Orthopdie - Bassin/AF/ 1999

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LES FRACTURES DU BASSIN
N Rappel anatomique
N Mcanismes de fractures
N Classifications des fractures
N Prise en charge en urgence et complications associes
N Techniques de rduction et de fixation
N Rducation et complications tardives
Audrey Fortis
Physiothrapeute
avril 1999
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RAPPEL ANATOMIQUE DU BASSIN
1. Stabilit articulaire
2. Biomcanique
Le bassin est une structure annulaire compose du sacrum et des 2 os iliaques.
ll prsente deux articulations sacro-iliaques en arrire et la symphyse pubienne en
avant.
L'articulation sacro-iliaque
C'est une articulation synoviale de type ellipsode. Les surfaces articulaires sont
constitues par la surface auriculaire de l'os iliaque et la surface auriculaire du
sacrum : l'une et l'autre sont revtues de fibro-cartilage.
La capsule articulaire est renforce par le ligament sacro-iliaque antrieur, le
ligament sacro-iliaque interosseux et le ligament sacro-iliaque postrieur.
1. lig. lnter-pineux
2. lig. Sacro-iliaque dorsal
3. lig. Sacro-coccygien dors.
4. lig. llio-lombaire
5. lig. Sacro-iliaque dorsal
premier faisceau
6. lig. Sacro-iliaque dorsal
deuxime faisceau
7. lig. Sacro-pineux
8. lig. Sacro-tubral
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La symphyse pubienne
Les deux os iliaques sont unis la symphyse pubienne par un fibro-cartilage
revtement hyalin ainsi que par les ligaments pubiens suprieur, antrieur, infrieur
et arqu.
Au niveau du plancher pelvien, on trouve de chaque ct :
Le ligament sacro-tubral (appel aussi le grand ligament sacro-sciatique) qui
s'insre sur la tubrosit ischiatique.
Le ligament sacro-pineux (appel le petit ligament sacro-sciatique ou le ligament
sacro-spinal ) qui se termine sur l'pine isciatique.
La membrane obturatrice ferme le trou ischio-pubien tout en laissant une ouverture
pour le passage des vaisseaux et du nerf obturateur.
1. lig ilio-lombaire
2. lig. Sacro-iliaque ventral
3. lig. Sacro-coccygien
ventral
4. lig longitudinal antrieure
5. lig. Sacro-pineux
6. lig. Sacro-tubral
1. lig. Sacro-tubral
2. lig. Sacro-pineux
3. disque interpubien
4. lig. antrieur de la symphyse
5. lig. Sacro-iliaque interosseux
6. interligne sacro-iliaque
7. membrane obturatrice
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1. StabiIit articuIaire
La stabilit articulaire du bassin - outre la musculature de la ceinture et du plancher
pelvien - est essentiellement donne par l'intgrit des structures ligamentaires.
N La stabilit verticale est assure par les ligaments sacro-iliaques postrieurs, ilio-
lombaire et sacro-tubral.
N La stabilit rotatoire est assure par le ligament sacro-pineux.
Tant que les ligaments sacro-iliaques antrieurs et la symphyse sont intacts, le
bassin est stable.
2. Biomcanique
Un anneau ne pouvant tre rompu un seul endroit (comme un biscuit sec), on ne
peut avoir une rupture antrieure du bassin sans lsion postrieure.
Ces lsions peuvent tre soit :
- ligamentaires pures ( dysjonction symphysaire, luxation sacro-iliaque ..)
- osseuses (fractures des branches ilio-pubiennes, fracture postrieure de l'aile
iliaque, fracture du sacrum..)
- mixtes
De mme, on ne peut avoir une fracture d'une branche isole, le trou obturateur
tant galement un anneau.
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LES FRACTURES DU BASSIN
1. Mcanismes de fractures
2. Classification des fractures
3. Prise en charge en urgence et complications associes
4. Techniques de rduction et de fixation
5. Rducation et complications tardives
1. Les mcanismes de fractures
Les fractures du bassin peuvent tre classes selon la quantit d'nergie implique
au cours du traumatisme : Les fractures basse et haute nergie.
Les fractures basse nergie sont gnralement des fractures isoles d'un seul os.
Cette catgorie de fractures est due souvent des chutes domicile - frquentes
chez les personnes ges .
Les fractures haute nergie provoquent une rupture de l'anneau pelvien et
endommagent les tissus et viscres environnants.
Dans 57% des cas, elles sont conscutives un accident de la route avec vhicules
motoriss.
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Les fractures sont causes par 4 diffrentes forces :
N La force antro-postrieure provoquant une rotation externe de l'hmi-bassin. Elle
peut tre due une rotation externe exagre du fmur qui agira comme levier
pour ouvrir la symphyse pubienne. Cette force peut endommager le plancher
pelvien ainsi que les ligaments sacro-iliaques antrieurs. Avec ce type de force, il
n'y a pas d'instabilit verticale - le complexe ligamentaire postrieur reste intact.
N La force de compression latral, responsable de la majorit des fractures du
bassin, cre 3 types de fractures selon la localisation de l'impact et l'importance
de la force dveloppe.
- si la force est applique sur la partie postrieure du bassin, la rgion postrieure
de l'ilium et de l'articulation sacro-iliaque seront touches
- si la force est applique sur la partie antrieure de l'aile iliaque, elle provoquera
une rotation de l'hmi-bassin l'intrieur et endommagera l'articulation antrieure
sacro-iliaque.
- si la force est applique directement contre le grand trochanter, elle pourra
provoquer une fracture transverse du cotyle.
N La force d'abduction et de rotation externe est frquente dans les accidents de
motocycle. Elle s'applique souvent contre la hanche et la diaphyse fmorale. La
jambe part en abduction et rotation externe.
N La force de dchirement (shear force) est une force haute nergie applique
perpendiculairement le long des traves osseuses. Elle provoque une fracture
verticale instable et peut entraner un arrachement des ligaments du plancher
pelvien ainsi que des apophyses transverses lombaires.
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2. Les CIassifications des fractures
Plusieurs classifications ont t labores selon :
- la localisation de la fracture ( Letourel et Judet ).
- le mcanisme de la fracture ( Young et Burgess)
- le mcanisme de la fracture et le degr d'instabilit du bassin ( Tile)
The Letoumel classification of pelvic fractures is
anatomic. A, lliac wing; B, ilium with extension to
the sacroiliac joint; C, transsacral; D, unilateral
sacral fractures; E, sacroiliac joint
fracture-dislocation; F, acetabular fractures; G,
pubic rami fractures; H, ischial fractures; 1, pubic
symphysis separation. lt should be remembered
that combinations of all of these can occur.
La classification de Tile est la plus complte puisqu'elle permet d'valuer en outre
les lsions des tissus mous environnants.
En voici un bref rsum :
Tile distingue les fractures stables et isoles n'interrompant pas l'anneau pelvien
(typeA) , des fractures instables doubles ou multi-fragmentaires interrompant la
continuit de l'anneau pelvien (type B et C).
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type A :
ll comprend les fractures parcellaires ne touchant pas l'anneau pelvien et les
fractures de l'anneau peu ou non dplaces - donc stables.
(fractures de la crte iliaque, de la branche du pubis, de l'ischion, du sacrum..)
N Ces fractures sont gnralement dues de simples chutes lors d'accidents
domestiques. Elles se retrouvent surtout chez des patients ostopniques ds 70
ans.
N Les fractures stables et peu dplaces ne posent pas de grands problmes et
sont traites par repos antalgique puis rducation la marche selon douleurs.
N Le pronostic et les rsultats de ces lsions sont excellents.
Type A: Stable po terioer arch intact pelbc ring injuries. Group 1 rep sent avulsion fractures of the lliac
son. (A), iliac crest (.2), and ischial tuberosity (.3). Group 2 m fractures of the innomimate bone o from
direct blows: in iliac, wing (1), unilateral anterior arch (.2), and bifocal anterior arch (.3). Group 3
represent transverse fractures of the sacrum caudal to S2: sacrococcygeal dislocation (1), sacrum
undisplaced (2). and sacrum displaced (.3). (Redrawn from Comprehensive Classification of Pelvis F
ures. Bem, Switz., Maurice E. Mller Foundation, 1995.)
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Type B :
ll comprend les fractures avec dplacement horizontal ou rotatoire - partiellement
instables.
Les ligaments sacro-iliaques postrieurs sont intacts.
Type B : lncomplete disruption ( external rotation). lnjuries that
disrupt the symphysis will also disrupt the anterior sacroiliac
(Sl) joint unilaterally (1.1) or fracture through the ssacrun (1.2).
Bilateral disruption of the Sl joint from an external rotation
force are classified in a separate group (B3.1) and then
further subdivided depending on the Sl joint or sacarl
involvement.
Type B : lncomplete disruption ( internal rotation). lntenally
directed or lateral compression forces cause anterior sacral
compression injuries (2.1), partial fractures subluxations of the
sacroiliac joint (2.2), and incompleteposterior iliac wing
fractures (2.3). ( Redraw from Comprehensive Classification of
Pelvis Fractures : Bern, Switz., Maurice E. Mller Foundation,
1995.)
Type C :
les fractures dplaces horizontalement et verticalement - compltement instables.
Tous les ligaments sont rompus.
Type C : Complete disruptions. Complete disruptions can be
unilateral or bilateral. Unilateral disruptions occur through the
iliac wing (1.1), Through the sacroiliac joint (1.2), and through
the sacrum (1.3). Bilateral injuries are combinations of
incomplete and complete and totally complete and are not in
this figure. (Redraw from Comprehensive Classification of
Pelvis Fractures : Bern, Switz., Maurice E. Mller Foundation,
1995.)
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N Les fractures de types B et C provoquant une instabilit et une dformation
squelettique, sont dues des accidents violents dont les mcanismes sont les
suivants :
- dplacements d'un hmi-bassin en rotation externe,
soit par choc direct,
soit indirectement par hyper-rotation externe du membre intrieur.
- compressions latrales
- cisaillements verticaux ou antro-postrieurs.
N Ces fractures auront une rpercussion sur l'articulation de la hanche par
l'intermdiaire d'un bassin non quilibr et instable. Elles pourront entraner de
diverses lsions lis l'nergie du traumatisme:
- Lsions des organes internes - vessie, rectum, clon..
Problmes urologiques associs (urtre chez l'homme)
- Lsions vasculaires
lnstabilit hmodynamique par lsion des veines et artres du petit bassin.
- Lsions nerveuses
Atteintes neurologiques des plexus lombo-sacrs
- Contusions tendues des parties molles, plaies cutanes du prine.
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3. Prise en charge en urgence et compIications associes
Lors de la prise en charge en urgence :
Dans le cas d'instabilit hmodynamique, la stabilisation squelettique par fixateur
externe est indique. Elle a pour but de limiter ou d'arrter l'hmorragie en prvenant
le dplacement des fragments.
Une fois l'tat gnral du patient stable, une rduction sanglante et ostosynthse
stable pourront s'effectuer afin de permettre une consolidation de l'anneau pelvien
avec une forme aussi anatomique que possible.
N La morbidit et la mortalit de ce type de fracture sont extrmement leves :
La mortalit varie de 5 20 %.
Pour les fractures ouvertes, elle peut atteindre le 50%.
Elle est due principalement l'hmorragie et aux problmes infectieux secondaires.
La morbidit peut aller jusqu' 50%l Elle est lie aux douleurs et dformations
rsiduelles, ainsi qu'aux lsions associes telles que troubles neurologiques et
urinaires.
Technique of insertion of the d ouble-cluster
extemal fixator. The iliac crest is prepared as
shown in A from the anterior inferior spine to a
point 4 cm posterior to the anterior superior spine.
The 5-mrn pelvic pins are inserted by direct vision,
as indicated, and the double frame is assembled.
(A, Redrawn from Mears, D.C. External Skeletal
Fixation. Baltimore, Wil liams,& Wilkins, 1983.)
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4. Techniques de rduction et de fixation
Les patients avec une fracture peine dplace ou une rupture partielle de l'anneau
pelvien sont traits avec succs avec un traitement symptomatique conservateur -
en dcharge totale du membre infrieur impliqu.
Les patients avec une fracture dplace de l'anneau pelvien antrieure sans rupture
complte de l'anneau postrieur sont traits par rduction et stabilisation chirurgicale
de l'anneau antrieur.
Les ruptures compltes de l'anneau postrieur requirent la stabilisation de l'anneau
antrieur et postrieur.
N Rduction et stabiIisation de Ia symphyse pubienne
La rupture de la symphyse peut tre rduite de deux manires :
- par rotation interne du fmur
- en fermant le bassin comme un livre avec une pression manuelle sur les deux
E.l.A.S.
Si la rduction reste inefficace, le patient est tourn en dcubitus infralatral pour
que la gravit puisse aid la rduction.
Une fois la rduction russie, un fixateur externe viendra stabiliser la symphyse.
Rduction ouverte de la symphyse
Lorsqu'une rupture de la symphyse pubienne demande une rduction ouverte et une
fixation interne, une ou deux plaques pourront tre vises selon l'intgrit du
complexe ligamentaire postrieur.
Reduction techniques for symphysis pubis disruptions. A, Reduction using a pointed or serrated reduction clamp through the obturator foramen to
hold the pelvis together. B, Use of pelvic reduction clamps applied to the anterior aspect of the pubic body on both sides of the symphysis and then
closing the symphysis. This technique gives better control and allows for more rotational correction through the clamps themselves. (A,B, Redrawn
from Schatzker, J.; Tile, M. Rationale of Operative Fracture Care. New York, S pringer-Verlag, 1987, p. 165.)
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N Rduction ouverte et fixation interne de I'articuIation sacro-iIiaque (SI)
Les fractures ou luxation de l'articulation sacro-iliaque peuvent tre rduites soit
antrieurement ou postrieurement.
L'approche antrieure est indique lors de fractures antrieures du bassin
associes. Elle est contre-indique pour les fractures du sacrum ou lors de risques
majeurs d'infection pouvant tre causs par un catheter suprapubique , une
colostomie ou une tige d'un fixateur externe.
Le dsavantage de cette approche est la proximit de la racine L5 qui risque d'tre
abme.
L'approche postrieure est contre-indique lors de blessures cutanes postrieures
ou lors d'une communication entre le prin et la rgion ischio-rectal.
La fixation se fait l'aide d'un clou traversant l'aile iliaque et le sacrum.
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N Fixation sacro-iIiaque percutane par cIou sous contrIe fIuorocopique
Cette technique est utilise pour stabiliser les fractures postrieures du bassin telles
que les ruptures de l'articulation Sl et les fractures du sacrum.
Elle permet l'emplacement de clous l'aide d'un guide fluoroscopique en vitant des
gestes chirurgicaux trop invasifs.
N Rduction ouverte et fixation interne des fractures instabIes du sacrum
Ces fractures sont les plus difficiles rduire et stabiliser. La rduction se fait
gnralement par voie postrieure.
Ces fractures doivent tre fixes aprs que le peau et les tissus mous soient
capables de supporter une chirurgie.
ll existe trois mthodes de stabilisation :
- fixation postrieure par un clou
- fixation trans-iliaque par une barre horizontale pour une fracture sacre unilatrale
- fixation par plaque sur la face postrieure au sacrum
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N Fixation des fractures de I'aiIe iIiaque
Ces fractures requirent une fixation interne, le plus souvent, par abord antrieur.
Elle se fait l'aide d'un clou et d'une plaque qui se place juste sous la crte iliaque.
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5. Rducaion et compIications tardives
La rducation post-opratoire
Si la qualit de l'os est satisfaisante et que la fixation de la fracture est stable, le
patient pourra tre mobiliser aprs 3 - 5 jours postopratoires en marchant avec des
cannes en dcharge totale du ct impliqu. Progressivement, il sera autoris
poser le pied et de charger lgrement son Ml au cours des 6 semaines suivantes.
Ce n'est qu' partir de 3 mois postopratoires qu'il pourra charger compltement.
Pour les fractures instables avec une fixation stable, le patient pourra tre mobilis
du lit la chaise aprs 5 - 10 jours postopratoires.
La charge devra tre vite jusqu' la consolidation de la fracture (> 3 mois).
Si la fixation est instable, il est possible d'avoir recours une traction post-opratoire
du Ml afin de protger la fixation pendant 4 6 semaines.
L'ablation du matriel d'ostosynthse ne se fait gnralement pas. La seule fixation
qui peut poser problme est celle place sur la crte iliaque ou sur la symphyse. Ces
fixations peuvent ncessiter une ablation du matriel si elles deviennent
symptomatiques.
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Les complications tardives
N Ia douIeur
Les patients peuvent se plaindre de douleur suite une mal-union, une non-
union, une arthrose de l'articulation Sl et des lsions tissulaires (muscles et
structures neurologiques).
Certains patients avec une rduction anatomique parfaite peuvent continuer se
plaindre de douleur et d'inconfort. Ces plaintes sont souvent localises au niveau
de l'articulation Sl .
ll est important de faire un bilan le rachis lombaire afin de s'assurer qu'il n'y a pas
de fracture.
N Ies Isions neuroIogiques
L'incidence des lsions neurologiques est de 10 15 % sur tous les types de
fractures. Ces lsions concernent essentiellement les racines L5 et S1.
N Ia maI-union osseuse
Les patients prsentent des douleurs, des dformations osseuse, une diffrence
La mal-union osseuse se voit souvent aprs une fracture instable non-rduite. de
longeur de Ml et une dmarche anormale. La ncessit d'un traitement chirurgical
doit tre value. Si le patient se plaint de douleur et a des problmes pour
s'asseoir, une ostotomie au niveau de la mal-union peur tre ncessaire.
Une mauvaise union de l'articulation sacro-iliaque causant des douleurs est
souvent traite par arthrodse.
N Ia non-union osseuse
La non-union osseuse est un complication rare qui se retrouve dans les ruptures
verticales instables du bassin . Les symptmes dont se plaignent les patients sont
la douleur et l'instabilit du bassin. Les principes du traitement chirurgical sont la
fixation de l'anneau pelvien et une greffe osseuse. La plupart des cas ncessite
une fixation stable antrieure et postrieure.
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BiIbiographie et iIIustrations
1. Anatomie, tome 1, appareil locomoteur .
C.Cabrol
Edition Flammarion
2. Arthrologie des membres
P. Kamina, J.-P. Frandke
Edition Maloine
3. Vade-mecum de kinsithrapie
Y. Xhardez
Edition Maloine
4. Cours de chirurgie, volume 1
Dpartement de Chirurgie, HCUG
Editions Mdecine et Hygine, Genve
5. Skeletal Trauma, volume 1
Broxner, Jupiter, Trafton
Edition Saunders
6. Fractures in Adults, volume 2
rockwood, Green, Bucholz, Heckman
Edition Lippincott-Raven