PEMERINTAH DESA ...............................

KECAMATAN ............................... KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

PERATURAN DESA ...............................

NOMOR .......... TAHUN 2018

TENTANG

PEMBENTUKAN DAN PENYELENGGARAAN DESA SIAGA AKTIF

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA ...............................

Menimbang : a. bahwa kesehatan merupakan hak fundamental dan

hak azasi setiap warga negara yang juga merupakan
suatu investasi yang perlu diupayakan, diperjuangkan
dan ditingkatkan oleh seluruh individu komponen
bangsa;
b. bahwa upaya meningkatkan pengetahuan masyarakat
Desa ..................... dalam bidang kesehatan,
pemeliharaan dan peningkatan derajat kesehatannya
sendiri dan pemanfaatan fasilitas pelayanan kesehatan
oleh masyarakat serta terwujudnya pelembagaan
upaya kesehatan masyarakat di tingkat lapangan perlu
adanya penggerakan dan pemberdayaan masyarakat
melalui Desa Siaga Aktif;
c. bahwa berdasarkan perimbangan sebagaimana
dimaksud pada hurf (a) dan (b) di atas dan agar
pelaksanaannya sesuai dengan sasaran yang
ditetapkan, maka perlu dibuat Peraturan Desa tentang
Pembentukan dan Penyelenggaraan Desa Siaga Aktif .

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 5068);
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara tahun Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5495);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang Undang Nomor 6
tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 213, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang
Dana Desa Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 168, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5558);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 5 Tahun 2007
tentang Pedoman Penataan Lembaga Kemasyarakatan
 6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 7 Tahun 2007
tentang Kader Pemberdayaan Masyarakat
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun
2014 tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
2091);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun
2014 tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2093);
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun
2014 tentang Pedoman Pembangunan Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2094);
9. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah
Tertinggal, dan Transmigrasi Nomor 1 Tahun 2015
tentang Pedoman Kewenangan Berdasarkan Hak Asal
Usul dan Kewenangan Lokal Berskala Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 158);
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 81 Tahun
2015 tentang Evaluasi Perkembangan Desa dan
Kelurahan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 2037);
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 44 Tahun 2016
tentang Kewenangan Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 1037)
12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1529/Menkes/SK/X/2010 tentang Pedoman
Umum Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga dan
Kelurahan Siaga Aktif;
13. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur
Nomor 4 Tahun 2007 tentang Desa (Lembaran Daerah
Kabupaten Kotawaringin Timur Tahun 2007 Nomor 4);

DENGAN PERSETUJUAN
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ..................
MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DESA ................... TENTANG

PEMBENTUKAN DAN PENYELENGGARAAN DESA SIAGA
AKTIF

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Peraturan Desa yang dimaksudkan dengan :

1. Desa adalah Desa ..............................
2. Pemerintahan Desa adalah Kegiatan Pemerintahan yang dilaksanakan oleh
Pemerintah Desa dan Badan Perwakilan Desa (BPD).
3. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa ........................ dibantu perangkat Desa
..............................
4. Kepala Desa adalah Kepala Desa ..............................
5. Badan Permusyawaratan Desa yang untuk selanjutnya di sebut BPD adalah
Badan Permusyawaratan Desa ..............................
6. Peraturan Desa adalah peraturan yang ditetapkan oleh Kepala Desa bersama
BPD.
7. Desa Siaga Aktif adalah desa yang memiliki kesiapan sumber daya dan
kemampuan untuk mencegah dan mengatasi masalah-masalah kesehatan
terutama kesehatan ibu dan anak secara mandiri dengan tenaga kesehatan
 dan masyarakat sebagai unsur utama dalam menggerakkan melalui pengurus
forum Desa Siaga.
8. Upaya Kesehatan Bersumber daya Masyarakat, selanjutnya disingkat UKBM
adalah upaya kesehatan yang dilakukan dari dan oleh masyarakat sebagai
bentuk peran serta masyarakat dalam upaya peningkatan pembangunan
bidang kesehatan.
9. Forum Masyarakat Desa Siaga Aktif atau selanjutnya disebut FMD adalah
tenaga sukarelawan yang dipilih oleh, dari dan untuk masyarakat yang
memiliki pengetahuan, kemauan dan kemampuan untuk menggerakkan
masyarakat secara partisipatif dalam pemberdayaan masyarakat dan
pembangunan bidang kesehatan di desa;
10. Kader adalah kader kesehatan di wilayah Desa .......................
11. Bidan desa adalah Bidan Desa ................................
12. Petugas kesehatan adalah petugas kesehatan Puskesmas ......................
13. Dukun bayi adalah seorang wanita atau pria yang mempunyai
kemampuan yang didapatkan secara turun-temurun dalam keluarga untuk
mendampingi seorang ibu sejak masa kehamilan, menolong persalinan sebagai
pendamping bidan dan setelah persalinan atau oleh karena ia merasa
mendapat panggilan untuk menjalankan tugasnya dan telah mendapat
pelatihan.
14. Kehamilan adalah suatu peristiwa mulai dari ovulasi sampai partus adalah
kira-kira 280 hari (40 minggu) dan tidak lebih dari 300 hari (43 minggu).
15. Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat
hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar.
16. Nifas adalah keadaaan yang dimulai setelah persalinan selesai dan
berakhir setelah kira-kira 6 minggu.
17. Forum Siaga Desa yang dimaksudkan adalah semua pengurus di Desa
Siaga.
18. Yang dimaksudkan Forum Desa Siaga Aktif adalah forum yang
membidangi pengembangan organisasi, playanan kesehatan dan rujukan,
pergerakan dan pemberdayaan masyarakat, serta pengembangan PHBS.

BAB II
PEMBENTUKAN DESA SIAGA AKTIF
Pasal 2

(1) Pembentukan Desa Siaga Aktif dilakukan melalui Musyawarah Masyarakat

Desa (MMD).
(2) MMD sebagimana dimaksud pada ayat 1 harus dihadiri oleh seluruh
perwakilan masyarakat Desa serta petugas kesehatan, minimal bidan desa.
(3) Perwakilan masyarakat sebagimana dimaksud pada ayat 2 adalah dari unsur
Pimpinan dan Anggota BPD, Pengurus dan Kader, Pengurus RT,RW dan
Lembaga Desa Lainnya serta perwakilan tokoh masyarakat desa

Pasal 3

(1) Pengurus FMD terdiri dari Penanggungjawab, Ketua, Sekretaris, Bendahara,

Koordinatoor bidang
(2) Pengurus sebagaimana dimaksud pada ayat 1 adalah sebagai berikut:
a. Kepala Desa sebagai Penanggungjawab.
b. Ketua, Sekretaris dan Bendahara berasal dari unsur tokoh masyarakat
atau kader dan atau perangkat desa yang mempunyai latar belakang
pengetahuan formal atau informal tentang kesehatan masyarakat.
c. Koordinator bidang berasal dari unsur tokoh masyarakat dan atau kader
yang berasal atau perwakilan dari setiap dusun

BAB III
TUGAS POKOK DAN FUNGSI (TUPOKSI)
 FORUM DAN BIDANG DESA SIAGA
Pasal 4

(1) Kepala Desa selaku penanggungjawab Program Desa Siaga Aktif memantau
pelaksanaan program dilakukan oleh pengurus FMD serta melakukan
pemecahan masalah secara bersama-sama dengan pengurus FMD jika ada
masalah.
(2) Penanggungjawab menyampaikan laporan tentang pelaksanaan tugas
penangungjawab Program Desa Siaga Aktif kepada masyarakat serta kepada
Pembina Desa Siaga Aktif pada tingkat yang lebih tinggi.

Pasal 5

(1) Ketua FMD mempunyai tugas selaku pimpinan Forum Desa Siaga Aktif
dalam pelaksanaan Program Desa Siaga Aktif serta bertanggungjawab kepada
masyarakat melalui Kepala Desa.
(2) Untuk melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Ketua
Forum Desa Siaga Aktif mempunyai fungsi :
a. Memimpin dan mengendalikan seluruh kegiatan Forum Desa Siaga Aktif.
b. Bersama pengurus lainnya menetapkan program kerja, melakukan
evaluasi dan membahas rencana tindak lanjut kegiatan Forum desa siaga
aktif.
c. Memberikan bimbingan, motivasi dan pengarahan dalam pelaksanaan
Program Desa Siaga Aktif kepada Wakil Ketua, Sekretaris, Bendahara, para
Koordinator bidang dalam Forum Desa Siaga Aktif.
d. Menyampaikan laporan rutin setiap bulan dan laporan insendential sesuai
kebutuhan tentang pelaksanaan tugas kepada penangungjawab Desa
Siaga Aktif.

Pasal 6

(1) Sekretaris mempunyai tugas membantu Ketua berupa pelayanan admistrasi,

pengumpulan data, pelaporan dan bantuan pelayanan lainnya untuk
kelancaran kegiatan Forum Desa Siaga Aktif.
(2) Untuk melaksanakan tugas sebagimana dimaksud dalam ayat 1, Sekretaris
mempunyai fungsi :
a. Menyelenggarakan pelayanan admistrasi surat menyurat, kearsipan dan
pendataan.
b. Menyusun rencana kegiatan dan laporan yang berasal dari para
Koordinator.
c. Menyelenggarakan urusan umum, urusan rumah tangga, urusan
Organisasi, Humas dan Dukumentasi serta urusan Pelaporan, Monitoring
dan Evaluasi, dengan memperhatikan pengarahan dari Ketua.
d. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Ketua.
e. Melaksanakan tugas dan fungsi Ketua, apabila semuanya berhalangan
atas penugasan Ketua.
f. Memberikan saran dan pendapat kepada Ketua.

Pasal 7

(1) Bendahara mempunyai tugas membantu Ketua dalam menyelenggarakan

administrasi keuangan, menerima, menyimpan, dan mengeluarkan uang
untuk kepentingan kegiatan Forum Desa Siaga Aktif atas perintah Ketua.
(2) Untuk melaksnakan tugas sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Bendahara
mempunyai fungsi :
a. Menyelenggarakan pembukuan keuangan dan penyusunan laporan
pertanggungjawaban keuangan.
b. Menerima serta menyimpan uang dan surat-surat berharga.
 c. Mengadakan pencatatan terhadap bantuan dari pihak lain yang tidak
mengikat.
d. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Ketua.

Pasal 8

(1) Koordinator bidang dalam Forum Desa Siaga Aktif mempunyai tugas
membantu dan mewakili Ketua dalam memimpin dan mengendalikan
program sesuai dengan bidangnya masing-masing.
(2) Untuk melaksanakan tugas sebagimana dimaksud dalam ayat 1 Koordinator
dalam Forum Desa Siaga Aktif mempunyai fungsi :
a. Mengkoordinasikan dan mengendalikan program kegiatan Desa Siaga Aktif
serta melakukan pembinanan sesuai dengan bidangnya masing-masing.
b. Melakasnakan tugas-tugas lainnya yang diberikan oleh Ketua.

BAB IV
MASA BAKTI KEPENGURUSAN
Pasal 9

(1) Kepengurusan Forum Bidang desa Siaga aktif dipilih melalui MMD dan
ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Desa.
(2) Masa Bakti Kepengurusan Forum Desa Siaga Aktif adalah 3 (tiga) tahun.
(3) Anggota Forum Desa Siaga Aktif dapat berhenti sebelum masa bakti selesai
atas permintaan sendiri atau diberhentikan atas permintaan MMD.
(4) Penggantian anggota Forum Desa Siaga Aktif sebelum masa jabatan berakhir
dengan penunjukan langsung oleh Kepala Desa.

BAB V
ANGGARAN DESA SIAGA AKTIF
Pasal 10

Anggaran Program Desa Siaga Aktif dapat berasal dari :

a. Bantuan Pemerintah Pusat, Provinsi dan Kabupaten.
b. Pemerintah Desa melalui APBDes sesuai dengan kemampuan keuangan Desa.
c. Iuran dari masyarakat, dengan sistem dan nominal berdasarkan hasil
musyawarah berjenjang mulai dari tingkat RW, Dusun, sampai ke tingkat
Desa. Iuran tersebut berupa Tabulin dan Dasolin.
d. Sponsor, Perusahaan, Pengusaha, LSM, baik yang ada di wilayah Desa
................................ maupun di luar wilayah Desa ................................ yang
sifatnya tidak mengikat dan peduli terhadap kesehatan masyarakat

Pasal 11

(1) Tabulin (tabungan ibu bersalin) adalah uang yang dikumpulkan oleh ibu
hamil dan disimpan sendiri di rumah, di bank atau di Bidan yang akan
membantu persalinan.
(2) Besarnya Tabulin disesuaikan dengan kemampuan masing-masing.
(3) Tabulin akan dikembalikan secara utuh kepada ibu hamil pada saat akan
melahirkan di fasilitas kesehatan untuk membiayai kebutuhan pada saat
melahirkan tersebut.
(4) Peran Forum Desa Siaga Aktif adalah menyarankan atau memotivasi ibu-ibu
hamil agar mempunyai tabungan untuk persiapan biaya persalinan nanti

Pasal 12

(1) Dasolin (Dana Solidaritas Bersalin) adalah dana bersama yang wajib
dikumpulkan setiap warga dan dikelola oleh pengurus desa siaga.
(2) Besarnya Dasolin dengan kemampuan masing-masing
(3) Peran Forum Desa Siaga Aktif adalah menggerakan masyarakat agar mau
mernyisihkan sedikit penghasilannya sebagai dana sosial

BAB VI
PELAYANAN KEHAMILAN
Pasal 13

Pemeriksaan kehamilan :
a. Seorang ibu hamil perlu memeriksakan kehamilannya sejak dini atau umur
kehamilan 0 sampai 12 minggu kepada bidan desa dan didampingi suami.
b. Seorang ibu hamil perlu memeriksakan kehamilannya setiap bulan selama
masa kehamilan.
c. Dukun terlatih dan Kader wajib melaporkan dan membimbing ibu hamil
untuk memeriksakan kehamilannya di Poskesdes.
d. Setiap anggota keluarga wajib melapor, memberitahukan dan memeriksakan
di bidan desa apabila ada anggota keluarga yang mengalami masalah
kehamilan.
e. Setiap anggota keluarga dan tetangga sekitarnya wajib melaporkan ke bidan
desa, jika mengetahui ada ibu hamil.
f. Suami yang istrinya hamil bertanggung jawab dan wajib menjadi suami yang
“SIAGA’’.

BAB VII
PELAYANAN PERSALINAN
Pasal 14

(1) Dilarang keras melakukan persalinan sendiri tanpa ditolong oleh petugas
kesehatan terlatih (bidan).
(2) Pertolongan persalinan harus dilakukan oleh bidan/petugas kesehatan di
Puskesmas
(3) Persalinan yang berisiko tinggi dirujuk ke Rumah Sakit dengan
pemberitahuan kepada Forum Desa Siaga. Ibu hamil dan keluarga tidak
diperkenankan menolak untuk di rujuk.
(4) Jika menolak untuk dirujuk, maka harus menandatangani surat pernyataan
penolakan yang diketahui oleh Forum penolong persalinan desa.
(5) Ibu yang akan bersalin sesuai dengan taksiran persalinannya, 2 minggu
sebelum taksiran persalinan, ibu hamil harus didekatkan sekitar Puskesmas.

BAB VIII
PELAYANAN NIFAS
Pasal 15

(1) Seorang ibu nifas wajib mengunjungi Polindes sekurang-kurangnya tiga kali
dalam masa nifas di Polindes atau Posyandu.
(2) Jika ibu nifas tidak memeriksakan diri, bidan wajib melakukan kunjungan di
rumah.

BAB IX
KEMITRAAN BIDAN DAN DUKUN
Pasal 16

(1) Setiap dukun wajib melakukan kerja sama antar dukun dengan bidan desa
dalam melayani kesehatan ibu hamil, persalinan dan nifas.
(2) Dukun bayi wajib menganjurkan ibu hamil, bersalin, nifas dan bayi untuk
datang ke Posyandu atau Poskesdes.
(3) Dukun bayi wajib merujuk ibu hamil, bersalin dan nifas yang beresiko tinggi
ke Poskesdes.
 BAB X
PELAYANAN KESEHATAN ANAK
Pasal 17

Pelayanan kesehatan anak, meliputi:

a. Penimbangan berat badan dan pengukuran tinggi anak dibawah usia lima
tahun balita di Posyandu pada setiap bulannya
b. Pemberian imunisasi
c. Pemberian kapsul vitamin
d. Pemantauan tanda-tanda lumpuh layu, kejadian diare, infeksi saluran
pernafasan akut (ISPA), dan pneumonia serta pelayanan rujukan bila
diperlukan;

BAB XI
KETENTUAN LAIN – LAIN
Pasal 18

Hal-hal lain yang belum diatur dalam peraturan Desa ................................ ini,
akan diatur lebih lanjut dengan keputusan Kepala Desa menyangkut
pelaksanaannya.

BAB XII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 19

Peraturan Desa ................................ ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

agar setiap masyarakat mengetahuinya, memerintahkan mengundangkan
Peraturan Desa ini.

Ditetapkan di
......................................
pada tanggal ............................
2018

KEPALA DESA ................................

_____________________________