BERITA ACARA PENGAMBILAN NASKAH

UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL (USBN) SD / MI

TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Pada hari ini Senin tanggal dua puluh dua bulan April tahun dua ribu sembilan belas, masing-masing yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Nama : KUSWANTO
Pangkat/NRP : Briptu./780105541
Jabatan : Ka. Polpos
Alamat : Desa Sukajadi
Selanjutnya disebut Pihak Pertama
2. Nama : AHMAD, S.Pd.SD
NIP : 19650404 198804 1 001
Jabatan : Ka. UPT Satuan Pendidikan SDN 6 Bandar Laksamana
Alamat : Tenggayun Kec. Bandar Laksamana
Selanjutnya disebut Pihak Kedua
Dengan ini Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua Dokumen Naskah Ujian
Nasional SD / MI Tahun Pelajaran 2018/2019 dengan rincian sebagai berikut :

Keterangan
Ujian Utama Ujian Susulan
No Mata Pelajaran Jlh.
Kode Kode Jlh.
Bungku
Sampul Sampul Bungkus
s

1 Bahasa Indonesia

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang Menerima Yang Menyerahkan

AHMAD, S.Pd.SD KUSWANTO

NIP. 19650404 19804 1 001 Briptu
NRP. 780105541

SAKSI-SAKSI
1. Nama : ……………….. 2. Nama : ………………..

Tanda Tangan : ……………….. Tanda Tangan : ………………..

NIP : ……………….. NIP : ………………..

Jabatan :………………... Jabatan : ………………..

 BERITA ACARA PENGAMBILAN NASKAH
UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL (USBN) SD / MI
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Pada hari ini Selasa tanggal dua puluh tiga bulan April tahun dua ribu sembilan belas, masing-masing yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : KUSWANTO
Pangkat/NRP : Briptu./780105541
Jabatan : Ka. Polpos
Alamat : Desa Sukajadi
Selanjutnya disebut Pihak Pertama
2. Nama : AHMAD, S.Pd.SD
NIP : 19650404 198804 1 001
Jabatan : Ka. UPT Satuan Pendidikan SDN 6 Bandar Laksamana
Alamat : Tenggayun Kec. Bandar Laksamana
Selanjutnya disebut Pihak Kedua
Dengan ini Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua Dokumen Naskah Ujian
Nasional SD / MI Tahun Pelajaran 2018/2019 dengan rincian sebagai berikut :

Keterangan
Ujian Utama Ujian Susulan
No Mata Pelajaran Jlh.
Kode Kode Jlh.
Bungku
Sampul Sampul Bungkus
s

1 Matematika

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang Menerima Yang Menyerahkan

AHMAD, S.Pd.SD KUSWANTO

NIP. 19650404 19804 1 001 Briptu
NRP. 780105541

SAKSI-SAKSI
1. Nama : ……………….. 2. Nama : ………………..

Tanda Tangan : ……………….. Tanda Tangan : ………………..

NIP : ……………….. NIP : ………………..

Jabatan :………………... Jabatan : ………………..

 BERITA ACARA PENGAMBILAN NASKAH
UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL (USBN) SD / MI
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Pada hari ini Rabu tanggal dua puluh empat bulan April tahun dua ribu sembilan belas, masing-masing yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : KUSWANTO
Pangkat/NRP : Briptu./780105541
Jabatan : Ka. Polpos
Alamat : Desa Sukajadi
Selanjutnya disebut Pihak Pertama
2. Nama : AHMAD, S.Pd.SD
NIP : 19650404 198804 1 001
Jabatan : Ka. UPT Satuan Pendidikan SDN 6 Bandar Laksamana
Alamat : Tenggayun Kec. Bandar Laksamana
Selanjutnya disebut Pihak Kedua
Dengan ini Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua Dokumen Naskah Ujian
Nasional SD / MI Tahun Pelajaran 2018/2019 dengan rincian sebagai berikut :

Keterangan
Ujian Utama Ujian Susulan
No Mata Pelajaran Jlh.
Kode Kode Jlh.
Bungku
Sampul Sampul Bungkus
s

1 Ilmu Pengetahuan Alam

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang Menerima Yang Menyerahkan

AHMAD, S.Pd.SD KUSWANTO

NIP. 19650404 19804 1 001 Briptu
NRP. 780105541

SAKSI-SAKSI
1. Nama : ……………….. 2. Nama : ………………..

Tanda Tangan : ……………….. Tanda Tangan : ………………..

NIP : ……………….. NIP : ………………..

Jabatan :………………... Jabatan : ………………..