
PENYUSUNAN RPJM DESA

Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah desa, telah diadakan
musyawarah desa di Desa ……………
Kecamatan ……………… Kabupaten ………………...

Provinsi ...…………… dalam rangka penyusunan RPJM Desa, maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ………………………………….
Jam : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
yang dihadiri oleh Kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil-wakil kelompok
masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.

Materi yang dibahas, narasumber, notulen dan yang bertindak selaku unsur
pimpinan dalam musyawarah desa ini adalah :

A.Materi
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

B.Pimpinan Musyawarah dan Narasumber

Pemimpin Musyawarah : …………………………….. dari ………………………………
Notulis : …………………………….. dari ………………………………
Narasumber : 1.…..…………………….. dari ………………………………
2. …..….………………… dari ………………………………
3. ………..dan seterusnya

Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta

musyawarah desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan
akhir dari musyawarah Desa dalam rangka penyusunan RPJM Desa yaitu :
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

66
 ……………….,Tanggal, …, …, ….

Mengetahui, Ketua BPD

Kepala Desa

(……………………………) (……………………………)

Wakil Masyarakat

(……………………………)

67
Lampiran 17. Formulir Berita Acara tentang Hasil
Penyusunan Rancangan RPJM Desa

BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA
.

Berkaitan dengan pelaksanaan musyawarah RPJM Desa

di Desa …………………,

Kecamatan ……………………, Kabupaten …………………, Provinsi …………… dalam rangka penyusunan

rancangan RPJM Desa, maka pada hari ini:

Hari dan Tanggal : ………………………………….
Jam : ………………………………….
Tempat : ………………………………….

telah diselesaikan penyusunan rancangan RPJM Desa oleh tim penyusun

RPJM Desa sebagaimana daftar terlampir.

Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan

RPJM Desa adalah sebagai berikut:
1. ……………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………

Hasil kegiatan berupa rancangan RPJM Desa sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara dibuat dengan penuh tanggungjawab agar

ini
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………., Tanggal, …, …, ….
Mengetahui Ketua Tim Penyusunan RPJM Desa
Kepala Desa

(……………………………) (…..…………………………)

70
Lampiran 18. Formulir Berita Acara Penyusunan RPJM
Desa melalui Musrenbang Desa

BERITA ACARA
MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA

Berkaitan dengan penyusunan rancangan RPJM Desa di Desa ……………, Kecamatan …………..…,
Kabupaten …………………..., Provinsi .…………… pada :
Hari dan Tanggal : ………………………………….
Jam : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan Desa yang
dihadiri oleh Kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil-wakil
kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.

Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa ini serta
yang bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :
A.Materi
..………………………………………………………………………………………………
..………………………………………………………………………………………………
B.Pimpinan Musyawarah dan Narasumber
Pemimpin musyawarah : ……………………………. dari …………………………….
Notulis : ……………………………. dari …………………………….
Narasumber : 1…..…………………….. dari …………………………….
2…..….………………… dari …………………………….
3.……….. dan seterusnya

Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta

musyawarah perencanaan pembangunan Desa menyepakati beberapa hal yang
berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah perencanaan
pembangunan Desa dalam rangka penyusunan rancangan RPJM Desa yaitu :
1. ..………………………………………………………………………………………………………
2. ..………………………………………………………………………………………………………
3. ..………………………………………………………………………………………………………

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh

tanggungjawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

71
 .………………., Tanggal, ……, ..…, ……..

Ketua BPD Kep