UEU-Undergraduate-10481-LAMPIRAN 1.image - Marked PDF
UEU-Undergraduate-10481-LAMPIRAN 1.image - Marked PDF
UEU-Undergraduate-10481-LAMPIRAN 1.image - Marked PDF
Selingan
Pagi/Jam :
Siang/Jam :
Waktu Menu Bahan Makanan Ukuran
Makan Makanan
URT *Berat
(gram)
Selingan
Sore/Jam :
Malam/Jam
:
Selingan
Malam/Jam
:
Keterangan :
Kode/Nama :
Hari/Tanggal :
Pagi
Selingan
Siang
Selingan
Malam
Lampiran 6 KATEGORI AKTIVITAS FISIK
Hari/Tanggal : No Responden :
Hari-ke :
Waktu Lama Aktivitas (menit)
24 jam 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
05.00
(Pagi)
06.00
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
Waktu Lama Aktivitas (menit)
24 jam 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
17.00
18.00
19.00 ,
20.00
21.00
22.00
23.00
24.00
01.00
02.00
03.00
04.00
3. Mobilitas ?
0 = tempat tidur atau kursi terikat
1 = bisa keluar dari tempat tidur / kursi tapi tidak keluar
2 = padam
5. Masalah neuropsikologis ?
0 = demensia atau depresi berat
1 = demensia ringan
2 = tidak ada masalah psikologis
6. Body Mass Index (BMI) (berat dalam kg) / (tinggi dalam m)²
0 = BMI kurang dari 19
1 = BMI 19 sampai kurang dari 21
2 = BMI 21 sampai kurang dari 23
3 = BMI 23 atau lebih
Skor skrining
(maksimal 14 poin)
12-14 poin: status gizi normal
8-11 poin: beresiko malnutrisi
0-7 poin: kurang gizi
Lampiran 2
Surat Pertanyaan Persetujuan Ikut Serta Dalam Penelitian
(Informed Consent)
Saya telah mendapat penjelasan secara rinci dan telah mengerti mengenai hal yang
berkaitan dengan penelitian yang berjudul “Hubungan Konsumsi Cairan,Status
Gizi, Aktivitas Fisi Dengan Status Hidrasi Pada Lansia Di Panti Werdha
Wisma Mulia Kowani Jakarta Barat”
yang dilaksanakan oleh Rona Chelsea selaku mahasiswi Esa Unggul. Saya
memutuskan setuju untuk ikut berpartisipasi dalam penelitian ini secara sukarela
tanpa paksaan. Bila saya inginkan, maka saya dapat mengundurkan diri sewaktu-
waktu tanpa sanksi apapun.
Nama :………………………………………………….
Usia :………………………………………………….
Kamar/Ruang :………………………………………………….
Penulis Responden
(……………………….) (……………………….)
Lampiran 3
FORMULIR IDENTITAS RESPONDEN
A. Identitas Responden
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Agama :
Jenis Kelamin :
B.Antropometri
Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : Cm
IMT: Kg/m2
Usia: Thn
Status
Responden
(……………………….)