PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
RSUD R.A.A. TJOKRONEGORO
Jl.Soekarno-Hatta No...... Purworejo 54171 Telp.(0275).......
Email: rsudtjokronegoro@purworejokab.go.id
Website: rsudtjokronegoro.purworejokab.go.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD R.A.A. TJOKRONEGORO

NOMOR : / / 2020

TENTANG

TATA NASKAH KEDINASAN

RSUD R.A.A. TJOKRONEGORO

DIREKTUR RSUD R.A.A. TJOKRONEGORO,

Menimbang : a. bahwa seluruh staf bertanggung jawab

melindungi dan mengedepankan hak
pasien dan keluarga
b. bahwa Rumah sakit Umum Daerah
Kabupaten Nunukan menghormati hak
pasien dan dalam beberapa situasi hak
istimewa keluarga pasien,
c. Bahwa Hak pasien dan keluarga
merupakan elemen dasar dari
semuakontak di rumah sakit, stafnya,
serta pasien dan keluarganya

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004

tentang Pemerintah Daerah;
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1
 1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang
standar pelayanan rumah sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit;
6. Surat Edaran Dirjen Pelayanan Medik
No. YM.01.04.3.5.2504 tentang
Pedoman Hak dan Kewajiban Pasien,
Dokter dan Rumah Sakit

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : Pasien berhak memperoleh informasi
mengenai tata tertib, peraturan yang
berlaku di Rumah Sakit, tentang hak dan
kewajiban pasien;
KEDUA : Pasien berhak memperoleh layanan yang
manusiawi, adil, jujur, tanpa
diskriminasi; layanan kesehatan yang
bermutu sesuai dengan standar profesi
dan standar prosedur operasional;
KETIGA : Pasien berhak Mengajukan pengaduan
atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
KEEMPAT : Pasien berhak memilih dokter dan kelas
perawatan sesuai dengan keinginannya
dan peraturan yang berlaku di Rumah
Sakit;
KELIMA : Pasien berhak Meminta konsultasi
tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter lain yang mempunyai Surat Izin
Praktek (SIP) baik di dalam maupun luar
Rumah Sakit;
KEENAM : Pasien berhak mendapatkan privasi dan
kerahasiaan penyakit yang diderita
2
 termasuk data-data medisnya;
KETUJUH : Pasien berhak mendapatkan informasi
yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis,
alternatife tindakan, risiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi, dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan;
KEDELAPAN : Pasien berhak memberikan persetujuan
atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan
terhadap penyakit yang dideritanya;
KESEMBILAN : Pasien berhak Didampingi keluarganya
dalam keadaan kritis;
KESEPULUH : Pasien berhak Menjalankan ibadah
sesuai agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak
KESEBELAS : mengganggu pasien lainnya;
Pasien berhak Memperoleh keamanan dan
keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Rumah Sakit;
KEDUABELAS : Pasien berhak Menolak pelayanan
bimbingan rohani yang tidak sesuai
dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya;
KETIGA : Pasien berhak Menggugat dan atau
BELAS menuntut Rumah Sakit apabila Rumah
Sakit diduga memberikan pelayanan yang
tidak sesuai dengan standar baik secara
perdata ataupun pidana;
KEEMPAT : Pasien berhak Mengeluhkan pelayanan
BELAS Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak

3
 dan el,ektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
KELIMABELAS : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal
di tetapkan dengan ketentuan apabila di
kemudian hari terdapat kesalahan akan
di perbaharui sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di Purworejo
pada tanggal 12 Januari 2020

DIREKTUR RSUD R.A.A. TJOKRONEGORO

dr.TOLKHA AMARUDDIN, M.Kes, Sp.THT-KL

Penata Tk I
NIP.197503072009021002

Lampiran Keputusan Direktur RSUD R.A.A.

Tjokronegoro nomor 188/

PEDOMAN TATA NASKAH

RSUD R.A.A. TJOKRONEGORO

4
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pedoman Tata Naskah Dinas dan Dokumen RSUD R.A.A. Tjokronegoro
diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi administrasi dan
pelayanan di RSUD R.A.A. Tjokronegoro. Tata naskah, baik dinas maupun
dokumen sebagai salah satu unsur administrasi mencakup pengaturan
tentang jenis, penyusunan, penomoran, penggunaan logo rumah sakit, cap
dinas, serta penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam
naskah dinas. Sedangkan tata naskah dokumen mencakup segala bentuk
dokumen internal dan eksternal yang dipergunakan sebagai acuan dalam
pelayanan baik dalam bentuk kebijakan, pedoman, panduan, standar
prosedur operasional, maupun bentuk lain yang disahkan di RSUD R.A.A.
Tjokronegoro.
Keterpaduan tata naskah dinas dan dokumen di RSUD R.A.A.
Tjokronegoro sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi
tulis dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit. Oleh
sebab itu, diperlukan panduan tata naskah dinas dan dokumen sebagai
acuan dalam melaksanakan tata laksana pelayanan dan komunikasi intern
maupun ekstern.

B. Tujuan:
Tujuan pembuatan Panduan Tata Naskah Dinas dan Dokumen adalah
untuk memastikan bahwa setiap naskah dinas dan dokumen yang digunakan
di RSUD R.A.A. Tjokronegoro dan berhubungan dengan pelayanan baik
langsung maupun tidak langsung selalu dalam kondisi terkendali.

C. Ruang Lingkup:
Panduan ini menjelaskan tugas dan tanggung jawab penyusun naskah,
pemilik naskah, pengguna naskah, dan pengendali naskah. Tahapan
termasuk dalam panduan ini mulai dari penyusunan, pengesahan,

5
 penomoran, penerbitan, revisi, serta pemusnahan naskah yang usang yang
ada di RSUD R.A.A. Tjokronegoro.

D. Definisi:
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan
dalam komunikasi.
3. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan
stempel.
4. Dokumen adalah naskah yang disusun dalam bentuk produk hukum
yang berlaku di RSUD R.A.A. Tjokronegoro yang meliputi:
a. Dokumen eksternal yaitu segala produk hukum yang diterbitkan di luar
RSUD R.A.A. Tjokronegoro dan diberlakukan atau wajib berlaku di RSUD
R.A.A. Tjokronegoro.
b. Dokumen Internal yaitu terdiri dari: kebijakan, pedoman, panduan,
standar prosedur operasional, program serta bentuk lain yang berlaku di
RSUD R.A.A. Tjokronegoro.
5. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang
ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab pada jabatannya. Bila berjenjang, makin ke kiri
dan ke sisi bawah, menunjuk pada hirarki jabatan yang makin tinggi.
Dalam hal penandatangan naskah, maka perlu dilihat kesesuaian header
dengan pejabatnya.
6. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam
naskah berdasarkan sistem tata berkas yang berlaku di RSUD R.A.A.
Tjokronegoro yaitu dengan sistematika penomoran.
7. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan.

6
 8. Pemilik dokumen adalah Sie/Subsie/Unit/Komite/Tim/Panitia yang
bertanggung jawab untuk menyusun dokumen dan atau merevisi
dokumen, mengajukan pengesahan dokumen, menggunakan dokumen,
membagi dokumen baru kepada unit terkait, menarik dokumen yang tidak
berlaku, serta menyerahkan dokumen tidak berlaku kepada pengendali
dokumen.
9. Pengguna dokumen adalah Sie/Subsie/Unit/Komite/Tim/Panitia yang
menggunakan dokumen terkendali untuk proses pelayanan.
10. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan RSUD R.A.A. Tjokronegoro
secara vertikal dan horisontal.
11. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh RSUD R.A.A. Tjokronegoro dengan pihak lain di luar
lingkungan RSUD R.A.A. Tjokronegoro.
12. Stempel adalah cap (basah) yang dibubuhkan (lazimnya) di sisi kiri tanda
tangan pejabat, bila ada.

E. Jenis Dokumen:
1. Dokumen Internal:
Semua dokumen yang diterbitkan oleh RSUD R.A.A. Tjokronegoro dan
dikendalikan terdiri dari:
a. Kebijakan
b. Pedoman
c. Panduan
d. Program
e. Standar Prosedur Operasional (SPO)
f. Panduan Praktik Klinik/Standar Asuhan
g. Formulir
h. Brosur

2. Dokumen Eksternal:
Semua produk hukum yang diterbitkan oleh Pemerintah berupa Undang-
Undang, Peraturan Pemerintah, Keputusan Presidan, Keputusan Menteri,

7
 Peraturan Menteri, Peraturan Daerah, maupun segala produk hukum lain
yang mengikat dan berlaku atau diberlakukan di RSUD R.A.A.
Tjokronegoro.

F. Keseragaman penulisan:
Semua dokumen ditulis dengan huruf Bookman Old Style ukuran 12 jarak 1
atau 1.5 spasi dan sedapat mungkin diupayakan dicetak dengan ukuran
kertas folio

8
 BAB II
TATA NASKAH DAN DOKUMEN INTERNAL

A. Tata Naskah
1. Jenis Tata Naskah
Naskah di lingkungan RSUD R.A.A. Tjokronegoro diidentifikasi sebagai
produk administratif dalam bentuk surat dinas maupun surat yang
memiliki kekuatan hukum meliputi:
a. Keputusan Direktur;
Keputusan Direktur adalah suatu naskah yang dikeluarkan oleh
Direktur yang sifatnya mengatur ke dalam organisasi RSUD R.A.A.
Tjokronegoro.
b. Surat Edaran Direktur;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang
dianggap penting dan mendesak.
c. Perjanjian;
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan Rumah Sakit
tentang suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau
lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati Rumah Sakit.
d. Surat Dinas Biasa;
Surat biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan
sebagainya.
e. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis
dari pejabat sebagai bukti untuk menerangkan atau menjelaskan
kebenaran suatu hal.
f. Surat Keterangan melaksanakan Tugas;
Surat keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dari pejabat yang
berwenang berisi penempatan bahwa seorang pegawai telah
menjalankan tugas

9
g. Surat Peritntah Tugas;
Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai tugas dan fungsinya
h. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu
i. Surat Tugas;
Surat tugas adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan
dan memuat perintah yang harus dilakukan.
j. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari
pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna
bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum
mengenai hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.
k. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
l. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah naskah yang dipergunakan untuk memanggil
pejabat instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna
diminta keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
m. Pengumuman/Pemberitahuan;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan pada pegawai di lingkungan RSUD R.A.A. Tjokronegoro.
n. Daftar Hadir;
Daftar hadir adalah naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
o. Notulen.
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah
sampai dengan pengambilan keputusan serta penutupan.

10
2. Bentuk Tata Naskah
a. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan direktur adalah sebagai
berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Pemda
Purworejo, nama dan alamat RSUD R.A.A. Tjokronegoro.
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan
ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital.
c) Nomor keputusan ditulis sesuai dengan ketentuan penomoran
menggunakan huruf kapital.
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.

2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis
simetris di tengah dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan
diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan
keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan
tersebut. Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah
keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
ditulis sesuai hirarki perundangan, dengan penempatan
hirarki tertinggi diletakkan di atas.
(3) Konsideran Memperhatikan (tidak harus selalu ada),
memuat segala sesuatu yang menjadi salah satu pertimbangan
dibuatnya keputusan Rumah Sakit tersebut. Konsideran ini

11
 biasanya mencantumkan mengenai kesepakatan hasil rapat
atau adanya surat usulan/permohonan dari bidang/bagian
tertentu mengenai hal yang akan diputuskan. Penulisan
konsideran Memperhatikan diletakkan di sebelah kiri sejajar
dengan kata menimbang/mengingat dan ditulis dengan awal
kata menggunakan huruf kapital serta diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:)
c) Diktum
(1) Diktum MEMUTUSKAN ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital tanpa spasi di antara suku kata dan diletakkan di
tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata
MEMUTUSKAN, disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua.
(3) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik.

3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
KESATU atau angka 1: ……………
dst….
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan keputusan.
4) Kaki

12
 Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama
jabatan, tanda tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap
pembuat keputusan.
5) Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur RSUD R.A.A.
Tjokronegoro dan keabsahan salinan dilakukan oleh Ka Subbag
Umum RSUD R.A.A. Tjokronegoro.
6) Format Surat keputusan:
Lihat lampiran 1.

b. Surat Edaran Direktur

Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo pemda
PURWOREJO dan tulisan RSUD R.A.A. Tjokronegoro.
b) Tulisan SURAT EDARAN dicantumkan di bawah logo pemda
PURWOREJO, RSUD R.A.A. Tjokronegoro ditulis dengan huruf
kapital.
c) Nomor surat edaran ditulis dibawah SURAT EDARAN dengan huruf
kapital.
d) Penomoran surat edaran ditulis sesuai dengan ketentuan penomoran
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf
kapital simetris di bawah TENTANG.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu yang dianggap mendesak;

3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) tempat dan tanggal pengeluaran surat;
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;

13
 c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal
kapital;
e) stempel RSUD R.A.A. Tjokronegoro.

4) Penandatanganan
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur RSUD R.A.A.
Tjokronegoro.

5) Format Surat Edaran

Lihat lampiran 2.

c. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut:
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan di tengah lembar
naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, tanggal, bulan dan tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat/jabatan dan alamat pihak-pihak yang terlibat dalam
perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam
bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta
tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku;
d) Berakhirnya perjanjian;
e) Sanksi – sanksi Hukum;
f) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian

14
 a) Tulisan “Pihak ke ……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tanda tangan).
4) Format Surat Perjanjian
Lihat lampiran 3.

d. Surat Dinas Biasa

Bentuk dan susunan surat dinas biasa adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Pemda Purworejo, nama dan alamat
RSUD R.A.A. Tjokronegoro;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kiri atas;
c) Nomor, perihal, dan lampiran ditulis di sebelah kiri;
d) Kata Yth ditulis tegak lurus di bawah kata perihal tanpa kata
Kepada.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki ditulis rata di sisi kiri bawah terdiri atas:
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.

4) Format surat dinas biasa

Lihat lampiran 4.

15
e. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo Pemda Purworejo, nama dan
alamat RSUD R.A.A. Tjokronegoro.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital
dan diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan
diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan
keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan
diterbitkan keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada
bagian kanan bawah.
4) Format Surat Keterangan
Lihat lampiran 5.

f. Surat Perintah Tugas

1) Kepala
a) Kop surat tugas terdiri atas logo pemda Purworejo nama dan almat
RSUD R.A.A. Tjokronegoro
b) Kata Surat Perintah Tugas ditulis dengan huruf kapital diletakkan
di tengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat tugas.
2) Batang Tubuh

16
 Diktum dimulai dengan kata Menugaskan ditulis dengan huruf kapital
diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama
dan jabatan pegawai yang mendapat perintah tugas. Di bawah kepada
ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat tugas;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penandatangan surat di
sebelah kiri nama jabatan penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang menugaskan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) stempel.

Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut:

a) Jika tugas merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom
nomor urut, nama, jabatan, dan keterangan.
b) Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas dilaksanakan atau masa
berlakunya berakhir.
4) Format Surat Tugas
Lihat lampiran 6.

g. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo pemda Purworejo, nama dan alamat
RSUD R.A.A. Tjokronegoro
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh

17
 Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak
pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) Tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima
kuasa;
c) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa
terletak di sebelah kiri.
d) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa
4) Format Surat Kuasa
Lihat lampiran 7.

h. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo pemda Purworejo, nama dan
alamat RSUD R.A.A. Tjokronegoro.
Khusus undangan yang diterbitkan oleh uni fungsional, maka kop
surat dibuat di sisi kiri atas dengan ukuran lebih kecil. Untuk
undangan yang diterbitkn unit kerja, maka kop surat diletakkan di
tengah margin,
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari/tanggal, pukul, tempat, dan acara,
serta kalimat penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;

18
 c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
4) Format Surat Undangan:
a) Surat Undangan dari direktur lihat lampiran 8.
b) Surat Undangan dari unit fungsional lihat lampiran 9.
c) Surat Undangan dari unit kerja lihat lampiran 10.

i. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut

1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas

a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
b) Nama perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, sifat, lampiran dan perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas:
a) Hari, tanggal, pukul, tempat, menghadap kepada, alamat pemanggil;
b) Maksud surat panggilan tersebut.
3) Bagian akhir Surat Panggilan terdiri atas:
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.
4) Format Surat Panggilan
Lihat lampiran 11.

j. Pengumuman/Pemberitahuan
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo pemda Purworejo, nama dan alamat RSUD
R.A.A. Tjokronegoro.
b) Kata PENGUMUMAN dicantumkan di tengah margin dan ditulis
dengan huruf kapital.

19
 c) Kata TENTANG dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan
huruf kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris
di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.
4) Format Pengumuman
Lihat lampiran 12.

k. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas:
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas:
a) Kop surat terdiri atas logo dan tulisan RSUD R.A.A. Tjokronegoro.
Semua header unit kerja dicetak di tengah margin. Khusus daftar
hadir yang diterbitkan oleh unit fungsional, maka kop surat dibuat
di sisi kiri atas dengan ukuran lebih kecil sesuai dengan unit
fungsional yang menyelenggarakan kegiatan.
b) Tulisan “DAFTAR HADIR“ dengan huruf kapital ditempatkan
ditengah-tengah lembar naskah;

20
 c) Hari, tanggal, waktu, tempat, dan acara ditulis dibawah tulisan
Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir minimal terdiri atas:
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan/tempat dinas/alamat;
d) Nomor telepon selular
e) Kolom tanda tangan;
3) Format Daftar Hadir:
Lihat lampiran 13.

l. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen pertemuan yang
ditulis dengan huruf kapital;
b) Di bawah tulisan notulen pertemuan, tuliskan jenis rapat, misal:
Koordinasi …., Rutin …, dll.
2) Di bawah judul notulen, dituliskan:
1) hari, tanggal, waktu, tempat dan jumlah peserta
2) peserta yang datang
3) agenda/pokok bahasan
4) pemimpin rapat (nama jelas dan jabatan)
5) pembuat notulen (nama jelas dan jabatan)
3) Notulen berisi uraian tentang topik bahasan, diskusi yang terjadi,
rencana tindak lanjut, status pembahasan dan penanggungjawab
(jabatan) tentang topik dan rencana tindak lanjut yang dibahas.
4) Dalam diskusi, perlu dituliskan siapa mengatakan apa, sehingga
benang merah diskusi dapat diikuti.

21
22
B. DOKUMEN
1. Kebijakan
a. Pengertian:
Kebijakan adalah penetapan Direktur Rumah Sakit pada tataran
strategis atau bersifat garis besar yang mengikat. Berhubung kebijakan
bersifat garis besar, maka penerapan kebijakan tersebut perlu diikuti
dengan pedoman/panduan dan prosedur sehingga ada kejelasan
langkah-langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut. Semua
kebijakan ditetapkan dengan keputusan Direktur.

b. Tujuan:
Tujuan penetapan kebijakan adalah menjamin bahwa setiap pedoman,
panduan, prosedur, standar pelayanan, maupun ketentuan
pelaksanaan lain yang berlaku di RSUD R.A.A. Tjokronegoro didasari
atas adanya ketetapan pokok yang mengikat yang dibuat oleh Direktur.

c. Sistematika Kebijakan:
Pada dasarnya kebijakan merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari keputusan Direktur, maka sistematika pembuatan kebijakan diatur
sebagai berikut:

d. Pembukaan
Pada bagian pembukaan, mencakup:
 Judul;
dituliskan dengan huruf kapital dengan posisi simetris di
tengah/center dengan awal kalimat sebagai berikut:

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD R.A.A. TJOKRONEGORO

Nomor : .......................................................

TENTANG
KEBIJAKAN ..................................................................

 Nomor;
ditulis nomor SK sesuai dengan dengan pedoman penomoran

 Jabatan pembuat keputusan;

23
 ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan
huruf kapital seperti berikut:
DIREKTUR RSUD R.A.A. TJOKRONEGORO

 Konsideran;
Konsideran mencakup minimal dua hal, yaitu Menimbang dan
Mengingat, atau dapat pula ditambahkan Memperhatikan.

Konsideran Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-

pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di
bagian kiri.

Konsideran Mengingat, memuat dasar kewenangan dan

peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
keputusan tersebut. Peraturan perundang-undangan yang
menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatnya
sederajat atau lebih tinggi. Urutan penulisan disesuaikan dengan
hirarki peraturan dengan urutan tertinggi terletak di atas.
Konsideran Mengingat diletakkan di sebelah kiri sejajar dengan
kata menimbang dan ditulis dengan awal kata menggunakan
huruf kapital serta diakhiri dengan tanda baca titik dua (:).

Konsideran Memperhatikan (tidak harus selalu ada), memuat

segala sesuatu yang menjadi salah satu pertimbangan dibuatnya
keputusan tersebut. Konsideran ini biasanya mencantumkan
mengenai kesepakatan hasil rapat atau adanya surat
usulan/permohonan dari bidang/bagian tertentu mengenai hal
yang akan diputuskan. Penulisan konsideran Memperhatikan
diletakkan di sebelah kiri sejajar dengan kata
menimbang/mengingat dan ditulis dengan awal kata
menggunakan huruf kapital serta diakhiri dengan tanda baca titik
dua (:).

e. Diktum

24
  Diktum MEMUTUSKAN ditulis simetris di tengah, seluruhnya
menggunakan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin.
 Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang/mengingat/memperhatikan, dengan huruf pada awal
kata ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua (:).
 Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), selanjutnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

f. Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:

KESATU : ......................................................................................
............
KEDUA : ......................................................................................
............
dst.

b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,

pembetulan, pencabutan, dan peraturan lainnya.
c) Materi kebijakan dapat ditulis dalam batang tubuh (jika hanya
terdiri dari 1 – 2 kalimat), atau dibuat lampiran keputusan dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh Direktur sebagai
pembuat keputusan.

g. Kaki
Kaki keputusan merupakan bagian akhir substansi keputusan yang
memuat penandatangan penetapan keputusan, pengundangan
keputusan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama
jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang
menandatangani yaitu Direktur.

h. Lampiran Keputusan:
Lampiran keputusan merupakan bagian tidak terpisahkan dari
keputusan tersebut. Pada lampiran halaman pertama, harus
dicantumkan judul lampiran dan nomor keputusan. Halaman terakhir/
25
 bagian akhir lampiran harus ditandatangani oleh Direktur sebagai
pembuat keputusan.

Format pembuatan Kebijakan lihat Lampiran 1.

2. Pedoman
a. Pengertian:
Pedoman merupakan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilaksanakan, dengan demikian merupakan hal pokok
yang menjadi dasar untuk menentukan atau mengatur beberapa hal
untuk melaksanakan rangkaian kegiatan.

b. Tujuan:
Menjamin bahwa setiap kebijakan yang diputuskan oleh Direktur dapat
dilaksanakan dengan baik menggunakan ketentuan dasar yang terarah
dan mudah dipahami.

c. Ketentuan dalam pembuatan pedoman:

 Setiap pedoman harus dilengkapi dengan keputusan Direktur untuk
memberlakukan pedoman tersebut. Apabila terjadi pergantian
Direktur, keputusan pemberlakuan pedoman tidak perlu diganti
sebatas masih sesuai dan masih dalam jangka waktu pemberlakuan.
Namun, apabila terjadi perubahan dalam pedoman tersebut, maka
pedoman serta keputusan pemberlakuannya perlu diganti.
 Setiap pedoman dilakukan evaluasi minimal 2-3 tahun sekali.
 Apabila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan pedoman untuk
suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka pedoman yang dibuat di
RSUD R.A.A. Tjokronegoro wajib mengacu pada pedoman yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut.

d. Sistematika pembuatan pedoman:

1) Sistematika Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja:
Bab I Pendahuluan
A. Latar Belakang
Berisi tentang pertimbangan pokok perlunya pedoman
pengorganisasian unit terkait
B. Tujuan
Berisi target capaian/harapan dengan dibuatnya pedoman
pengorganisasian unit
C. Ruang Lingkup Pelayanan
Cakupan organisasi unit bersangkutan

26
 D. Batasan Operasional
Berisi ketentuan atau batasan tertentu yang perlu dibuat
atau istilah tertentu yang tidak lazim
Bab II Gambaran Umum RSUD R.A.A. Tjokronegoro
Merupakan gambaran informasi umum rumah sakit yang
isinya sama untuk seluruh rumah sakit.
Bab III Visi, Misi, Falsafah, Nilai, Motto, Tujuan RSUD R.A.A.
Tjokronegoro
Isinya sama sesuai dengan dokumen visi- misi yang sah
Bab IV Struktur Organisasi RSUD R.A.A. Tjokronegoro
Berisi bagan struktur rumah sakit yang ditetapkan
Yayasan Panti Rapih
Bab V Struktur Organisasi Unit Kerja
Berisi struktur organisasi unit minimal dengan 3 (tiga)
jenjang (1 level diatas dan 1 level di bawah)
Bab VI Uraian Jabatan
Berisi uraian jabatan masing-masing jenis profesi/pekerja
yang ada di unit bersangkutan. Isi pokoknya adalah :
tujuan, kedudukan dalam organisasi, dan uraian tugas.
Uraian jabatan ini bisa diambil dari UTW masing-masing
profesi/pekerjaan.
Bab VII Tata Hubungan Kerja
Berisi tata kelola atau proses bisnis unit dan dapat
menggunakan diagram proses level 2.
Bab VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
Berisi pola ketenagaan dan kualifikasi tenaga yang
mengacu sesuai dengan pola ketenagaan yang dibuat
bersama dari pihak SDM Rumah Sakit dan pihak unit
terkait serta mengacu pada UTW masing-masing.
Bab IX Kegiatan Orientasi
Berisi tentang kegiatan pengenalan bagi karyawan baru
dengan cakupan: waktu, materi, pelaksana, dan evaluasi
Bab X Pertemuan/Rapat
Berisi tentang kegiatan rapat yang dilakukan oleh unit
mencakup: waktu, materi, tempat, frekuensi, dan jenis
rapat.
Bab XI Pelaporan
A. Laporan Harian
27
 B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan

2) Sistematika Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Bab I Pendahuluan
A. Latar Belakang
Berisi tentang pertimbangan pokok perlunya pedoman
pelayanan unit terkait
B. Tujuan
Berisi target capaian/harapan dengan dibuatnya
pedoman pelayanan unit
C. Ruang Lingkup Pelayanan
Cakupan pelayanan di unit bersangkutan
D. Batasan Operasional
Berisi ketentuan atau batasan tertentu yang perlu
dibuat atau istilah tertentu yang tidak lazim
E. Landasan Hukum
Berisi ketentuan perundangan/hukum yang mendasari
pelayanan
Bab II Standar Ketenagaan
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Berisi standar SDM yang diperlukan di unit
bersangkutan berdasarkan pada jenis tenaga yang
mendukung proses pelayanan di unit tersebut.
Kualifikasi dapat dibuat dalam bentuk matrik/tabel
dengan minimal mencakup: jenis tenaga/jabatan,
jumlah minimal, persyaratan minimal (pendidikan,
pelatihan, keterampilan, pengalaman).
B. Distribusi Ketenagaan
Berisi pola penyebaran ketenagaan berdasarkan pada
pengaturan waktu/shift dinas yang ada di masing-
masing unit terkait. Dalam distrisbusi ini ditentukan
jenis dan jumlah tenaga yang minimal dipersyaratkan
dalam pelayanan unit tersebut.
C. Pengaturan Jaga

28
 Berisi tentang sistem penjadwalan dinas, sistem
penugasan jika ada yang berhalangan dinas, dan
penjadwalan pada situasi khusus, misal: bencana
Bab III Standar Fasilitas
A. Denah Ruang
Mencakup denah ruang pelayanan di unit terkait
B. Standar Fasilitas
Berisi standar fasilitas yang mendukung pelayanan di
unit terkait
Bab IV Tata Laksana Pelayanan
Berisi uraian alur pelayanan di unit terkait sejak proses
awal sampai proses akhir. Sebagai contoh, tata laksana
pelayanan rawat jalan, berisi proses alur pelayanan pasien
pasien sejak menyerahkan karcis pendaftaran sampai
selesai pemeriksaan/tindakan dan pasien dipersilakan ke
Farmasi. Tata laksana ini dapat ditulis dengan narasi atau
dengan diagram alir.
Apabila dalam proses pelayanan di unit mencakup berbagai
kegiatan, maka dapat dibuat sub kegiatan sendiri-sendiri.
BAB V Logistik
Berisi narasi mengenai proses penyediaan
logistik/peralatan pendukung untuk pelayanan kepada
pasien serta jaminan ketersediaan fasilitas/peralatan agar
pelayanan pasien di unit bersangkutan berjalan lancar.
Bab VI Keselamatan Pasien
Bab ini mutlak dibuat di unit yang memberikan pelayanan
langsung kepada pasien. Berisi tentang sistem yang
dikembangkan di unit untuk mewujudkan asuhan pasien
yang aman dan selamat. Referensi yang diikuti adalah
Pedoman/Panduan Keselamtan Pasien Rumah Sakit
sebagai panduan untuk menyusun upaya-upaya yang
dilakukan di unit tersebut.
Bab VII Keselamatan Kerja
Berisi upaya-upaya yang dilakukan di unit terkait dalam
rangka meminimalkan terjadinya kecelakaan kerja bagi
petugas. Upaya tersebut disesuaikan dengan situasi dan
kondisi unit bersangkutan dan mengacu pada Pedoman
Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3 RS).
29
 Bab VIII Pengendalian Mutu
Berisi upaya unit dalam rangka meningkatkan dan
mengendalikan mutu pelayanan. Upaya tersebut
diprioritaskan pada hal-hal yang berdampak langsung bagi
kualitas pelayanan pasien. Acuan yang dipakai adalah
Pedoman/Panduan Peningkatan Mutu Rumah Sakit.
Bab IX Penutup
Berisi hal-hal penting yang ingin diupayakan dan
diharapkan dari unit bersangkutan baik terhadap staf di
unit tersebut maupun pihak lain.

3. Panduan
a. Pengertian:
Panduan merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan, dan dengan
demikian panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan saja.
b. Tujuan:
Menjamin bahwa setiap kebijakan dan pedoman yang ada dapat
dilaksanakan dengan baik, terarah, dan mudah dipahami oleh semua
yang terlibat.
c. Ketentuan dalam pembuatan pedoman:
 Setiap panduan harus dilengkapi dengan keputusan Direktur untuk
memberlakukan panduan tersebut. Apabila terjadi pergantian
Direktur, keputusan pemberlakuan panduan tidak perlu diganti
sebatas masih sesuai dan masih dalam jangka waktu pemberlakuan.
Namun, apabila terjadi perubahan dalam panduan tersebut, maka
panduan serta keputusan pemberlakuannya perlu diganti.
 Setiap panduan dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
 Apabila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan panduan untuk
suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka panduan yang dibuat di
RSUD R.A.A. Tjokronegoro wajib mengacu pada panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut.

d. Sistematika pembuatan panduan:

Bab I Definisi
Berisi pengertian dari jenis aktivitas/hal/pelayanan yang
menjadi pokok bahasan dalam panduan tersebut
Bab II Ruang Lingkup
Berisi cakupan / ruang lingkup kegiatan dalam panduan
tersebut, termasuk pembatasan siapa yang berwenang dalam
pelaksanaan aktivitas tersebut.

30
 Bab III Tata Laksana
Berisi alur kegiatan yang sesuai dengan prosedur kerja yang
pernah dibuat atau mengacu pada model tersebut apabila
belum ada.
Bab IV Dokumentasi
Berisi hal-hal yang harus didokumentasikan dari proses
seluruh yang dilakukan.
Selain format baku kedua pedoman dan panduan di atas, maka terbuka
kemungkinan format tersbut dapat dikembangkan untuk memuat
materi/isi pedoman/panduan.

4. Standar Prosedur Operasional (SPO)

a. Pengertian:
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah dokumen yang merupakan
perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu yang melibatkan satu
orang/lebih dalam satu bagian/lebih.

b. Tujuan penyusunan SPO:

Untuk memastikan bahwa proses kerja rutin dapat terlaksana secara
efisien, efektif, konsisten/seragam, dan aman, dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang
berlaku.

c. Manfaat SPO:
1) Memenuhi standar pelayanan rumah sakit/akreditasi rumah sakit;
2) Mendokumentasikan langkah-langkah kegiatan;
3) Memastikan staf rumah sakit memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.

d. Format SPO:
1) Format SPO mengacu pada lampiran Keputusan Direktur nomor…,
sebagai berikut:

31
 PEMBERIAN OBAT SUBLINGUAL

NO.
Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD R.A.A.
TJOKRONEGORO
Tanggal Di tetapkan
Terbit
SPO Dr. TOLKHA AMARUDDIN, M. Kes,Sp. THT,KL
NIP. 19750307 200902 1 002
1. Pengertian Berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian.
2. Tujuan Berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata
kunci : “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk.....................”

3. Kebijakan Berisi kebijakan Direktur yang menjadi dasar dibuatnya

SPO tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasar
SPO tersebut, kemudian diikuti dengan
peraturan/keputusan dari kebijakan terkait. Lebih baik
disertakan point kebijakan yang menaungi SPO yang
terbit.
4. Prosedur Bagian ini merupakan bagian utama yang mengurai
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu.
5. Unit Terkait Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut

2) Petunjuk pengisian format SPO:

SPO mencakup hal-hal sebagai berikut:
a) Heading :
Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman
pertama kotak heading harus lengkap mencakup: logo dan nama RS,
nama/judul prosedur operasional, nomor dokumen, nomor urut
revisi, nomor halaman, tanggal terbit, serta pengesahan/penetapan
dokumen berupa tanda tangan dan nama Direktur Rumah Sakit.

32
 Sedangkan pada halaman berikutnya cukup memuat logo dan nama
RS, nama/judul prosedur operasional, nomor dokumen, nomor urut
revisi, dan nomor halaman.
Masing-masing kotak pada heading diisi sebagai berikut:
(1) Kotak logo & nama RS, diisi dengan logo dan nama RSUD R.A.A.
Tjokronegoro.
(2) Kotak judul prosedur kerja, diisi nama/judul prosedur kerja yang
dimaksud.
(3) Kotak nomor dokumen, diisi nomor dokumen sesuai dengan
ketentuan penomoran dokumen yang ada di Bab III.
(4) Kotak nomor revisi, diisi dengan status revisi dengan
menggunakan angka. Dokumen baru diberi nomor 0 dan
dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
(5) Kotak halaman, diisi dengan nomor halaman dengan
mencantumkan juga total halaman untuk SPO tersebut.
Misalnya, jumlah semua halaman ada 5, maka halaman pertama
ditulis: 1 dari 5, halaman kedua ditulis 2 dari 5, dan seterusnya.
(6) Kotak SPO, cukup ditulis SPO dengan huruf lebih besar dan
dicetak tebal.
(7) Kotak tanggal terbit, ditulis tanggal sesuai terbitnya atau tanggal
berlakunya SPO tersebut.
(8) Kotak Ditetapkan Direktur, dibubuhi tanda tangan Direktur dan
ditulis nama lengkap Direktur beserta gelarnya, serta diberi
stempel di sisi kiri tandatangan Direktur.

b) Isi SPO:
(1) Pengertian
Berisi penjelasan tentang istilah yang mungkin sulit dipahami
dan atau defisini dari judul SPO di atas
(2) Tujuan
Berisi tujuan spesifik dari pelaksanaan SPO. Kata kuncinya:
“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah ……..”
(3) Kebijakan
Tuliskan isi kebijakan Direktur yang menjadi garis besar dan
dasar bagi dibuatnya SPO tersebut, dan jika ada diikuti dengan
peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
(4) Prosedur

33
 Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu dan
staf/petugas yang berwenang. Dapat dicantumkan
alat/formulir/fasilitas yang digunakan, waktu, dan frekuensi
dalam proses kerja tersebut. Unsur yang ada dalam prosedur :
Siapa, Apa, Dimana, Kapan, dan Bagaimana. Dapat juga dibuat
dengan menggunakan bagan arus/flow chart untuk
memudahkan pemahaman langkah-langkah.
(5) Unit Terkait
Berisi unit terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut

5. Panduan Praktik/Standar Asuhan

Panduan Praktik/Standar Asuhan adalah dokumen yang
menjabarkan tentang standar atau panduan dalam memberikan pelayanan
medis/asuhan keperawatan/asuhan lain berdasarkan pada keilmuan dan
standar profesi.

Format Panduan Praktik mengacu pada format SPO dengan isi mencakup
hal-hal sebagai berikut:
a. Pengertian : Tuliskan definisi dari judul standar pelayanan tersebut
b. Pemeriksaan dan Gejala Klinis: Tuliskan tentang pemeriksaan yang
dilakukan dan gejala klinis yang biasanya muncul
c. Diagnosa Banding: Tuliskan tentang diagnosa lain yang menjadi
diagnosa banding dari diagnosa tersebut
d. Pemeriksaan penunjang: Tuliskan pemeriksaan penujang yang dapat
dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosa
e. Terapi: Tuliskan pengobatan dan atau tindakan medik yang dilakukan
untuk mengatasi penyakit/diagnosa
f. Komplikasi/Penyulit: Tuliskan komplikasi dari penyakit atau
penanganan kasus tersebut
g. Prognosis: Tuliskan kemungkinan harapan / prognosis dari kasus
tersebut
h. Wewenang : Tuliskan dokter yang diberikan kewenangan
menanganai kasus tersebut
i. Unit yang menangani: Tuliskan unit yang menangani kasus tersebut

34
 j. Unit Terkait: Tuliskan unit lain yang terkait dalam penanganan kasus
tersebut

Pedoman praktik disahkan oleh Direktur dengan mencantumkan tanggal,

tanda tangan, dan nama terang, dan stempel.

Format Panduan Praktek Klinis/Standar Asuhan.

PANDUAN PRAKTEK KLINIS/STANDAR ASUHAN

JUDUL
Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman
………………. 00 1 dari 1
Tanggal Terbit Ditetapkan,
Direktur
RSUD R.A.A.
TJOKRONEGORO ……………. …………………………………………..

Pengertian
Pemeriksaan dan
Gejala Klinis
Diagnosis Banding
Pemeriksaan
Penunjang
Terapi
Komplikasi Pemyulit
Prognosis
Wewenang
Unit yang menangani
Unit terkait

35
 Standar Asuhan Keperawatan/Gizi, dll mencakup unsur: Pengkajian,
Diagnosa, Rencana, Tindakan, Evaluasi, dan Pencatatan. Apabila secara
profesi ada aturan khusus mengenai cara penulisan untuk standar
asuhan, maka terbuka kesempatan untuk masing-masing profesi
merumuskan sesuai dengan kebutuhan, tanpa meninggalkan format
dasarnya. Contoh Standar Asuhan Keperawatan :

STANDAR ASUHAN (NAMA PROFESI)

JUDUL
Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman
………………. 00 1 dari 1
Tanggal Terbit Ditetapkan,
Direktur
RSUD R.A.A.
TJOKRONEGORO ……………. …………………………………………..

Pengkajian
Diagnosis Medis
Diagnosis Profesi
Rencana
Tindakan
Evaluasi
Pencatatan

6. Program
Program kerja merupakan rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang
disusun secara rinci dan dipergunakan untuk mencapai tujuan dari
unit/sie/komite/tim/panitia. Program merupakan panduan dalam
melaksanakan kegiatan di unit kerja sehingga tujuan program tersebut
dapat dicapai.
Sistematika dalam membuat program minimal adalah sebagai berikut:
a. Pandahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan
36
Sistematikan tersebut dapat ditambahkan dengan point
pembiayaan/anggaran jika dalam pelaksanaan kegiatan memerlukan
anggaran tertentu.

Petunjuk penulisan sesuai dengan sistematika tersebut adalah sebagai

berikut:
1) Pendahuluan
Tuliskan hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan
program kegiatan yang dimaksud.
2) Latar belakang
Tuliskan alasan mengapa program tersebut disusun dan sebaiknya
dilengkapi dengan data-data sehingga alasan tersebut menjadi lebih
kuat.
3) Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan yang ditulis adalah merupakan tujuan program dimana tujuan
umum merupakan tujuan secara garis besar, sedangkan tujuan khusus
berisi tujuan yang lebih rinci.
Tujuan umum dituliskan secara singkat berisi substansi tujuan.
Tujuan khusus merupakan perincian dari tujuan umum.
4) Kagiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya program tersebut. Karena
itu, antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan. Kegiatan
pokok dan rincian kegiatan ditulis sesuai dengan tujuan khusus yang
hendak dicapai.
5) Cara melaksanakan kegiatan
Adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian
kegiatan. Metode tersebut bisa dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
6) Sasaran
Sasaran program adalah target yang bersifat spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan program. Penyusunan sasaran program harus SMART
(spesifik, measureable, agressive but attainable, result oriented, dan time
bound) atau dengan kata lain bahwa sasaran harus:
a. menggambarkan hasil yang spesifik yang diinginkan;
b. terukur dan dapat digunakan untuk memastikan apa dan kapan
pencapaiannya;
c. menantang namun dengan target yang layak;
37
 d. berorientasi pada hasil;
e. dengan target waktu yang jelas dan tidak terlalu lama.

7) Jadwal pelaksanaan kegiatan

Merupakan perencanaan waktu untuk melaksanakan langkah-langkah
dari kegiatan yang disusun. Jadwal dapat dibuat dengan tabel matriks
yang menjelaskan masing-masing tahap kegiatan serta rencana waktu
pelaksanaannya. Contohnya adalah:

Waktu dalam Bulan tahun 2013

No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pembentukan tim
2 Rapat tim
3 Sosialisasi
4 dll

8) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang perlu ditulis dalam bagian ini adalah evaluasi dari jadwal/skedul
kegiatan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa waktu sekali
sehingga dapat diketahui apabila ada penyimpangan agar dapat segera
diperbaiki dan tidak mengganggu program secara keseluruhan. Oleh
sebab itu, yang perlu ditulis adalah setiap kapan atau berapa lama
evaluasi pelaksanaan dan jadwal kegiatan dilakukan.
Sedangkan yang dimaksud dengan pelaporan adalah bagaimana
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan
laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.

9) Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan

Pencatatan adalah catatan seluruh kegiatan serta dokumentasi yang
diperlukan selama kegiatan tersebut berlangsung. Pelaporan adalah
bagaimana membuat laporan program dan kepada siapa, serta kapan
laporan harus sudah diserahkan. Evaluasi kegaiatan adalah evaluasi
pelaksanaan seluruh kegiatan yang direncanakan secara menyeluruh.

38
7. Formulir Uraian Tanggung Jawab dan Wewenang
a. UTW unit kerja

URAIAN TUGAS DAN WEWENANG

POSISI DALAM STO RS (struktural/unit kerja)

Nomor Dokumen Nomor Revisi

RSUD R.A.A. …………… ………………

TJOKRONEGORO

Tujuan Jabatan:

Berisi alasan mengapa jabatan tersebut diperlukan

Kedudukan dalam Organisasi:

Dibuat dalam 3 level……………………

Uraian Tugas:
Termuat dalam STO, maka memuat tugas pokok dan fungsi yang melekat
dalam jabatan tersebut yang meliputi:
1. Fungsi perencanaan
2. Fungsi pelaksanaan/pengarahan
3. Fungsi pengawasan
4. Fungsi evaluasi
5. Fungsi perbaikan

Kewenangan:

Menjelaskan kewenangan yang dipunyai jabatan tersebut

Kerjasama dengan:
Kerja sama internal
Kerja sama eksternal
Pendidikan dan kualifikasi:
Minimal berisi:
a. Kualifikasi pendidikan minimal
b. Pengalaman/pelatihan

Persyaratan Kompetensi:

1. Kompetensi Inti:
a. Mempunyai sifat peduli, yang ditunjukkan dengan kemampuan
memperhatikan dan bersikap bela rasa, terhadap pasien, sesama
karyawan dan rumah sakit.
b. Mampu menjalin hubungan baik dengan pasien, sesama karyawan
dan pihak-pihak lainnya.
c. Mampu secara operasional melakukan pekerjaan yang diberikan
dengan baik, dengan memadukan kompetensi dan atau
skill/ketrampilan/kemampuan tertentu dengan tuntutan kebutuhan
dan fasilitas sumber daya yang ada, dan tidak menyimpang dari suatu
norma

39
 d. Mempunyai sifat kepemimpinan, sehingga mampu memberikan
panduan bagi anggota, mampu mengendalikan sumber daya yang ada
dalam rangka menerjemahkan kebutuhan rumah sakit.
e. Mempunyai komitmen organisasi, sehingga keterikatan untuk
terlibat dalam kegiatan organisasi rumah sakit dan menunjukkannya
secara nyata.
f. Mampu mengolah akal budi menjadi sebuah bentuk pemikiran
tertentu untuk memutuskan suatu hal/permasalahan
g. Memiliki integritas, yang terlihat dari sifat jujur dan adanya
kesatuan kata perbuatan serta memiliki kepribadian yang
memancarkan kewibawaan
h. memiliki strategi dalam memadukan dan mengembangkan sumber
daya yang ada untuk mencapai tujuan tertentu
2. Kompetensi teknis:
Berisi minimal ketrampilan/kemampuan yang mendukung pekerjaan
secara teknis. Bisa memasukkan unsur psikologis, pengetahuan dan
ketrampilan teknis yang lain yang perlu dikuasai dalam memangku
jabatan tersebut.

Indikator Kinerja:

Isi dengan indikator kinerja yang diharapkan, yang berhubungan dengan

aspek:
a. kompetensi
b. upaya kepedulian terhadap unit kerja dan atau komitmen terhadap
organisasi
c. upaya peningkatan perbaikan kerja atau peningkatan mutu unit kerja
d. upaya pencapaian program kerja unit kerja
e. lain-lain
Apabila memungkinkan, isi target capaian yang mungkin dicapai pada
masing-masing point.

Alat Evaluasi:
Isi dengan indikator nyata yang dapat direkam dari indikator kinerja yang
ditetapkan.

Disahkan,
Purworejo, …………………
Direktur,

…………………………….

b. UTW unit fungsional

URAIAN TUGAS DAN WEWENANG

POSISI DALAM STO RS (non struktural/unit
fungsional)

40
 Nomor Dokumen Nomor Revisi

…………… ………………

RSUD R.A.A.
TJOKRONEGORO Tujuan Jabatan:

Berisi alasan mengapa jabatan tersebut diperlukan

Kedudukan dalam Organisasi:

Dibuat dalam 3 level……………………

Uraian Tugas:
Termuat dalam STO, maka memuat tugas pokok dan fungsi yang melekat
dalam jabatan tersebut yang meliputi:
1. Fungsi perencanaan
2. Fungsi pelaksanaan/pengarahan
3. Fungsi pengawasan
4. Fungsi evaluasi
5. Fungsi perbaikan

Kewenangan:

Menjelaskan kewenangan yang dipunyai jabatan tersebut

Kerjasama dengan:
Kerja sama internal
Kerja sama eksternal
Pendidikan dan kualifikasi:

Mengingat posisinya non struktural, maka pendidikan dan kualifikasi tidak

terlalu diatur. namun, sebagai catatan, justru rekam jejak orang-orang yang
ada di dalamnya diperlukan. Misal kualifikasi pelatihan tertentu atau
sertifikat kegiatan tertentu. Sehingga masih perlu dicantumkan secara
umum dalam point ini.
Persyaratan Kompetensi:

1. Kompetensi Inti:
a. Mempunyai sifat peduli, yang ditunjukkan dengan kemampuan
memperhatikan dan bersikap bela rasa, terhadap pasien, sesama
karyawan dan rumah sakit.
2. Mampu menjalin hubungan baik dengan pasien, sesama karyawan
dan pihak-pihak lainnya.
3. Mampu secara operasional melakukan pekerjaan yang diberikan
dengan baik, dengan memadukan kompetensi dan atau
skill/ketrampilan/kemampuan tertentu dengan tuntutan
kebutuhan dan fasilitas sumber daya yang ada, dan tidak
menyimpang dari suatu norma
4. Mempunyai sifat kepemimpinan, sehingga mampu memberikan
panduan bagi anggota, mampu mengendalikan sumber daya yang

41
 ada dalam rangka menerjemahkan kebutuhan rumah sakit.
5. Mempunyai komitmen organisasi, sehingga keterikatan untuk
terlibat dalam kegiatan organisasi rumah sakit dan
menunjukkannya secara nyata.
6. Mampu mengolah akal budi menjadi sebuah bentuk pemikiran
tertentu untuk memutuskan suatu hal/permasalahan
7. Memiliki integritas, yang terlihat dari sifat jujur dan adanya
kesatuan kata perbuatan serta memiliki kepribadian yang
memancarkan kewibawaan
8. memiliki strategi dalam memadukan dan mengembangkan
sumber daya yang ada untuk mencapai tujuan tertentu
2. Kompetensi teknis:
Mengingat sifatnya non struktural maka boleh diisi secara normatif
atau menyesuaikan regulasi yang mengikatnya, misal pelatihan
khusus, sertifikat khusus atau pengalaman khusus yang lain.

Indikator Kinerja:

Isi dengan indikator kinerja yang diharapkan, yang berhubungan dengan

aspek:
a. upaya pencapaian tugas dan fungsi yang dipercayakan
b. bentuk nyata dari uraian tugas dan fungsi yang menjadi hasil kerja
Apabila memungkinkan isi dengan target capaian yang diharapkan.

Alat Evaluasi:

Isi dengan indikator nyata yang dapat direkam dari indikator kinerja yang
ditetapkan.

Disahkan,
Purworejo, …………………
Direktur,

…………………………….

8. Formulir Uraian Tanggung Jawab Individu

a. Unit kerja

URAIAN TUGAS INDIVIDU

Judul tugas (unit kerja)

Nama NIP

RSUD R.A.A.
TJOKRONEGORO

Tujuan Jabatan:

42
 Berisi alasan mengapa jabatan tersebut diperlukan

Identitas:
Nama jabatan:
Sie/Unit/Komite/Tim/Panitia:
Atasan langsung:
Atasan tidak langsung:
Uraian Tugas:
Memuat tugas pokok dan fungsi yang melekat dalam jabatan tersebut,
disesuaikan dengan struktur organisasi internal masing-masing unit kerja
dan penugasan masing-masing individu (sesuai nama).
Kewenangan:
Menjelaskan kewenangan yang ada dalam penugasan tersebut.

Indikator Kinerja:
Isi dengan indikator kinerja yang diharapkan, yang berhubungan dengan
aspek:
a. kompetensi
b. upaya kepedulian terhadap unit kerja dan atau komitmen terhadap
organisasi
c. upaya peningkatan perbaikan kerja atau peningkatan mutu unit
kerja
d. upaya pencapaian program kerja unit kerja
e. lain-lain
Apabila memungkinkan, isi target capaian yang mungkin dicapai pada
masing-masing point.
Alat Evaluasi:
Yang mudah diamati dan terukur.

Ditetapkan : ……………………………….
Di : Purworejo
Pemberi Tugas, Penerima Tugas,

……………………………. ……………………………. (nama terang Pemegang

Direktur Atasan langsung Jabatan)
Sesuai judul

b. Unit fungsional

URAIAN TUGAS INDIVIDU

Judul tugas (unit fungsional)

43
 Nama NIP

RSUD R.A.A.
TJOKRONEGORO Tujuan Jabatan:
Berisi alasan mengapa jabatan tersebut diperlukan

Identitas:
Nama jabatan:
Sie/Unit/Komite/Tim/Panitia:
Atasan langsung:
Atasan tidak langsung:
Uraian Tugas:
Memuat tugas pokok dan fungsi yang melekat dalam jabatan tersebut,
disesuaikan dengan struktur organisasi internal masing-masing unit
fungsional dan penugasan masing-masing individu (sesuai nama).
Kewenangan:
Menjelaskan kewenangan yang ada dalam penugasan tersebut.

Indikator Kinerja:
Isi dengan indikator kinerja yang diharapkan, yang berhubungan dengan
aspek:
a. upaya pencapaian tugas dan fungsi yang dipercayakan
b. bentuk nyata dari uraian tugas dan fungsi yang menjadi hasil kerja
Apabila memungkinkan isi dengan target capaian yang diharapkan.

Alat Evaluasi:
Yang mudah diamati dan terukur.

Ditetapkan : ……………………………….
Di : Purworejo

Pemberi Tugas, Penerima Tugas,

……………………………. (nama terang Pemegang Jabatan)

Direktur Sesuai judul

9. Formulir:
Dokumen Formulir adalah dokumen yang merupakan blanko yang akan diisi.
Formulir bisa berhubungan langsung dengan pelanggan (misalnya: formulir
resep, formulir bukti pembayaran, formulir kepuasan pelanggan, dll) maupun
yang tidak berhubungan langsung dengan pelanggan (misalnya : formulir

44
jadwal dinas, formulir rekam medik, dll). Formulir dicetak dalam kertas
dengan ukuran, jenis, dan warna yang bervariasi sesuai dengan kebutuhan.

Setiap formulir harus mencantumkan header yang terdiri dari logo, nama,
alamat Rumah
Sakit, dan judul dari Formulir itu sendiri. Sedangkan pada bagian footer
tercantum: nomor dokumen, tanggal diberlakukan, dan nomor revisi.

Pada beberapa formulir tertentu yang menggunakan tembusan, maka tiap

tembusan harus ditulis nomornya dan peruntukannya.

Jenis formulir yang dikendalikan, lihat di lampiran 14.

45
 BAB III
PENGELOLAAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN INTERNAL

Tujuan pengelolaan dokumen ini dimaksudkan agar proses dan cara untuk
memberikan pengawasan pada dokumen yang ada di lingkup rumah sakit dapat
dilakukan secara baik, terarah, mudah dipahami dan mengikuti mekanisme yang
sama. Dengan demikian ada protokol tertulis untuk menjabarkan persyaratan
untuk mengembangkan dan menjaga kebijakan dan prosedur.

Dokumen internal yang diatur secara khusus dalam penerbitan, penomoran,

pengesahan, distribusi, sosialisasi, revisi, pemusnahan, dan penyimpanannya
adalah dokumen kebijakan, pedoman, panduan, SPO, UTW, UTI dan formulir.
Pengelolaan dokumen tersebut diatur sebagai berikut:

A. Tata Cara Penerbitan Dokumen

Langkah yang perlu dilakukan untuk menerbitkan dokumen, meliputi hal-hal
berikut:
1. Identifikasi kebutuhan pengusulan dokumen dilakukan setelah melalui
proses telaah dalam rapat atau pertemuan sejenis yang dilakukan oleh
unit kerja atau unit fungsional. Kesepakatan substansi dan rumusan
usulan dari unit kerja/unit fungsional atau antar lintas unit dan antar
lintas pihak, diajukan dalam bentuk tertulis diajukan kepada Direktur. Di
tingkat unit kerja para Kasie bertanggung jawab atas kesesuaian,
kebenaran isi dokumen, penetapan pengajuan perubahan dokumen dan
materi usulan pembuatan dan/atau pengubahan dokumen. Di tingkat unit
fungsional, para Ketua atau Penanggung Jawab Komite/Tim/Panitia
bertangggung jawab atas hal yang sama. Semua hal yang berhubungan
dengan profesi kedokteran harus melalui Komite Medik. Semua hal yang
berhubungan dengan profesi keperawatan harus melalui Komite
Keperawatan.
a. Wakil manajemen untuk pengelolaan dokumen ditugaskan
memastikan kesesuaian rumusan dengan regulasi dan kebijakan
yang ada, relevansinya, substansi dan rumusan yang dipakai,
tata naskah dan tumpang tindih antar dokumen serta hal terkait
lainnya. Setiap usulan diberi catatan atau rekomendasi terkait
pengajuan ini, dibuat oleh wakil manajemen untuk
dipertimbangkan lebih lanjut oleh Direktur.
b. Bila Direktur menyetujui usulan/rumusan kebijakan, maka akan
terbit surat keputusan yang terkait dengan pokok bahasan
46
 tertentu. Dalam rangka memastikan kebijakan ini dijalankan,
maka perlu dibuat kebijakan turunannya dalam bentuk pedoman,
panduan dan prosedur. Penyusunan pedoman, panduan dan
prosedur dilakukan dalam unit kerja atau unit fungsional melalui
rapat atau pertemuan sejenis, dengan mekanisme pangajuan dan
penetapan serupa dengan kebijakan. Bila berupa prosedur, maka
pembubuhan tanda tangan Direktur dianggap sebagai
pengesahan prosedur baru.
c. Semua produk hukum yang diterbitkan oleh Pemerintah berupa
Undang-Undang, Peraturan Pemerintah, Keputusan Presidan,
Keputusan Menteri, Peraturan Menteri, Peraturan Daerah,
maupun segala produk hukum lain yang mengikat Rumah Sakit
merupakan dasar untuk telaah terhadap kebijakan internal
rumah sakit sebelumnya (bila pernah ada) dan atau dasar untuk
kebijakan baru yang perlu terbit atau dijalankan dalam organisasi
rumah sakit. Direktur dapat mengeluarkan kebijakan yang sesuai
untuk pelaksanaan produk hukum yang diterbitkan pemerintah
tersebut di lingkungan rumah sakit, dengan melakukan adaptasi
sesuai ukuran, kemampuan dan kondisi rumah sakit.

Contoh Form Usulan Dokumen Baru dan Usulan Revisi Dokumen :

No : ………………. Tanggal : Revisi

FORMULIR USULAN/REVISI* DOKUMEN

Jenis Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO/Program
RSUD R.A.A.
Dokumen /Formulir/
TJOKRONEGORO UTW/UTI/Lain-lain *)

Nama/Judul
Dokumen
Pertimbangan/alasan usulan/revisi* dokumen baru

47
 Purworejo,……………………
Diajukan oleh,

…………………………..nama terang
………………………………………..(unit kerja/fungsionalnya)

Catatan Wakil Manajemen: Purworejo, …………………..

Kesesuaian regulasi
Diserahkan oleh,
Kesesuaian relevansi

Kesesuaian substansi dengan

rumusan
……………………………..(nama terang)
Kesesuaian tata naskah ………………………………(unit kerja/fungsionalnya)

Lain-lain Purworejo, …………………..

Rekomendasi : Diserahkan kepada Direktur,

…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
………………………………………………… ……………………………..(nama terang)
………………………………(Wakil
…………………………………………………. manajemen)

B. Tata Cara Penomoran Dokumen

1. Ketentuan Umum
Sistematika penomoran dokumen dimaksudkan untuk memberikan
panduan baku dalam penomoran dokumen internal sehingga dokumen
dengan mudah dikenali dan diklasifikasikan sesuai dengan
pengelompokannya.
Dokumen internal yang ada di RSUD R.A.A. Tjokronegoro diklasifikasikan
menjadi:
a. Kebijakan
b. Pedoman
c. Panduan
48
 d. Standar Pelayanan/Standar Asuhan
e. Standar Prosedur Operasional
f. UTW/UTI
g. Formulir
h. Brosur
Semua dokumen tersebut, masing-masing sistematika penomorannya
diatur secara berbeda.

2. Penomoran Dokumen
a. Identifikasi tiap-tiap dokumen diatur dengan penomoran sebagai
berikut:
1) Penomoran Surat Keputusan Direktur
Dokumen dengan penomoran dan pengesahannya menggunakan Surat
Keputusan (SK) Direktur, yaitu: kebijakan, pedoman, panduan, standar
pelayanan/standar asuhan/panduan praktek klinis.
Contoh penomoran Surat Keputusan Direktur adalah sebagai berikut:

188 /000

nomor urut dokumen RS R.A.

A. Tjokronegoro
kode klasifikasi arsip Pemerintah Daerah
PURWOREJO

Kode klasifikasi arsip Pemerintah Daerah Kabupaten Purworejo:

Kode Isi

188 Keputusan kepala instansi

445 Rumah sakit
446 Ijin praktek tenaga medis
447 Alat medis meliputi inventarisasi, pengadaan, perawatan
dan penghapusan
449 Pelayanan kesehatan
814 Pengangkatan tenaga lepas

49
 Contoh penulisan nomor SK bulan Juli 2015

No Isi Keputusan Penomoran

1 Kebijakan peningkatan mutu rumah 188 / 456

dan keselamatan pasien rumah sakit

2 Panduan Keselamatan Pasien Rumah 188/ 367

Sakit

2) Penomoran Standar Prosedur Operasional, Standar

Pelayanan/Standar Asuhan, UTW/UTI, formulir, brosur
a) Urutan nomor adalah sebagai berikut:
Aa/ Bb / Cc / RAA

singkatan identitas RSUD. R.A.A.

Tjokronegoro
nomor urut jenis dokumen sesuai pemilik
kode unit kerja/fungsional pemilik dokumen
singkatan sesuai jenis dokumen DI
Purworejo

Aa Jenis Dokumen

SPO Standar Prosedur Operasional

SP Standar Pelayanan

SA Standar Asuhan

UTW Uraian Tanggung Jawab dan

Wewenang

UTI Uraian Tugas Individu

form Formulir

brsr Brosur

Kode unit kerja/fungsional berdasarkan struktur organisasi, sebagai

pemilik dokumen atau dokumen keluar dari:

50
 Bb Unit Kerja

Dir Direktur
KSM Staf Medis Fungsional/Kelompok Staf Medis
JM Pelayanan Medik dan Penunjang Medik
IGD Pelayanan Gawat Darurat
RJ Pelayanan Rawat Jalan
OK Pelayanan Kamar Bedah
Lab Pelayanan Laboratorium
Rad Pelayanan Radiologi
Fis Pelayanan Fisioterapi
Far Pelayanan Farmasi
GZ Pelayanan Gizi
RM Pelayanan Rekam Medik
Kep Pelayanan Keperawatan
RI Pelayanan Rawat Isolasi
RI Pelayanan Rawat Inap
IPSRS Pelayanan IPSRS
JZ Kamar Jenazah
AU Administrasi Umum
Keu Keuangan
Prog Program Data dan TI
Dik Pendidikan dan Pelatihan
PKRS Promosi Kesehatan Rumah Sakit
KK Keamanan
KF Komite/Panitia Farmasi
KMKP Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
KKp Komite Keperawatan
KMed Komite Medik
Sekr Sekretariat
PPI Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Akre Panitia Akreditasi
K3RS Komite/Tim K3 Rumah Sakit
KEH Komite Etika dan Hukum
SPI Satuan Pengawasan Internal/Satuan Pemeriksa Internal
DOT Tim DOTS TB
PK Program kerja
Yang dimaksud dengan nomor urut dokumen adalah nomor berdasarkan
urutan yang ditentukan pada setiap jenis dokumen. Pemberian nomor urut
dibuat dalam 3 (tiga) digit dan selalu dimulai dari nomor 001. Untuk semua
kode dokumen/jenis dokumen pemberian nomor urut 001 dimulai setiap
tanggal 2 Januari tahun berjalan, dan dibuatkan ekspedisi yang sesuai
dengan jenis dokumennya masing-masing secara berturutan, yang akan
mengikuti kronologis waktu penerbitan.

C. Tata Cara Pengesahan Dokumen

Setiap pembuatan dokumen internal, harus mendapat bukti peninjauan dan

persetujuan oleh personel yang berwenang sebagai berikut :
51
 1. Rumusan ditinjau ulang dan ditandatangani oleh Kasie terkait dan
disetujui oleh Direktur.
2. Kebijakan, Pedoman dan Panduan disahkan dengan Surat Keputusan dan
ditandatangani oleh Direktur.
3. Standar Prosedur Operasional disahkan oleh Direktur.
4. Standar Pelayanan diperiksa dan disetujui oleh Ketua Komite Medis dan
disahkan oleh Direktur. Standar Asuhan Keperawatan diperiksa dan
disetujui oleh Ketua Komite Keperawatan dan disahkan oleh Direktur.
5. Formulir, ditinjau ulang dan ditandatangani oleh Kasie terkait dan
disetujui oleh Wakil Manajemen pada lembar usulan revisi dokumen,
diketahui Direktur.
6. Brosur, ditinjau ulang dan ditandatangani oleh pemilik dokumen dan
UPKM/PKRS dan disetujui oleh Kasie terkait pada lembar usulan/revisi
dokumen, diketahui Direktur.
Setiap pengesahan hasil penggandaan/salinan dokumen digunakan stempel
basah dengan stempel ”DOKUMEN SALINAN DIKENDALIKAN” seperti contoh
berikut :

DOKUMEN
SALINAN
DIKENDALIKAN Warna Biru

Pemilik Pengguna

D. Tata Cara Distribusi dan Sosialisasi Dokumen

Distribusi dokumen terkendali dilakukan setelah mendapatkan pengesahan

dari Pengendali Dokumen dan dapat dikirimkan secara langsung oleh pemilik
dokumen atau bersamaan dengan pelaksanaan sosialisasi dokumen
dimaksud. Sosialisasi dokumen dapat dilaksanakan dalam bentuk pertemuan
secara langsung maupun dikirimkan kepada pengguna dokumen sesuai
dengan isi dan tujuan dari diterbitkannya dokumen tersebut. Sosialisasi yang
dilakukan secara langsung dengan pertemuan dapat dilakukan apabila
dokumen yang diterbitkan memerlukan penjelasan lisan sebelum digunakan.
Sosialisasi dilakukan oleh pemilik dokumen dengan melibatkan pengguna
dokumen terkait. Sosialisasi sebaiknya dilaksanakan sebelum dokumen
tersebut diberlakukan sehingga apabila ada masukan atau koreksi dari
pengguna dokumen terkait dapat dilakukan perbaikan.
52
E. Tata Cara Revisi Dokumen
Sesuai dengan level/jenis dokumen, pengguna dokumen dapat melakukan
permohonan revisi dokumen kepada pemilik dokumen dengan menggunakan
Formulir Usulan/Revisi Dokumen. Selanjutnya, pemilik dokumen melakukan
telaah atas usulan revisi dokumen, dan jika diperlukan melakukan klarifikasi
dan diskusi dengan pengguna dokumen yang menyampaikan usulan revisi
atau pengguna dokumen lainnya. Apabila usulan revisi tersebut disetujui,
dokumen diterbitkan dan dimintakan pengesahan sesuai dengan ketentuan
yang ada dan selanjutnya didistribusikan sesuai dengan kebutuhan
penggunaan dokumen dimaksud.
Setiap distribusi/pengiriman dokumen baru/revisi kepada masing-masing
bagian yang menggunakan dokumen tersebut, maka dokumentasi dilakukan
dengan mengisi Bukti Penerimaan Dokumen. Formulir Bukti Penerimaan
Dokumen yang telah diisi akan dijadikan satu dengan dokumen asli dan
disimpan oleh pemilik dokumen.

Form penerimaan dokumen:

No : ………………. Tanggal : Revisi

BUKTI PENERIMAAN DOKUMEN

Jenis Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO/Program
RSUD R.A.A. Dokumen /Formulir/
TJOKRONEGORO UTW/UTI/Lain-lain *)

Nama/Judul
Dokumen
Pemilik Dokumen
Nomor Dokumen

Nama unit Penerima Dokumen

kerja/fungsional Jumlah
penerima dokumen
dokumen Nama Tanda tangan

53
F. Tata Cara Pemusnahan Dokumen

Dokumen yang sudah tidak aktif harus diberi tanda dan diganti dengan
dokumen yang masih aktif. Penarikan dokumen salinan yang ada di
bidang/unit pengguna dokumen dilakukan oleh pemilik dokumen bersamaan
dengan penyerahan dokumen pengganti (jika direvisi) dengan menggunakan
Formulir Penarikan Dokumen.

Form penarikan dokumen:

No: ………………. Tanggal: Revisi

BUKTI PENARIKAN DOKUMEN

Jenis Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO/Program
RUMAH SAKIT PARU Dokumen /Formulir/
RESPIRA UTW/UTI/Lain-lain *)
Nama/Judul
Dokumen
Pemilik Dokumen
Nomor Dokumen

Nama unit Penerima Dokumen

kerja/fungsional Jumlah
penerima dokumen
dokumen Nama Tanda tangan

54
Dokumen asli yang tidak berlaku dibawa ke Pengendali Dokumen untuk
didaftarkan sebagai dokumen tidak berlaku dan Pengendali Dokumen akan
memberikan stempel basah OBSOLETE. Selanjutnya dokumen tersebut
disimpan oleh Pengendali Dokumen dan disimpan dalam odner khusus
sebagai dokumen obsolate sebagai bukti sejarah dokumen tersebut.
Sedangkan salinan dokumen terkendali yang sudah ditarik dari pengguna
dokumen diserahkan kepada Pengendali Dokumen untuk dimusnahkan
dengan cara dihancurkan/dirajang menggunakan mesin penghancur kertas.
Proses penghancuran dokumen dilakukan dengan membuat berita acara
pemusnahan dokumen dan kalau diperlukan dilampiri dengan bukti
penghancuran berupa foto proses penghacuran dokumen. Bukti
penghancuran dokumen disimpan oleh Pengendali Dokumen sebagai bukti
sah dalam penghancuran dokumen.

Contoh Stempel OBSOLETE

OBSOLET Warna Merah

E
Contoh Berita Acara Pemusnahan Dokumen:

Header/kop
=========================================================
BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN
Pada hari ini,
..............................tanggal...............................................bertempat
di......................................................................................................................
............................telah dimusnahkan dokumen-dokumen sebagai berikut:

No Nama/judul dokumen Nomor Tanggal Jumlah

dokumen berlaku
55
 Berita acara pemusnahan dokumen ini selanjutnya sebagai bukti sah jika
diperlukan dikemudian hari. Demikian berita acara ini dibuat. Atas perhatian
dan kerja sama yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.

Purworejo, .....................................
Mengetahui, Dibuat oleh,

.................................................... ......................
.......................
.................................................... ......................
........................

Catatan : untuk pemusnahan formulir rekam medis mengacu peraturan yang

berlaku

G. Tata Cara Penyimpanan Dokumen

Semua dokumen yang diterbitkan/direvisi akan diarsip oleh Pengendali

Dokumen di Pusat Kontrol Dokumen yaitu Sekretariat Rumah Sakit untuk
disimpan sebagai dokumen terkendali.

Penyimpanan Dokumen Asli:

1) Kebijakan asli disimpan di Sekretariat Rumah Sakit dan salinannya
didistribusikan ke masing-masing Unit/Sie atau Komite/Tim/Panitia.
2) Pedoman dan Panduan asli disimpan di masing-masing Pemilik
Dokumen dan salinannya didistribusikan ke Pengendali Dokumen serta
masing-masing Unit/Sie/ Komite/Tim/Panitia yang terkait.

56
 3) Standar Prosedur Operasional asli disimpan oleh Pemilik Dokumen dan
salinannya didistribusikan ke Pengendali Dokumen serta ke
Unit/Sie/Komite/Tim/Panitia yang terkait.
4) Standar pelayanan dan standar asuhan yang asli disimpan oleh Pemilik
Dokumen dan salinannya didistribusikan ke Pengendali Dokumen serta ke
Unit/Sie/Komite/Tim/Panitia yang terkait.
5) Formulir asli disimpan oleh Pemilik Dokumen dan penggandaannya
dilakukan oleh pemilik dokumen atau pengguna dokumen untuk
digunakan sesuai dengan kebutuhan.
6) Dokumen lainnya yang asli, disimpan oleh Pemilik Dokumen.

Satu dokumen asli yang sudah tidak digunakan/tidak aktif dan sudah diberi
stempel OBSOLETE akan disimpan oleh Pengendali Dokumen di Pusat
Kontrol Dokumen atau di Sekretariat Rumah Sakit.

H. Pengelolaan dan Penyimpanan Dokumen Digital

Semua dokumen yang telah disahkan akan disimpan dalam bentuk cetak dan
disimpan secara teratur sesuai dengan jenis dokumennya. Dengan
berkembangnya pemanfaatan teknologi informasi di RSUD R.A.A.
Tjokronegoro, maka akan dikembangkan penggunaan dokumen digital dan
penyimpanannya dilakukan secara khusus dengan program yang
diintegrasikan dalam Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) dan
pengelolaannya dilakukan oleh Sie Pengelola Sistem Informasi (PSI). Program
ini masih dalam tahap pengembangan dan implementasinya dilaksanakan
secara bertahap.

Dengan demikian, sementara waktu pengelolaan dan penyimpanan dokumen

tetap akan dibuat dengan cara dicetak dan secara bertahap akan disimpan
juga dengan cara digital. Jika SIMRS telah berjalan secara penuh, maka
penyimpanan dokumen sebagian besar akan dilakukan secara digital.

57
 Purworejo
Direktur,

dr. TOLKHA AMARUDDIN, M. Kes,Sp. THT,KL

NIP. 19750307 200902 1 002

58