PEMERINTAH KOTA MATARAM

DINAS KESEHATAN KOTA MATARAM

PUSKESMAS AMPENAN
Jln. Saleh Sungkar No.4 Ampenan Telp. (0370) 635978

SURAT PESANAN BARANG

No. 790 / 116.a / PKM.A / XII /2016

Kepada
Yth. CV JAYA HABILA
Di -
Mataram

Dengan hormat,
Dengan ini kami memesan Alat Pemadam Kebakaran Ringan ( APAR ) Puskesmas Ampenan
dengan perincian sebagai berikut :

NO NAMABARANG JUMLAH SATUAN

1 APAR CF 21 5 Kg 2 Unit

Dimohon agar harga barang tersebut diatas dapat segera diinformasikan kepada kami dan
apabila harganya menurut penilaian kami sesuai maka kami minta agar barang tersebut dapat
dikirimkan kepada kami paling lambat tanggal 20 Desember 2016..

Demikian Surat Pesanan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan
terima kasih .

Mataram, 13 Desember 2016

Kepala Puskesmas Ampenan

dr.Hj.Wiwin Nurhasida
Pembina / IVa
NIP : 19700213 200112 2 002
 C V .J A Y A H A B I L A
Jl.Pariwisata Gg.Masjid RT.004 Karang Tatah Monjok Timur Kec.Selaparang

Mataram, 15 Desember 2016

Nomor : Kepada
Lampiran : - Yth : Kepala Puskesmas Ampenan
Hal : Penawaran Harga di-

Tempat.

DenganHormat
Sehubungan dengan surat Pesanan Nomor: 790 / 116.a /PKM.A/ XII /2016 tanggal
13Desember 2016, dengan ini kami sampaikan penawaran harga APAR sbb :
Harga Satuan Total Harga
NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN ( Rp ) ( Rp )

1 APAR CF 21 5 Kg 2 Unit 3.634.400 7.268.800

7.268.800

Demikian penawaran harga ini kami sampaikan untuk menjadi bahan pertimbangan.

Hormat Kami

M.Ahyarudin,SH
Direktur
 PEMERINTAH KOTA MATARAM
DINAS KESEHATAN KOTA MATARAM
PUSKESMAS AMPENAN
Jln. Saleh Sungkar No.4 Ampenan Telp. (0370) 635978

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 790/ 121 /PKM.A/XII/2016

Pada hari ini Senin tanggal Sembilan Belas Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas, bertempat di
Puskesmas Ampenan, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sultan Taqdir Ali Asgar

Jabatan : Bendahara Pengurus dan Penyimpanan Barang Milik Negara

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan
Alat Pemadam Ringan pada Puskesmas Ampenan yang dilaksanakan oleh :

Nama Perusahaan : CV JAYA HABILA

Alamat : Jalan Pariwisata Gg. MAsjid RT 004 Karang Tatah Monjok Timur Kec
Selaparang
Sebagai realisasi dari surat pesanan Nomor : 790/ 116.a /PKM.A/XII/2016 pada tanggal 13
Desember 2016 senilai Rp. 7.268.800,- (Tujuh Juta Dua Ratus Enam Puluh Delapan Ribu
Delapan Ratus Rupiah), dengan jumlah dan jenis APAR sebagai berikut :

Harga Satuan Total Harga

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN ( Rp ) ( Rp )

1 APAR CF 21 5 Kg 2 Unit 3.634.400 7.268.800

7.268.800

Berdasarkan hasil pemeriksaan barang barang yang diserahkan, dinyatakan baik dan cukup,
selanjutnya oleh penyedia barang diserahkan kepada Puskesmas Ampenan melalui Pejabat
Bendahara Pengurus dan Penyimpanan Barang Milik Negara pada Puskesmas Ampenan Tahun
Anggaran 2016.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia Barang Bendahara Barang

CV.JAYA HABILA Puskesmas Ampenan

M.Ahyarudin,SH Sultan Taqdir Ali Asgar

DIREKTUR NIP. 19761226 201212 1 001

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ampenan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

dr.Hj.Wiwin Nurhasida
Pembina / IVa
NIP : 19700213 200112 2 002
 PEMERINTAH KOTA MATARAM
DINAS KESEHATAN KOTA MATARAM
PUSKESMAS AMPENAN
Jln. Catur Warga no. 29 A Mataram Telp. (0370) 638332

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 790 / 122 /PKM.A/ XII/2016

Pada hari ini Senin tanggal Sembilan Belas Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas,
bertempat di Puskesmas Ampenan, yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : dr.Hj.Wiwin Nurhasida

Jabatan : Kepala Puskesmas Ampenan Selaku Kuasa Pengguna Anggara
Alamat : Jln. Saleh Sungkar No.4 Ampenan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : H.Ahmad Musleh

Jabatan : Direktur CV.JAYA HABILA
Alamat : Jln. Pariwisata Gg.Masjid RT.004 Karang Tatah Monjok Timur Kec
Selaparang
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan :

1. Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan dan Serah Terima Barang Nomor : 790/121
/PKM.A/XII/2016 Tanggal 19 Desember 2016, Nomor Surat pesanan : 790/116.a
/PKM.A/XII/2016 Tanggal 13 Desember 2016, Nilai : Rp. 7.268.800,- (Tujuh Juta Dua
Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Delapan Ratus Rupiah )
2. a. Pekerjaan : Pengadaan Alat Pemadam Ringan ( APAR ) CF 21
a. Dinas / Instansi : Puskesmas Ampenan
b. Rekanan : CV.JAYA HABILA
c. Alamat : Jalan Pariwisata Gg.Masjid RT 004 Karang TAtah Monjok Timur
Kecamatan Selaparang
d. Tahun Anggaran : 2016
3. Berdasarkan Surat Pesanan tersebut dan prestasi pekerjaan yang dilaporkan, maka
Penyedia barang yang bersangkutan telah berhak menerima sejumlah ( 100% x Rp.
7.268.800,- ) = Rp. 7.268.800,- (Tujuh Juta Dua Ratus Enam Puluh Delapan Ribu
Delapan Ratus Rupiah )
4. Pada Penyedia barang / jasa yang bersangkutan telah dibayarkan :
a. Angsuran Uang Muka = Rp.-
b. Angsuran Pertama = Rp.-
Jumlah = Rp.-
5. Pada Pembayaran ini kepada Penyedia Barang/Jasa dapat dibayarkan sebesar
Rp. 7.268.800,- (Tujuh Juta Dua Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Delapan Ratus
Rupiah).

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dan ditandatangani di Ampenan pada tanggal
tersebut di atas untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV.JAYA HABILA Kepala Puskesmas Ampenan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

M.Ahyarudin,SH dr.Hj.Wiwin Nurhasida

DIREKTUR Pembina / IVa
NIP : 19700213 200112 2 002
 DOKUMEN PROSES

PEMBELIAN LANGSUNG

PENGADAAN ALAT PEMADAM RINGAN

PADA

PUSKESMAS AMPENAN

DINAS KESEHATAN KOTA MATARAM

TAHUN ANGGARAN 2016

Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Dan Serah Terima Barang

Pengadaan Alat Pemadam Ringan

NO NAMA SPESIFIKASI VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

BARANG ( Rp ) ( Rp )

1 APAR CF 21 Gas Cair Ramah 2 3.254.400 6.508.800

Lingkungan
Berat Total 7,8 Kg
Tinggi 52 cm
Kemampuan
Semprot 6 Meter

PPN 10 % 660.800

PPh 22 99.200

JUMLAH 7.268.800

Penyedia Barang Bendahara Barang

CV.JAYA HABILA Puskesmas Ampenan

M.Ahyarudin,SH Sultan Taqdir Ali Asgar

DIREKTUR NIP. 19761226 201212 1 001
 PEMERINTAH KOTA MATARAM
DINAS KESEHATAN KOTA MATARAM
PUSKESMAS AMPENAN
Jln. Saleh Sungkar No.4 Ampenan Telp. (0370) 635978

No. : T.A. : 2016

Tanggal T.A : PA/PPTK : Kuasa Pengguna Anggaran
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.34.5.2.3.28.07 Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Uraian Kode Rek.: Belanja Modal Peralatan Kegiatan : Penyelenggaraan Jaminan
Dan Mesin Kesehatan Nasional
Pengadaan APAR

KUITANSI
Telah Terima Dari : Bendahara JKN Puskesmas Ampenan
Banyaknya Uang : = Tujuh Juta Dua Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Delapan
Ratus Rupiah =
Untuk Pembayaran : Biaya BelanjaModal Peralatan Dan Mesin
Pengadaan Alat Pemadam Kebakaran Bulan Desember
Tahun 2016 Puskesmas Ampenan
( sesuai daftar pesanan terlampir )

Terbilang : Rp. 7.268.800,-

Mengetahui/Setuju Dibayar Lunas Dibayar : Mataram,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara JKN Yang Menerima Uang
Puskesmas Ampenan Puskesmas Ampenan

Nama :
dr.Hj.Wiwin Nurhasida Dian Ardinimediasty,S.Kep Alamat :
NIP: 700213 200112 2 002 NIP: 19840212 200604 2 015 Jabatan :