POSBINDU :

DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

Umur
Kunjungan
No Nama Lansia 45-59 60-69
B L L P L P
1 2 3 4

JUMLAH

Mengetahui
Penanggung jawab wilayah

________________
 FORMAT PENCATATAN DAN P

ur Kegiatan sehari-hari

> 70 Kemandirian Ggn IMT Tek. Darah

L P A B C ME L N K T
4 5 6 7 8
CATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU

Hasil pemeriksaan

Tek. Darah Hb Kolesterol Gula Darah Asam Urat

N R N K N T N T N T
8 9 10 11 12
SIA DI POSYANDU LANSIA

Pengobatan

Ggn Ggn Ggn Ggn

Diobati
ginjal kognitif Penglihatan pendengaran
13 14 15 16 17

Ketua kader Posyandu

________________
 Jml Kasus
Pengobatan
Konseling
Pemberdayaan
Penyuluhan Ket.
Lansia
Dirujuk B L S

18 19 20 21 22

ua kader Posyandu ......

_______________
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :
PROVINSI :

P3G
Tgl
Pemeriksaa
n Penilaian Gangguan Gangguan
Umur* Gangguan Penilaian
Status Tingkat Kemandirian Gangguan Risiko Ginjal Penglihatan
Mental Risiko
Fungsional (AKS/ADL)* Kognitif Malnutrisi
No Nama Alamat L/P Emosional Jatuh
dan Lab (MNA)

1 2
45-59 60-69 ≥ 70 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1
tahun tahun tahun A B C A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

K : Konseling
R: Rujukan
Mengetahui
Kepala Puskesmas

________________
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA

Gangguan Ganggunan
Penglihatan Pendengaran Kolesterol Gula Darah Asam Urat Hb
(mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (gr/dl) Januari Februari
Penyuluhan Pemberd
ayaan

TD Tindakan TD
2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 Tgl BB/TB (mmH Lain-lain Tgl BB/TB (mmH Lain-lain
(IMT) g) Tatalaksana K R (IMT) g)
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
 REGISTER KOHORT PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA TAHUN …

PEMERIKSAAN FI

Februari Maret April Mei Juni

Tindakan TD Tindakan TD Tindakan TD Tindakan TD Tindakan

T BB/TB (mmHLain-lain T BB/TB (mmHLain-lain T BB/TB (mmHLain-lain T BB/TB (mmHLain-lain
Tatalaksana K R gl (IMT) g) Tatalaksana K R gl (IMT) g) Tatalaksana K R gl (IMT) g) Tatalaksana K R gl (IMT) g) Tatalaksana
51 ######### 55 56 57 58 ######### 62 63 64 65 ######### 69 70 71 72 ######### 76 77 78 79
 PEMERIKSAAN FISIK DAN TINDAKAN

Juli Agustus September Oktober

Tindakan TD Tindakan TD Tindakan TD Tindakan TD

T BB/TB (mmHLain-lain T BB/TB (mmHLain-lain Tgl BB/TB (mmHLain-lain BB/TB (mmHLain-lain
Tgl
K R gl (IMT) g) Tatalaksana K R gl (IMT) g) Tatalaksana K R (IMT) g) Tatalaksana K R (IMT) g)
######### 83 84 85 86 ######### 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106

Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
Oktober November Desember
Keterangan

Tindakan TD Tindakan TD Tindakan

Tgl BB/TB (mmHLain-lain Tgl BB/TB (mmHLain-lain
Tatalaksana K R (IMT) g) Tatalaksana K R (IMT) g) Tatalaksana K R
107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124
PUSKESMAS : :
KECAMATAN : :
BULAN : :

Sasaran

Jumlah 45-59
Jumlah
No Nama Desa Panti
Posbindu
Wredha

L P

1 2 3 4 5

JUMLAH
 Mengetahui
Kepala Puskesmas

________________
Sasaran Kunjungan

60-69 ≥70 45-59 60-69 ≥70

L P L P L P
L P L P
B L B L B L B L B L B
5 6
_
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPOR

Kegiatan sehari-hari
Usia ≥ 60 tahun
yang diskrining
≥70 kesehatannya Kemandirian IMT
Ggn ME

P L P L
A B C
L B L B L L P L
7 8 9
DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Jumlah Lansia dengan Kelai

IMT Tek. Darah Hb Kolester

DM
Kurang ol tinggi

L K T R
P L P L P L P L P L P L P
9 10 11 12 13
SMAS

dengan Kelainan

Ggn Ggn
As. Urat Ggn Ggn
Penglihata pendengar Lain-lain
tinggi ginjal kognitif
n an

L P L P L P L P L P L
14 15 16 17 18 19
 Pengobatan

Jml Lansia Konseling

dgn
Lain-lain kelainan Penyuluh
DiobatiDirujuk an

B L S
P L P
19 20 21 22 23 24
Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
 Jumla
Jumlah
Pember h Panti
Kunjung
dayaan Wredh Ket.
an
Lansia a
Rumah
dibina

25 26 27 28
Lansia
 DATA LAPORA

PUSKESMAS :
TAHUN :
BULAN :

No Nama Desa IMT

Ggn Mental Ggn
Emosional Kognitif
L
1 2 3 4 5
* Dapat diisi sesuai dengan Penyakit Terbanyak

Mengetahui
Kepala Puskesmas..........

________________
DATA LAPORAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

Morbidas Pada Lansia (umur ≥ 60 tahun)

IMT
Kolesterol DM Asam Gangguan
Hipertensi Tinggi urat ginjal
K tinggi
6 7 8 9 10 11
anyak

Pengelola Pr

___
USIA

un)

Ggn Ggn Lain-lain

Penglihatan Pendengaran (sebutkan)*

12 13 14
gelola Program Kesehatan Lansia

________________