ASUHAN KEBIDANAN NN Mioma Nain 2 Resumee
ASUHAN KEBIDANAN NN Mioma Nain 2 Resumee
ASUHAN KEBIDANAN NN Mioma Nain 2 Resumee
IDENTITAS KLIEN
Nama : Nn. “M”
Umur : 27 Thn
Suku : Mandar
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : URT
Alamat : Desa Galung
SUBJEKTIF (S)
1. Darah haid tidak seperti biasanya
2. Keluhan dirasakan sejak 4 tahun lalu
3. Timbul benjolan sejak sebulan yang lalu
4. Adanya benjolan pada perut bagian bawah
5. Nyeri pada saat BAK
6. Mengeluh pusing dan merasa lemah
7. Ekspresi wajah nampak cemas dan gelisah
8. Selalu menanyakan keadaannya
OBJEKTIF (O)
1. Teraba adanya benjolan pada perut bagian bawah.
2. Hasil USG pada tanggal 2 Mei 2011,tampak massa tumor pada daerah uterus dengan
ukuran 11,9 x 8,7 x 7,2 cm dengan konsistensi padat. Kenyal dan permukaan rata.
3. Tanda - Tanda Vital :
TD : 100/60 mmHg
N : 90 x/menit
S : 37,5 °C
P : 28 x/menit
4. Hb : 3,6 gr%
5. Wajah tampak pucat
6. Konjungtiva Nampak pucat
ASSESSMENT (A)
Mioma Uteri, Anemia dengan masalah Kecemasan dan Antisipasi terjadinya torsi
PLANNING (P)
Tanggal 2 Mei 2011 Jam 16.00 Wita
1. Kolaborasi dengan dokter untuk melakukan transfuse darah
Transfuse darah bag I dilakukan pada tanggal 2 Mei 2011 Jam 18.12 Wita
2. Menjelaskan pada ibu tentang keadaannya bahwa dirinya telah menderita mioma Uteri
3. Mengobservasi Tanda-tanda Vital Tanda - Tanda Vital :
TD : 100/60 mmHg
N : 90 x/menit
S : 37,5 °C
P : 28 x/menit
4. Mengobservasi cairan infuse RL : DS 5% = 2:1
Terpasang cairan RL (btl I) 28 tts
5. Mengobservasi jumlah perdarahan
Jumlah darah ± 10 cc
6. Menganjurkan pasien untuk istirahat
Ibu mengerti dan mau melaksanakannya
7. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
Ibu mengerti dan mau melaksanakannya
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
(SOAP II)
Tanggal : 3 Mei 2011
No, register : 08 43 83
Tanggal/Jam pengkajian : 3 mei 2011 Jam 10.00 Wita
SUBJEKTIF (S)
1. Darah haid tidak seperti biasanya
2. Keluhan dirasakan sejak 4 tahun lalu
3. Timbul benjolan sejak sebulan yang lalu
4. Adanya benjolan pada perut bagian bawah
5. Nyeri pada saat BAK
6. Mengeluh pusing dan merasa lemah
OBJEKTIF (O)
1. Teraba adanya benjolan pada perut bagian bawah.
2. Hasil USG pada tanggal 2 Mei 2011,tampak massa tumor pada daerah uterus dengan
ukuran 11,9 x 8,7 x 7,2 cm dengan konsistensi padat. Kenyal dan permukaan rata.
3. Tanda - Tanda Vital :
TD : 100/60 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37 °C
P : 28 x/menit
4. Wajah tampak pucat
5. Konjungtiva Nampak pucat
ASSESSMENT (A)
Mioma Uteri, Anemia, dan Antisipasi terjadinya torsi
PLANNING (P)
Tanggal 3 Mei 2011 Jam 10.40 Wita
1. Kolaborasi dengan dokter dalam penatalaksanaan pemberian obat.
obat antibiotik yaitu cefotaxime/12 Jam
Skin tes pada tanggal 3 Mei 2011 Jam 11.04 Wita
Injeksi tanggal 3 Mei 2011 Jam 11.10 Wita dan 23.10 Wita
2. Mengobservasi Tanda-tanda Vital:
TD : 100/60 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37 °C
P : 28 x/menit
3. Mengobservasi cairan infuse RL : DS 5% = 2:1
Terpasang cairan RL (btl IV) 28 tts
4. Mengobservasi jumlah perdarahan
Jumlah darahS + 20 cc
5. Menganjurkan pasien untuk istirahat
Ibu mengerti dan mau melaksanakannya
6. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
Ibu mengerti dan mau melaksanakannya
SUBJEKTIF (S)
1. Darah haid tidak seperti biasanya
2. Keluhan dirasakan sejak 4 tahun lalu
3. Timbul benjolan sejak sebulan yang lalu
4. Adanya benjolan pada perut bagian bawah
5. Mengeluh pusing dan merasa lemah
OBJEKTIF (O)
1. Teraba adanya benjolan pada perut bagian bawah.
2. Hasil USG pada tanggal 2 Mei 2011,tampak massa tumor pada daerah uterus dengan
ukuran 11,9 x 8,7 x 7,2 cm dengan konsistensi padat. Kenyal dan permukaan rata.
3. Tanda - Tanda Vital :
TD : 100/60 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37,5 °C
P : 24 x/menit
4. Wajah tampak pucat
5. Konjungtiva Nampak pucat
6. Tampak terpasang kateter dengan jumlah urine 100 cc
7. Pemeriksaan penunjang tanggal 3 Mei 2011 Jam 21.30 Wita
- Hb : 7,2 gr%
ASSESSMENT (A)
Mioma Uteri, Anemia dan Antisipasi terjadinya torsi
PLANNING (P)
Tanggal 4 Mei 2011 Jam 12.00 Wita
1. Mengobservasi Tanda-tanda Vital:
TD : 100/60 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37 °C
P : 28 x/menit
2. Mengoservasi jumlah perdarahan
Jumlah darah + 10 cc
3. Memasang transfuse darah
Terpasang Bag darah V Jam 12.15 Wita
4. Menganjurkan pasien untuk istirahat
Ibu mengerti dan mau melaksanakannya
5. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
Ibu mengerti dan mau melakukannya.