Nothing Special   »   [go: up one dir, main page]

BERITA ACARA SERAH TERIMA HIBAH KEPADA AS-Salam

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 3

BERITA ACARA SERAH TERIMA HIBAH KEPADA

DTA UNTUK BOPD KABUPATEN INDRAMAYU


TAHUN ANGGARAN 2017

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Delapan bulan November tahun dua ribu tujuh
belas, yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Drs. ZAENAL MACHMUD


Jabatan : Ketua FKDT Kabupaten Indramayu
Alamat : Jl. Gatot Subroto Komplek Perumahan taman gatsu Indah Blok A No. 5
Kelurahan Karanganyar Kec/Kab. Indramayu

Selanjutnya disebut Pihak ke I

II. Nama : TOTO MIHARJO


Jabatan : Kepala DTA AS – SALAM
Alamat : Dusun Sasak Mijan RT. 24 RW. 09
Desa Anjatan Utara Kec. Anjatan Kab. Indramayu

Selanjutnya disebut Pihak ke II

Dengan ini menerangkan bahwa Pihak ke I telah menyerahkan dana hibah kepada Pihak
ke II sebesar Rp. 3.967.500,- (Tiga Juta Sembilan Ratus Enam Puluh Tujuh Ribu Lima
Ratus Rupiah) untuk kegiatan Bantuan Operasional Pendidikan Diniyah ( BOPD ) bagi DTA
As - Salam Desa Anjatan Utara Kecamatan Anjatan Kabupaten Indramayu Bulan Juli –
September Tahun Anggaran 2017 dengan perincian sebagaimana tertuang dalam Permohonan
Pencairan Nomor 009/DTA-AS/VI/2017.

Berdasarkan Peraturan Bupati Indramayu Nomor : 12 Tahun 2017 tentang Sistem dan
Prosedur Penganggaran, Pelaksanaan dan Pertanggungjawaban Belanja Hibah, Bantuan Sosial,
Bagi Hasil Pajak dan Retribusi Daerah, dan Belanja Bantuan Keuangan di Kabupaten Indramayu
Tahun Anggaran 2017 Pasal 26 ayat (1).

“Penerima hibah bertanggungjawab secara formal dan material atas penggunaan Hibah
yang diterimanya”.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak ke I Pihak ke II

Materai 6000

Drs. ZAENAL MACHMUD TOTO MIHARJO


Ketua FKDT Kab. Indramayu Kepala DTA
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
( PAKTA INTEGRITAS )

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : TOTO MIHARJO

Jabatan : Kepala DTA

Alamat : Dusun Sasak Mijan RT. 24 RW. 09

Desa Anjatan Utara Kecamatan Anjatan Kabupaten Indramayu

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima dana hibah untuk
kegiatan Bantuan Operasional Pendidikan Diniyah ( BOPD ) DTA AS – SALAM Desa Anjatan
Utara Kecamatan Anjatan Kabupaten Indramayu Bulan Juli SD September Tahun Anggaran
2017, dengan perincian sebagaimana tertuang dalam Permohonan Pencairan Nomor : 009/DTA-
AS/VI/2017 Tanggal 29 September 2017 tersebut, sebesar Rp. 3.967.500,- (Tiga Juta Sembilan
Ratus Enam Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dilaksanakan sesuai
peruntukkannya, serta apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam
penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian negara, maka Saya bersedia
mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi
sesuai dengan perundang – undangan yang berlaku.

Selanjutnya Ketua FKDT Kebupaten Indramayu selaku Organisasi Penyalur tidak


bertanggungjawab atas terjadinya penyimpangan dan penyalahgunaan sebagaimana tersebut
diatas.

Anjatan, 28 November 2017


Yang menyatakan
Kepala DTA AS – SALAM

Materai 6000

TOTO MIHARJO
KWITANSI
Sudah Terima dari : Bendahara FKDT Kabupaten Indramayu

Uang Sejumlah : Tiga Juta Sembilan Ratus Enam Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah

Untuk Pembayaran : Hibah kepada DTA AS – SALAM Desa Anjatan Utara


Kecamatan Anjatan Kabupaten Indramayu
Untuk Bantuan Operasional Pendidikan Diniyah (BOPD)
Bulan Januari S/D Juni Tahun Anggaran 2017

Rp. 3.967.500,-

Anjatan, 28 November 2017


Kepala DTA Bendahara

Materai 6000

TOTO MIHARJO KUSNETI

Lunas Dibayar Menyetujui,


Bendahara FKDT Kab. Indramayu Ketua FKDT Kab. Indramayu

DEDEN ARIFUDIN, S.Pd. Drs. ZAENAL MACHMUD

Anda mungkin juga menyukai