M

E
KLIK DI SINI UNTUK
PRINT / CETAK CETAK CETAK REGISTRASI PENGANTAR KK
KLIK DI SINI UNTUK PRINT / CETAK BLANGKO SEDERHANA
N
U
BLANGKO KTP KK
DESA BATULOHE KECAMATAN BULUKUMPA
HARI
NO Tanggal NO. KK NIK NAMA LENGKAP JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR UMUR LAHIR STATUS PERKAWINAN SHDK

1 30-04-2020 7302071705070190 7302072111850002 KAMARUDDIN LAKI-LAKI UJUNGPANDANG 21-11-1985 34.89 Kamis KAWIN KEPALA KELUARGA
2 30-04-2020 7302071705070190 7302074901790001 NURAEDA PEREMPUAN BONTOMIHU 09-01-1979 41.76 Selasa KAWIN ISTRI
3 30-04-2020 7302071705070190 7302076111970002 FIRA YUNIAR PEREMPUAN BATULOHE 21-11-1997 22.88 Jumat BELUM KAWIN ANAK
4 30-04-2020 7302071705070190 7302070907010004 IQBAL LAKI-LAKI BONTOMINASA 09-07-2001 19.25 Senin BELUM KAWIN ANAK
5 25-05-2020 7302000000000021 8305936302962 misalnya LAKI-LAKI misal 01-01-2001 19.76 Senin KAWIN kepala keluarga
6 25-05-2020 7302000000000021 038463946830 MISAL1 PEREMPUAN MISAL 01-01-2015 5.76 Kamis KAWIN ISTRI
7 25-05-2020 7302000000000021 121445124124 MISAL ANAK LAKI-LAKI misal 01-01-2019 1.75 Selasa BELUM KAWIN ANAK
ENGANTAR KK
AMATAN BULUKUMPA
PENDIDIKAN PEKERJAAN NAMA IBU NIK IBU NAMA AYAH

TAMAT SD/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA JINNA BAHARU

TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA HANA BACO
SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA NURAEDA 73 KAMARUDDIN
TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA NURAEDA KAMARUDDIN
TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI MISAL IBU - MISAL BAPAK
TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUSRUMAH TANGGA MISAL IBU - MISAL BAPAK
BELUM SEKOLAH BELUM BEKERJA MISAL ANAK - MISAL BAPAK
NIK AYAH ALAMAT RT RW Agama Nama Pejabat Jabatan

DUSUN BONTOMIHU 01 01 ISLAM IBNU HAJAR KEPALA DESA

DUSUN BONTOMIHU 02 01 ISLAM IBNU HAJAR KEPALA DESA
qw DUSUN BONTOMIHU 01 03 ISLAM IBNU HAJAR KEPALA DESA
DUSUN BONTOMIHU 01 01 ISLAM IBNU HAJAR KEPALA DESA
- DUSUN BATUAKAAMBU 02 01 ISLAM IBNU HAJAR KEPALA DESA
- DUSUN BATUAKAAMBU 02 02 ISLAM IBNU HAJAR KEPALA DESA
- DUSUN BATUKARMBU 01 02 ISLAM IBNU HAJAR KEPALA DESA
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA
PERBAIKAN/PEMBUATAN KK KECAMATAN BULUKUMPA Cari
DESA BATULOHE
FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA)
No. Reg : 005/Peng-KK/DBL/V/2020
PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti TATA CARA PENGISIAN FORMULIR pada halaman sebaliknya

DATA KEPALA KELUARGA 7302000000000021

Kode Nama Propinsi : 7 3

NO. KK : 7 3 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 Kode Nama Kabupaten : 0 2
Nama Kepala Keluarga : MISALNYA Kode Nama Kecamatan : 0 7
Alamat : DUSUN BATUAKAAMBU Kode Nama Kelurahan/Desa : 2 0 1 5
Kode Pos : 92552 RT 0 2 RW 0 1 Jumlah Anggota Keluarga 0 3 Orang Nama Dusun/Dukuh/Kampun : DUSUN BATUAKAAMBU
Telepon :
DATA KELUARGA

NO Nama Lengkap Nomor KTP/Noppen/Jenis data Alamat

(1) (2) (3) (4)

1 MISALNYA 8305936302962 DUSUN BATUAKAAMBU

2 MISAL1 038463946830 DUSUN BATUAKAAMBU
3 MISAL ANAK 121445124124 DUSUN BATUKARMBU

Akta
Tanggal/Bulan/Tahun Nomor Akta Kelahiran
NO Jenis Kelamin Tempat Lahir Umur Lahir/Surat Golongan darah Agama Status Perkawinan
Lahir Surat Kenal Lahir
Lahir

(6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (14) (15)

1 LAKI-LAKI MISAL 01-01-2001 19.41 ISLAM KAWIN
2 PEREMPUAN MISAL 01-01-2015 5.40 ISLAM KAWIN
3 LAKI-LAKI MISAL 01-01-2019 1.40 ISLAM BELUM KAWIN

Kelainan Fisik Penyandang

NO Status Hub. Dalam Keluarga Pendidikan terakhir Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu N
dan Mental Cacat

(22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29)

1 KEPALA KELUARGA TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI - MISAL IBU
2 ISTRI TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUSRUMAH TANGGA - MISAL IBU
3 ANAK BELUM SEKOLAH BELUM BEKERJA - MISAL ANAK

Nama Ketua RT : Petugas/Register Mengetahui

(Kabupaten/Kota atau Kecamatan atau Kelurahan/Desa Kepala Desa Batulohe
Nama Ketua RW :

Nama Lengkap : IBNU HAJAR

NIP : NIP : -
PERHATIAN Pangkat : 0
Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
 DAFTAR KELUARGA

###
SULAWESI SELATAN
BULUKUMBA
BULUKUMPA Bulan:
BATULOHE
DUSUN BATUAKAAMBU

Alamat Tanggal Berakhir Pasport

(4) (5)

7302000000000021
7302000000000021
###
###
###
###
###
###
###

Akta Nomor Akta Nomor Akta Tanggal

Tanggal Akta Cerai Surat
Perkawinan/ Perkawinan/ Perceraian/ Surat Percera
Perkawinan Cerai*)
Buku Nikah *) Buku Nikah *) Cerai ian

(16) (17) (18) (19) (20) (21)

NIK Ayah Nama Lengkap Ayah

(30) (31)
- MISAL BAPAK -
- MISAL BAPAK -
- MISAL BAPAK -

Batulohe 25 Mei 2020

Kepala Keluarga

Nama Lengkap : MISALNYA

 PERHA

KARTU K E L U A R G ACari
NO. KK : 7302000000000021
Nama Kepala Keluarga : MISAL ANAK
Alamat : DUSUN BATUKARMBU
RT / RW : 01 / 02
Kelurahan / Desa : Batulohe

Jenis Tanggal
No. Nama Lengkap NIK / NIS Tempat Lahir
Kelamin Lahir
2 3 4 5 6
1 MISAL ANAK 121445124124 LAKI-LAKI misal 01-01-2019

Status Hubungan Dokumen Imigrasi

No. Status Perkawinan Kewarganegaraan
Dalam Kelurga No.Paspor No.KITAS/KITAP Ayah
10 11 12 13 14 15
1 BELUM KAWIN ANAK INDONESIA MISAL BAPAK

PERHATIAN : Ketua RW / Ketua RT

- Setiap Keluarga wajib memiliki Kartu Keluarga,pelanggaran Kepala Keluarga
terhadap ketentuan ini dapat dihukum Pidana kurungan atau
denda.
- Kartu Keluarga ini digunakan untuk mendapatkan pelayanan
administrasi kependudukan ( KTP, Surat Kelahiran, Kematian,
Pindahan, dll ) MISAL ANAK ...................................
 PERHATIKAN DI PANAH SEBELUM MENCETAK

U A R G ACari
0000021 FORM F-1.01
MISAL ANAK
Kecamatan : Bulukumpa
Kabupaten : Bulukumba
Provinsi : Sulawesi Selatan

Agama Pendidikan Pekerjaan

7 8 9
ISLAM BELUM SEKOLAH BELUM BEKERJA

Nama Orang Tua

Ayah Ibu
15 16
MISAL ANAK BELUM KAWIN

Ketua RW / Ketua RT Kepala Desa Batulohe

.......................................... IBNU HAJAR

 CETAK CETAK
MENU KLIK DI SINI UNTUK PRINT BLANGKO KTP KK REGISTRASI PENGANTAR KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)

DESA BATULOHE KECAMATAN BULUKUMPA 10/2/2020

STATUS
NO Tanggal NO. KK NIK NAMA LENGKAP JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR UMUR HARI LAHIR PERKAWIN SHDK PENDIDIKAN PEKERJAAN NAMA IBU NAMA AYAH ALAMAT RT RW PEJABAT Bulan
AN

1 15-03-2020 7302071605071082 7302071804020001 A.AFRIYAN HIDAYAT Laki-laki Bulukumba 18-04-2002 18.47 Kamis Belum KawAnak sedang slta/s Pelajar/MahA.DARMAWATI A.ABDUL SYUDusun Bontorannu Desa Batulohe 01 02 Ibnu Hajar kepala desa Maret
2 06-05-2020 234325346346346 73293520395720395 coba-coba perempuan bontominasa 02-01-2008 12.76 Rabu kawin kepala kluar slta/sederajatPelajar/Mahmama bapak dusun sembarang 01 05 Ibnu Hajar kepala desa Mei
3 08-05-2020 14235253463463 346475765685679 Misal perempuan Tanah 02-02-2002 18.68 Sabtu Belum KawAnak tamat slta/sedbelum bekermama bapak dusun contoh 01 02 Ibnu Hajar kepala desa Mei
 STATUS
NO Tanggal NO. KK NIK NAMA LENGKAP JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR UMUR HARI LAHIR PERKAWIN SHDK PENDIDIKAN PEKERJAAN NAMA IBU NAMA AYAH ALAMAT RT RW PEJABAT Bulan
AN
 STATUS
NO Tanggal NO. KK NIK NAMA LENGKAP JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR UMUR HARI LAHIR PERKAWIN SHDK PENDIDIKAN PEKERJAAN NAMA IBU NAMA AYAH ALAMAT RT RW PEJABAT Bulan
AN
 STATUS
NO Tanggal NO. KK NIK NAMA LENGKAP JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR UMUR HARI LAHIR PERKAWIN SHDK PENDIDIKAN PEKERJAAN NAMA IBU NAMA AYAH ALAMAT RT RW PEJABAT Bulan
AN
 STATUS
NO Tanggal NO. KK NIK NAMA LENGKAP JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR UMUR HARI LAHIR PERKAWIN SHDK PENDIDIKAN PEKERJAAN NAMA IBU NAMA AYAH ALAMAT RT RW PEJABAT Bulan
AN
 STATUS
NO Tanggal NO. KK NIK NAMA LENGKAP JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR UMUR HARI LAHIR PERKAWIN SHDK PENDIDIKAN PEKERJAAN NAMA IBU NAMA AYAH ALAMAT RT RW PEJABAT Bulan
AN
 STATUS
NO Tanggal NO. KK NIK NAMA LENGKAP JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR UMUR HARI LAHIR PERKAWIN SHDK PENDIDIKAN PEKERJAAN NAMA IBU NAMA AYAH ALAMAT RT RW PEJABAT Bulan
AN
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA
KECAMATAN BULUKUMPA
DESA BATULOHE
FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)
Nomor : 003/Peng-KTP/DBL/V/2020
Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf CETAK Dan menggunakan tinta hitam
2. Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang(X) atau Check list (√) pada kotak pilihan
3. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan Bulan:
Nomor Re
PEMERINTAH PROPINSI : 7 3 SULAWESI SELATAN
PEMERINTAH KABUPATEN : 0 2 BULUKUMBA
KECAMATAN : 0 7 BULUKUMPA
KELURAHAN/DESA : 2 0 1 5 BATULOHE
PERMOHONAN KTP - A. Baru √ B. Perpanjangan √ C. Penggantian

1. Nama Lengkap : M I S A L
:
2. Nomor KK : 1 4 2 3 5 2 5 3 4 6 3 4 6 3
3. NIK : 3 4 6 4 7 5 7 6 5 6 8 5 6 7 9
4. Tempat/Tanggal lahir : Tanah , 02 February 2002
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Status : Belum Kawin
7. Pekerjaan : Belum Bekerja
8. Alamat Dusun Contoh

RT 0 1 RW 0 2 Kode Pos 9 2 5 5 2

Pas Photo ( 2 x 3 ) Cap Jempol 2) Spesimen Tanda Tangan Batulohe, 08 May 2020 ###
Pemohon

MISAL
Ket: Cap jempol/Tanda Tangan

Mengetahui
Kepala Desa Batulohe

IBNU HAJAR
 DATA UMUM
Uraian Nama Kode
PROVINSI : SULAWESI SELATAN 73
KABUPATEN : BULUKUMBA 02
KECAMATAN : BULUKUMPA 07
DESA : BATULOHE 2015
ALAMAT DESA : Jalan Poros Tanete-Kajang Ujung Karet
NAMA PEJABAT
KEPALA DESA : IBNU HAJAR 01
SEKRETARIS DESA : ANDI ADWAN KURNIAWAN,S.E. 02
KASI PEMERINTAHAN : ARIL, S.Sos. 03
KASI KESEJAHTERAAN : ERNAWATI 04
KAUR UMUM : Hj. A. DARMAWATI 05
KAUR KEUANGAN : ASDAR, S.Sos. 06
TAHUN ANGGARAN : 2020
KODE POS : 92552
kode desa : DBL