Tugas Genetika Klinik

4 Januari 2016

Nama

Kasus
Seorang ibu membawa anaknya yang berusia 1 tahun dirujuk dengan
tersangka sindrom Down. Lakukan konseling genetik pada ibu tersebut.

Pendahuluan
Sindrom Down (SD) merupakan kelainan kromosom yang paling sering
dijumpai dan merupakan penyebab cacat intelektual. Angka kejadian SD yaitu
sekitar 1 dari 733 dari kelahiran, insiden pada masa konsepsi sekitar dua kali dari
angka tersebut.. SD disebabkan karena adanya duplikasi dari kromosom 21
(trisomi) yang kemudian menyebabkan berbagai komplikasi sistemik sebagai
bagian dari sindrom ini. Kondisi trisomi 21 berasal dari nondisjuntion atau tidak
memisahnya kromosom 21 saat gametosis dan menyebabkan gamet disomic
dengan dua salinan dari kromososm terbentuk dan ketika terjadi fertilisasi oleh
gamet haploid dari sex yang berlawanan maka membentuk fetus trisomi.
Kelainan kromosom trisomi 21 menyebabkan defek baik pada fungsi
maupun strukturnya pada pasien dengan SD. Namun tidak semua defek terjadi
pada setiap pasien. SD memiliki karakteristik yaitu adanya disabilitas intelektual,
ciri muka yang seragam dan sifat fenotipik khusus lainnya. Individu dengan SD
biasanya cenderung memiliki kelainan jantug bawaan (50%), anomali saluran
cerna bawaan, dan kelainan lain seperti leukimia, diabetes melitusdan kelainan
pendengaran serta penglihatan.

Elemen dalam konseling genetik

1. Mendapatkan diagnosis yang akurat
2. Memperkirakan risiko rekurensi atau kekambuhan
3. Konseling genetik
4. Penentuan keputusan
Ad.1. Mendapatkan diagnosis yang akurat
1. Anamnesis:
Orang tua sering mengeluh anak megalami gangguan pendengaran,
penglihatan, keterlambatan perkembangan, infeksi pernafasan serta
masalah lainnya.
Muntah yang biasanya disebaban adanya penghalang pada saluran
pencernaan seperti atresia duodenal.
Konstipasi yang disebabkan oleh Hirschsprung disease
Keterlambatan perkembangan kognitif, motorik, bahasa (terutama
kemampuan ekspresif), dan kemampuan sosial.
Terkadang pingsan dan jantugnya berdebar-debar atau nyeri dada karena
adanya kelainan jantung.
Keluhan sleep apnea, termasuk mengorok, sulit bangun, perubahan
perilaku dan masalah sekolah.
Sebelunya sudah didiagnosis SD saat prenatal.

2. Pemeriksaan fisik
kraniofasial:
o Occiput datar dan penampakan wajah yang mendatar
o Brachycephaly
o Lipatan epikantus
o Nasal bridge mendatar
o Fisura palpebra ke arah atas dan miring
o Brushfield spots
o Hidung dan mulut kecil
o Telinga kecil dengan abnormalitas liatan hlix
o Diastasis rekti
o Jarak yang lebar antara jari kaki pertama dan kedua
Ciri fisik secara umum:
o Ekstremitas yang memendek.
 o Tangan yang lebar dan pendek dengan lima jari yang pendek dan
garis tangan tunggal (60% pasien).
o Persendian hiperekstensif dan hiperfleksibel.
o Hipotonus neuromusular.
o Kulit kering.
o Penuaan dini.
o Rentang IQ lebar (20-85).
o Kelainan jantung bawaan (Endocardial cushion defect (43%),
Ventricular septal defect (32%), Secundum atrial septal defect
(10%), Tetralogy of Fallot (6%), Isolated patent ductus
arteriosus (4%)).
Dada dan abdomen: jarak antara puting susu menyempit, abdomen
biasanya menonjol, dapat ditemukan hernia umbilikalis.
Pertumbuhan dan otot: hipotonus saan bayi.

3. Radiologi
Instabilitas atlantoaxial, dapat terlihat ciri wajah yang mendatar (termasuk
tulang hidung yang datar atau kecil), hioplastik sinus, occiput mendatar,
microsefali dan brakisefali.
Penyempitan sudut iliaka dan acetabulum pada bayi.
Tangan pendek dengan jari pendek dan klinodatili karena hipoplasia jari.
Echokardiografi dapat ditemukan penyakit jantung bawaan.

4. Laboratorium/analisis DNA
Laboratorium:
o Pemeriksaan darah lengkap dengan differential count.
o Pemeriksaan sumsum tulang untuk leukimia.
o Kadar TSH dan T4 untuk mengetahui hipotiroidisme.
o Fluorescence in situ hybridization (FISH) dapat digunakan untuk
diagnosis cepat pada trisomi 21.
 o Penguuran kadar IgG subklas 2 dan 4, penurunan subklas 4
berhubungan dengan infeksi bakteri.
Genetik:
o Karyotyping ditemukan kromosom 21 berjumlah 3 buah.
Ad.2. Memperkirakan risiko rekurensi atau kekambuhan
1. Silsilah keluarga
Sebagian besar kasus sindrom Down tidak diturunkan. Sindrom Down
dapat diturunkan dari orang tua yang tidak terpengaruh (klinis tidak sindrom
Down) orang tua membawa penyusunan kembali dari material genetic antar
akromosom 21 dankromosom lainnya. Penyusunan kembali ini disebut
dengan translokasi seimbang. Tidak ada material genetic yang bertambah atau
hilang pada translokasi seimbang, sehingga perubahan kromosom
tidakmenimbulkanmasalah kesehatan. Namun translokasi ini diturunkan ke
generasi berikutnya, dan dapat menjadi tidak seimbang. Orang yang mewarisi
translokasi tidak seimbang termasuk kromosom 21 dapat mendapatkan
material geneitk tambahan dari kromosom 21, dan menyebabkan sindrom
Down. Resiko rekuren untuk keluarga dengan orang tua yang memiliki
translokasi seimbang yaitu sekitar 3-5% untuk laki-laki dan 10-15% untuk
wanita. Sedangkan jika orangtua memiliki translokasi yang tidak seimbang
(trisomi 21) maka resiko untuk memiliki anak dengan sindrom down menjadi
100%.

2. Umur maternal
Resiko untuk memiliki anak dengan trisomi 21 lebih tinggi pada
wanita yang hamil pada umur >35 tahun, selain itu jika sebelumnya orangtua
pernah memiliki anak dengan trisomi 21 maka resikonya akan meningkat
yaitu sekitar 1% lebih tinggi. Umur maternal sejauh ini merupakan hal yang
paling berpengaruh dalam tejadinya nondisjunction dari kromosom 21.

Ad.3. Konseling genetik

1. Perjalanan penyakit
 Kelainan pada SD akan bervariasi dan terkadang dapat mengancam
jiwa terutama saat tahun pertama kehidupan. Karena kelainan pada SD dapat
terjadi hampir pada seluruh sistem maka perlu dilakukan berbagai tes
diagnostik untuk mengetahui kelainan yang diderita pasien dengan SD. Tes
yang dapat dilakukan seperti skrining radiografi servikal untuk mengetahui
adanya resiko instabilitas atlantoaxial.ekhokardiografi juga dilakukan untuk
skrining penyakit jantung bawaan. Selian itu juga perlu dilakukan
pemeriksaan visus dan pendengaran (BERA) karena pasien dengan SD
terkadang memiliki penglihatan dan pendengaran yang buruk. Selain itu
penderita SD juga perlu dilatih untuk bekerja serta cara berpartisipasi dalam
kehidupan masyarakat.

2. Pengobatan
Belum ada terapi yang menyembuhkan. Saat ini terapi yang dapat
ditawarkan adalah terapi paliatif terutama berkaitan dengan kelainan jantung
bawaan, kelainan saluran cerna (paling sering atresia duodenal dan penyakit
Hirschsprung) dan atlantoaxial subluxation. Terapi untuk SD lebih ditekankan
untuk mmperbaiki kualitas hidup serta meningkatkan harapan hidup yang
lebih lama.

3. Kalkulasi risiko
Kalkulasi prognosis: sekitar 75% dari konsepsi dengan trisomi 21
meninggal saat masih embrio atau saat masih janin. Sekitar 25-30% yang
hidup meninggal saat tahun pertama kehidupan paling sering karena
infeksi saluran nafas (bronkopneumonia) dan penyakit jantung bawaan.
Umur penderita SD rata-rata sekitar 49 tahun, walaupun ada yang sampai
60 tahun.
Kalkulasi risiko keturunannya menderita SD: pasien SD yang menikah
dengan pasangan yang normal akan memiliki resiko untuk memiliki
keturunan SD 100%. Jika pasangan memiliki riwayat memiliki anak
dengan SD maka resiko meningkat sekitar 1 %. Resiko untuk memiliki
 anak dengan SD juga meningkat jika umur maternal saat kehamilan >35
tahun.

4. Skrining prenatal
Skrining prenatal dapat dilakuakn menggunaan dengan
ultrasonography (USG), umur ibu saat menandung dan marker biokimia serum
maternal (trimester pertama). Ketiga pemeriksaan tersebut dapat
dikombnasikan ataupun sendiri-sendiri untuk memperkirakan resiko. USG
dapat dilakuan pada trimester kedua dengan mengamati soft marker sindrom
down, yaitu hipoplastik tulang hidung, pencernaan echogenik, pemendean
tulang-tulang dan pyelectasis. Marker biokimia serum maternal dapat
menggunakan MSAFP, hCG, dan uE3. Jika hasil skrining positif maka
diperkirakan resiko untuk terjadi sindrom down meningkat sehingga perlu
dilakukan amniocentesis dan anlisis kromososm.

Ad.4. Pengambilan keputusan

Ketiga langkah diatas dijelaskan kepada orang tua pasien dengan
memperhatikan status sosial dan ekonomi dari keluarga. Perlu ditekankan kepada
orang tua bahwa sampai saat ini tidak ada terapi yang dapat menyembuhkan SM.
Terapi paliatif untuk mengurangi morbiditas dan komplikasi seperti pembedahan
dapat menjadi alternatif namun memerlukan biaya yang tidak sedikit. Selain itu
orang tua juga diberikan pengertian bahwa anak dengan SD perlu pelatihan
khusus terutama untuk kehidupan sosial dan aktivitas sehari-harinya. Sejak dini
dapat direncanakan pekerjaan yang cocok dengan kemampuan anak dan perannya
dalam kehidupan di masyarakat.

Daftar Pustaka
1. Chen H, Starr J, Descartes M. Down Syndrome. Diakses dari
http://emedicine.medscape.com/article/943216-print pada tanggal 1
Januari 2016.
2. Bacino C dan Lee B. Down Syndrome di Cytogenetics. Nelson Textbook
Of Pediatrics, Edisi 19. 2011. Philadelphia: Elsevier Saunders.
3. Bull M. Clinical ReportHealth Supervision for Children With Down
Syndrome. Pediatrics2011;128:393406.

4. Genetics Home Reference. Down Syndrome. Diakses dari

http://ghr.nlm.nih.gov/condition/down-syndrome pada tanggal 1 Januari
2016.