Nothing Special   »   [go: up one dir, main page]

SURAT PERNYATAAN Mematuhi Aturan JKN

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama FKTP :..............................................................

Alamat FKTP :..............................................................

:..............................................................

No. Tlp/Hp :..............................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bersedia memenuhi


ketentuan yang berkaitan dengan JKN (Jaminan Kesehatan Nasional) dan akan
menggunakan aplikasi Sistem Informasi Manajemen (SIM) BPJS Kesehatan. Jika suatu
saat saya tidak menjalankan tugas dan kewajiban sesuai ketentuan tersebut, maka
saya bersedia menerima sanksi sesuai aturan dari BPJS Kesehatan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak
manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimanamestinya.

.........,........................2020
Yang Membuat Pernyataan

(_____________________)

Anda mungkin juga menyukai