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    DEMANDE D’EXTRAIT DE CASIER JUDICIAIRE

    (Bulletin n°3)
    N° 10071*05

    ADRESSEZ VOTRE DEMANDE

    Si vous êtes né(e) Si vous êtes né(e)


    Si vous êtes né(e) dans un territoire ou
    en France métropolitaine, dans un hors de France
    une collectivité territoriale d’Outre-mer
    département d’Outre-mer
    (sauf Saint-Pierre-et-Miquelon)
    ou à Saint-Pierre-et-Miquelon justificatif d’identité en cours de validité obligatoire

    www.cjn.justice.gouv.fr cjn@justice.gouv.fr
    Justificatif d’identité (format GIF, JPEG ou PDF)
    et adresse postale personnelle obligatoires
    réponse sous quelques jours réponse sous quelques jours au greffe
    ère
    Par courrier du tribunal de 1 instance
    Casier Judiciaire National de votre lieu de naissance
    44317 NANTES CEDEX 3
    réponse sous 2 semaines

    Remplissez toutes les rubriques en caractères d’imprimerie

     VOTRE ETAT CIVIL


    Le bulletin n° 3 ne peut être demandé que par la personne qu’il concerne (Art R. 82 du code de procédure pénale)

    NOM I_________________________________________________________________________________________I

    PRÉNOM(S) I_________________________________________________________________________________________I

    NOM D’USAGE I_________________________________________________________________________________________I


    (ex : nom marital)

    NÉ(E) LE I__I__I I__I__I I__I__I__I__I

    A I____________________________________________________I ARRONDISSEMENT (PARIS, LYON) I__I__I

    N̊ DÉPARTEMENT I__I__I__I DOM TOM OU PAYS autre que France I_____________________________________________I

    SEXE F Masculin F Féminin

    Filiation |______________________________________| |________________________________|


    Nom du père prénom
    I______________________________________I I___________________________ ____I
    Nom de la mère prénom

     VOTRE ADRESSE PERSONNELLE


    Le bulletin n° 3 ne peut en aucun cas être délivré à un tiers (Article 777 du code de procédure pénale)

    I__________________________________________________________________________________________I

    N̊ et Voie I__________________________________________________________________________________________I

    Code postal I__I__I__I__I__I

    Ville I__________________________________________________________________________________________I

    Pays I__________________________________________________________________________________________I

    NOMBRE D’EXTRAITS DEMANDÉS I__I Le I________________________ __I

    Signature du demandeur :

    GRATUIT - NE PAS JOINDRE d’enveloppe ou de timbre pour le retour

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