REKAPITULASI HASIL PENIMBANGAN BULANAN BALITA

PUSKESMAS .................................. 2020

BULAN : JANUARI

KODE INDIKATOR PENIMBANGAN

Posyandu Kader Jumlah Semua Balita yang Ada di Wilayah Posyandu (S) Jumlah Semua Balita yang Terdaftar dan Memiliki KMS (K)

Jlh Pddk
NO DESA
0-<5 6-<11 12-<23 24 - 35 36 - 60 0-<5 6-<11 12-<23 24 - 35 36 - 60
Ada Lapor Ada Lapor
L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh
1 5 5 10 5 5 10 5 5 10 5 5 10 5 5 10 5 5 10 5 5 10 5 5 10 5 5 10 5 5 10
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 5 5 10 5 5 10 5 5 10 5 5 10 5 5 10 5 5 10 5 5 10 5 5 10 5 5 10 5 5 10
 KODE INDIKATOR PENIMBANGAN
Jumlah Semua Balita yang Naik Berat Badan Bulan Ini (N) Jumlah Semua Balita yang BB Tetap/Turun/Naik Pindah Ke Pita Warna Yg Lebih Muda (T)

NO DESA NO
0-<5 6-<11 12-<23 24 - 35 36 - 60 0-<5 6-<11 12-<23 24 - 35 36 - 60

L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh
1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15
Jumlah 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2
 KODE INDIKATOR PENIMBANGAN
Jumlah Balita yang Ditimbang Bulan Ini Tetapi Tidak di Timbang Bulan Lalu ( O ) Jumlah Semua Balita yang Baru Pertama Kali di Timbang Bulan Ini ( B )
DESA NO
0-<5 6-<11 12-<23 24 - 35 36 - 60 0-<5 6-<11 12-<23 24 - 35 36 - 60

L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh
1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15
Jumlah 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 Ju
 KODE INDIKATOR PENIMBANGAN
Jumlah Semua Balita yang Ditimbang Bulan ini (D) Jumlah Semua Balita yang Tidak Hadir di Penimbangan Bulan Ini ( - )
DESA NO
0-<5 6-<11 12-<23 24 - 35 36 - 60 0-<5 6-<11 12-<23 24 - 35 36 - 60

L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh
4 4 8 4 4 8 4 4 8 4 4 8 4 4 8 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15
Jumlah 4 4 8 4 4 8 4 4 8 4 4 8 4 4 8 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 Jumla
 KODE INDIKATOR PENIMBANGAN
Jlh Balita 36 bln BB ≥ 11,5 kg Jumlah Semua Balita Berat Badan di Bawah Garis Merah ( BGM ) TOTAL BGM
NO
DESA S 36 L 36 0-<5 6-<11 12-<23 24 - 35 36 - 60
L P L P L P L P L P L P
L P Jlh L P Jlh Jlh Jlh Jlh Jlh Jlh Jlh Jlh Jlh Jlh Jlh
baru lama baru lama baru lama baru lama baru lama baru lama baru lama baru lama baru lama baru lama baru lama ∑ baru lama ∑
0 0 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 5 5 10 5 5 10 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15
Jumlah 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 Ju
 STATUS GIZI MENURUT ANTROPOMETRI
INDIKATOR BERAT BADAN MENURUT UMUR ( BB/U )
RESIKO BERAT BADAN LEBIH (> +1 SD) BERAT BADAN NORMAL (-2 SD sd +1 SD)
DESA
0-<5 6-<11 12-<23 24 - 35 36 - 60 0-<5 6-<11 12-<23 24 - 35 36 - 60

L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh
1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2
 REKAPITULASI HASIL PENIMBANGAN BULANAN BALITA
PUSKESMAS .................................................

BULAN : JANUARI

KODE INDIKATOR PENIMBANGAN

Jlh Pddk
Posyandu Kader Jumlah Semua Balita yang Ada di Wilayah Posyandu (S) Jumlah Semua Balita yang Terdaftar dan Memiliki KMS (K)
NO DESA NO
0-<5 6-<11 12-<23 24 - 59 0-<5 6-<11 12-<23 24 - 59
Ada Lapor Ada Lapor
L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh
0 0 0 0 5 5 10 5 5 10 5 5 10 10 10 20 5 5 10 5 5 10 5 5 10 10 10 20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 5 5 10 5 5 10 5 5 10 10 10 20 5 5 10 5 5 10 5 5 10 10 10 20
 KODE INDIKATOR PENIMBANGAN HASIL PENIMBANGAN
Jumlah Semua Balita yang Naik Ditimbang ( D ) Balita yang BB Naik ( N ) Balita yang Tidak Naik ( T )
DESA NO
0-<5 6-<11 12-<23 24 - 59 0-<5 6-<11 12-<23 24 - 59 0-<5 6-<11 12-<23 24 - 59
L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh
4 4 8 4 #REF! #REF! 4 4 8 8 8 16 1 1 2 1 1 2 1 1 2 2 2 4 1 1 2 1 1 2 1 1 2 2 2 4
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Jumlah 4 4 8 4 #REF! #REF! 4 4 8 8 8 16 1 1 2 1 1 2 1 1 2 2 2 4 1 1 2 1 1 2 1 1 2 2 2 4 Jumlah
 HASIL PENIMBANGAN
Balita Tidak Naik 2 kali berturut - turut ( 2T ) Balita Bawah Garis Merah (BGM) Balita di timbang bulan ini tidak hadir bulan lalu (O)
DESA NO
0-<5 6-<11 12-<23 24 - 59 0-<5 6-<11 12-<23 24 - 59 0-<5 6-<11 12-<23 24 - 59
L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 2 2 4 2 2 4 2 2 4 4 4 8 1 1 2 1 1 2 1 1 2 2 2 4
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Jumlah #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 2 2 4 2 2 4 2 2 4 4 4 8 1 1 2 1 1 2 1 1 2 2 2 4 Jumlah
 HASIL PENIMBANGAN STATUS GIZI (Konfirmasi BGM & 2 T yang di ukur dengan indikator Berat Badan Menurut Tinggi Badan )
Balita yang bru hadir Bulan ini ( B ) GIZI KURANG ( BB/TB) GIZI BURUK ( BB/TB ) Kasus Baru
DESA NO
0-<5 6-<11 12-<23 24 - 59 0-<5 6-<11 12-<23 24 - 59 0-<5 6-<11 12-<23 24 - 59
L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh
1 1 2 1 1 2 1 1 2 2 2 4 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
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Jumlah 1 1 2 1 1 2 1 1 2 2 2 4 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! Jumlah
 STATUS GIZI (Konfirmasi BGM & 2 T yang di ukur dengan indikator Berat Badan Menurut Tinggi Badan )
GIZI BURUK ( BB/TB ) Kumulatif sampai bulan ini GIZI LEBIH ( B+ ) GIZI BAIK
DESA NO
0-<5 6-<11 12-<23 24 - 59 0-<5 6-<11 12-<23 24 - 59 0-<5 6-<11 12-<23 24 - 59
L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh
0 0 0 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
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Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! Jumlah
 STATUS GIZI berdasarkan indikator Tinggi Badan menurut Umur )
PENDEK ( TB/U ) SANGAT PENDEK ( TB/U )

NORMAL
DESA NO

TINGGI
0-<5 6-<11 12-<23 24 - 59 0-<5 6-<11 12-<23 24 - 59
L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh
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Jumlah #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! J
 PENANGANAN GIZI KURANG DAN GIZI BURUK
PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF (0 - 6) Bln Vitamin A
Gizi Kurang yang di Tangani Gizi Buruk yang mendapat Perawatan Kasus Gizi Buruk yg meninggal
DESA
Koseling / diberi PMT Baru Lama Kumulatif s/d
penyuluhan saja pemulihan Rawat Inap Rawat Jalan Rawat Inap Rawat Jalan
Bulan ini Eksklusif (√) Tdk Eks ( X ) Tdk Hadir (A) 6 - 11 bln 12 - 59 bln
bulan lalu
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Jumlah #REF! #REF! #REF!
 PWS GIZI PUSKESMAS ......................
TAHUN 2020
BULAN : ...........................

Jumlah balita
JUMLAH BALITA
JUMLAH BALITA JUMLAH BALITA JUMLAH BALITA DI Ditimbang - balita JUMLAH BALITA PERSENTASE
BB NAIK
PUNYA KMS TIMBANG tidak hadir dan baru BGM
NO DESA
(S) (K) (D) (D') (N) ( BGM ) K/S D/S N/S N/D' BGM/D'
L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh
25 25 50 25 25 50 20 20 40 10 10 20 5 5 10 10 10 20 100 100 100 80.0 80.0 80.0 20.0 20.0 20.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
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0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
Jumlah 25 25 50 25 25 50 20 20 40 10 10 20 5 5 10 10 10 20 100 100 100 80.0 80.0 80.0 40.0 20.0 20.0 50.0 25.0 25.0 50.0 50.0 50.0
 BALITA TIDAK
BALITA 2T Jumlah Balita RESIKO BB LEBIH / OBESITAS / GIZI LEBIH / BERESIKO GIZI LEBIH / TINGGI
NAIK BB
NO DESA
(T) (2T) BB/U % BB/U BB/TB/PB % BB/TB/PB BB/TB/PB % BB/TB/PB BB/TB/PB % BB/TB/PB TB/U % TB/U
L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh
5 5 10 ### ### ### 5 5 10 25 25 25 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
0 0 0 ### ### ### 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
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0 0 0 ### ### ### 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
Jumlah 5 5 10 ### ### ### 5 5 10 25 25 25 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
 Jumlah Balita BB NORMAL / BAIK / NORMAL Jumlah Balita BB KURANG / GIZI KURANG / PENDEK
NO DESA NO
BB/U BB/U BB/TB/PB % BB/TB/PB TB/U % TB/U BB/U % BB/U BB/TB/PB % BB/TB/PB TB/U % TB/U
L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh
5 5 10 25 25 25 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
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0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
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0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
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0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
Jumlah 5 5 10 25 25 25 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
 Jumlah Balita BB SANGAT KURANG / GIZI BURUK / SANGAT PENDEK
DESA
BB/U % BB/U BB/TB/PB % BB/TB/PB TB/U % TB/U
L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
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Jumlah ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
 Register Pencatatan Pemberian ASI Eksklusif Bayi Umur Kurang dari 6 bulan

Umur Bayi (Bulan) Nama Org Tua

No Nama Anak L/P IMD Alamat Posy/RT/RW Ket
0 1 2 3 4 5 Ayah Ibu
 Umur Bayi (Bulan) Nama Org Tua
No Nama Anak L/P IMD Alamat Posy/RT/RW Ket
0 1 2 3 4 5 Ayah Ibu
 Umur Bayi (Bulan) Nama Org Tua
No Nama Anak L/P IMD Alamat Posy/RT/RW Ket
0 1 2 3 4 5 Ayah Ibu
 LAPORAN BAYI 0 - <
PUSKESM

BULAN : FEBRUARI 2020

Sasaran ( 0-6 )
bulan
0 bulan 1 bulan 2 bula
NO DESA
N n √ n √ n
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan :
N : Jumlah Seluruh Sasaran bayi usia 0 - <6 bulan yang berada di wilayah kerja Puskesmas
n : Jumlah Seluruh Sasaran bayi usia 0 - <6 bulan yang berada di wilayah kerja Puskesmas yang di recall
√ : Jumlah bayi usia 0 - <6 bulan yang masih mendapat ASI Eksklusif

Presentase Bayi <6 bulan yg √ Jumlah bayi usia 0 - <6 bulan yang masih mendapat ASI Eksk
= X 100 atau
mendapat ASI Eksklusif n Jumlah Seluruh Sasaran bayi usia 0 - <6 bulan yang berada d
wilayah kerja Puskesmas yang di recall
 LAPORAN BAYI 0 - <6 BULAN MENDAPAT ASI EKSKLUSIF
PUSKESMAS ..................................

ASI EKSKLUSIF

2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan

n √ n √ n √ n √
P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

masih mendapat ASI Eksklusif

X 100
- <6 bulan yang berada di
call
5 bulan < 6 bulan

√ n √
P ∑ L P ∑ L P ∑
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HADIR KUNJUNGAN RUMAH KEGIATAN MONEF GARAM YODIUM DI TINGKAT RUMAH TANGGA
DI WILAYAH PUSKESMAS ……………………... TAHUN ………..
Kelurahan/Desa :
Tanggal :

No Nama Kepala Keluarga Tanda Tangan

1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.
19 19.
20 20.
21 21.
22 22.
23 23.
24 24.
25 25.
26 26.
 LAPORAN HASIL PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI TINGKAT RUMAH TANGGA

Puskesmas : ……………………. Bulan : ………………………….

JLH HASIL UJI KATEGORI BENTUK GARAM MEREK TEMPAT BELI
NO DESA / KEL Jlh. Sampel
Cukup Kurang Tidak Baik Tidak Halus Curah Krosok Ada Tidak Pasar Warung T. Sayur Lain-lain
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

PUSKESMAS 0 0 0 0 3 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Oelamasi ………………………….. 2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas ………………..

(……………………………………………….)
NIP .
 PENCAPAIAN 18 INDIKATOR SURVAILANCE GIZI
PUSKESMAS ............................................ TAHUN 2020

BULAN
NO KEGIATAN INDIKATOR Jan Feb Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nofember Desember
Riil % Riil % Riil % Riil % Riil % Riil % Riil % Riil % Riil % Riil % Riil % Riil %

1 Persentase kasus balita gizi buruk yang mendapat perawatan

2 Persentase kasus balita yang ditimbang berat badannya

3 Perawatan bayi usia kurang dari 6 bulan mendapat ASI Eksklusif

4 Persentase rumah tangga mengkonsumsi garam beryodium

5 Persentase balita 6-59 bulan mendapat kapsul vitamin A

Persentase ibu hamil yang mendapat Tablet Tambah Darah (TTD)
6 minimal 90 tablet selama masa kehamilan

Persentase ibu hamil Kurang Enenrgi Kronik (KEK) yang mendapatkan

7 makanan tambahan

8 Persentase balita kurus yang mendapat makanan tambahan

9 Persentase remaja putri mendapat TTD

10 Persentase ibu nifas mendapat kapsul vitamin A

11 Persentase bayi yang baru lahir mendapat Inisiasi Menyusu Dini (IMD)

12 Persentase bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR)

13 Persentase balita mempunyai buku KIA/KMS

14 Persentase balita ditimbang yang naik berat badannya (N)

15 Persentase balita ditimbang yang tidak naik berat badannya (T)

Persentase balita ditimbang yang tidak naik berat badannya dua kali
16 berturut - turut (2T)

17 Persentase balita dibawah garis merah (BGM)

18 Persentase ibu hamil anemia