FICHE

Tumeurs du côlon et du rectum

UE 9/ITEMS 298 ET 287

Objectifs pédagogiques
- Diagnostiquer une tumeur du côlon ou du rectum.
- Connaître l'épidémiologie du cancer colorectal (incidence, prévalence, mortalité, facteurs de
risque, prévention primaire et secondaire et dépistage du cancer).
- Planifier le bilan préthérapeutique.
- Connaître les grands principes de prise en charge.
- Planifier la surveillance après chirurgie curative.

• Polyposes familiales :
Cinq points forts
- plus de 10 polypes adénomateux colorec­
1. Les adénocarcinomes (tumeurs malignes) taux synchrones ou métachrones;
se développent à partir des adénomes
- 2 formes : polypose adénomateuse familiale
(tumeurs bénignes) qui sont des lésions
et polypose familiale atténuée;
précancéreuses.
- conséquence : consultation oncogénétique
2. Le diagnostic de tumeur colorectale repose
avec enquête familiale et recherche anoma­
sur la coloscopie.
3. Le test immunologique de recherche d'un lie moléculaire.
saignement occulte dans les selles est le test • Polyposes à transmission dominante avec
de dépistage à effectuer dans la population polype hamartomateux à risque accru de
générale (dite à risque moyen) tous les 2 ans cancer colorectal : syndrome de Peutz-
entre 50 et 74 ans suivi d'une coloscopie en Jeghers, syndrome de Cowden, polypose
cas de positivité. juvénile.
4. La coloscopie est l'examen de référence 113
chez les patients à risque très élevé (poly- 2. Cancers du côlon et du rectum
pose adénomateuse familiale, Lynch) ou
élevé (ATCD personnel ou familial et MICI)
2.1. Épidémiologie
à un rythme dépendant de la pathologie à
risque. • 3e cancer le plus fréquent.
5. Le bilan préthérapeutique de l'adénocar­ • 40000 nouveaux cas/an avec 18000 décès/an.
cinome colique inclut l'examen clinique, la • Dans 9 cas/10 : diagnostic après 50 ans.
TDM TAP et la coloscopie; la prise en charge • Facteurs de risque :
est toujours discutée en RCP. - alcool, tabac, sédentarité, surpoids, ali­
mentation pauvre en fibres et excessive en
viande;
1. Polypes et polyposes colorectales - la prévention primaire repose sur leur contrôle.
• Stratégie de dépistage (tableau 26.1).
• Polypes
- 4 types : adénomateux, festonnés, juvéniles,
pseudo-inflammatoires;
- seuls les polypes adénomateux et certains
festonnés se transforment en cancer;
- coloscopie totale :
- examen de référence de 1re intention
pour diagnostic,
- permet l'ablation des polypes récupérés
pour examen anatomopathologique,
- en cas d'ablation impossible par voie
endoscopique : chirurgie d'exérèse,
- contrôle après ablation de polype : 3 à
5 ans en fonction de la taille, du nombre,
de l'histologie et/ou du degré de dysplasie.

Fiches Hépato-gastro-entérologie / Chirurgie digestive

© 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
 Fiche 26. Tumeurs du côlon et du rectum

Tableau 26.1. Modalités de dépistage fonction Tableau 26.2. Classification TNM des cancers
du niveau de risque. colorectaux.

Niveau de risque Modalités du dépistage Catégorie Tumeur, adénopathies, métastases

Risque moyen Test immunologique : Catégorie T - Envahissement tumoral

Âge > 50 ans recherche de sang occulte
Tis Tumeur intra-épithéliale ou
dans les selles
intramuqueuse
Entre 50 et 74 ans
Tl Tumeur envahissant la sous-muqueuse
Risque élevé Coloscopie/3 à 5 ans
Antécédent personnel T2 Tumeur envahissant la musculeuse
d'adénome ou de CCR T3 Tumeur envahissant la sous-séreuse
Antécédent familial
d'adénome ou de CCR
T4 Tumeur envahissant la séreuse ou un
MICI organe de voisinage
Acromégalie Catégorie N - Adénopathies régionales
Risque très élevé Coloscopie/1 à 2 ans NO Pas de métastase ganglionnaire
Polypose adénomateuse
NI 1 à 3 ganglions métastatiques
familiale
Syndrome de Lynch N2 > 4 ganglions régionaux
métastatiques
Catégorie M - Métastases à distance
2.2. Diagnostic
MO Pas de métastase à distance
• Circonstances diagnostiques : Ml Présence de métastase(s) à distance
- cancer du côlon : douleurs abdominales,
troubles du transit, anémie ferriprive,
méléna, tumeur abdominale, occlusion, per­
foration, abcès, endocardite, septicémie;
Tableau 26.3. Classification en stades des cancers
- cancer du rectum : rectorragie, syndrome dorectaux.
114
rectal, troubles du transit récents, toucher
rectal. Stade 0 pTis NO MO
• Dans tous les cas sauf perforation, occlusion Stade 1 pT1-T2 NO MO
->■ coloscopie avec biopsies : tumeur bourgeon­
Stade IIA pT3 NO MO
nante, hémorragie, dure sous la pince à biopsie.
Stade 1 IB pT4a NO MO
2.3. Bilan préthérapeutique
Stade IIIA pT1-T2 NI MO
La détermination du stade TNM (tableau 26.2) Tl N2a
permet d'établir les modalités du traitement et
Stade IIIB pT1/2 N2b MO
le pronostic.
pT2/3 N2a MO
• Cancer du côlon :
pT3/4 NI MO
- coloscopie totale : lésions synchrones du
rectum du côlon; Stade HIC pT4a N2a MO
- scanner TAP; pT3/4a N2b MO
- ACE : suivi postopératoire, intérêt pT4b N1/2 MO
pronostique. Stade IV Tout T Tout N Ml
• Cancer du rectum :
- toucher rectal : siège par rapport au sphinc­
ter, extension endoluminale, tumeur mobile tumeur primitive avec marges de côlon
ou non; sain associée à exérèse des vaisseaux et
- IRM pelvienne : tumeur volumineuse ou du mésocôlon contenant les ganglions
circonférentielle; lymphatiques;
- échographie endorectale : petites tumeurs. - cancer de stade III chimiothérapie
adjuvante;
2.4. Prise en charge : approche
- cancer avec métastases résécables : chimio­
pluridisciplinaire - RCP
thérapie puis chirurgie des métastases et de
• Cancer du côlon : la tumeur primitive;
- cancer non métastatique = stade I à II - cancre avec métastases non résécables :
(tableau 26.3) -»■ chirurgie : exérèse de la chimiothérapie.
 Fiche 26. Tumeurs du côlon et du rectum

• Cancer du rectum : • échographie abdominale tous les 3 mois

- chirurgie avec conservation du sphincter durant les 3 premières années, puis tous les
anal : protectomie avec anastomose colorec­ 6 mois les 2 années suivantes;
tale ou colo-anale; • radiographie pulmonaire annuelle pendant
- chirurgie sans conservation du sphincter 5 ans;
anal : amputation abdominopérinéale; • TDM thoraco-abdominopelvienne, en alterna­
- radiochimiothérapie préopératoire : T3 ou tive à l'association radiographie pulmonaire -
T4 et/ou N +. échographie abdominale;
• coloscopie à 2 ans après l'intervention (en cas
de coloscopie initiale complète et de bonne
2.5. Surveillance post-chirurgie curative
qualité) puis tous les 5 ans si elle est normale
Objectif : dépister tôt une récidive à un stade (en absence de syndrome de prédisposition
curable, avec : héréditaire);
• examen clinique tous les 3 mois pendant • dosage de l'ACE tous les 3 mois pendant 3 ans,
3 ans, puis tous les 6 mois pendant 2 ans; puis tous les 6 mois pendant 2 ans.

Questions isolées
QI1 QI4
Parmi les propositions suivantes concernant le dépistage Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est
organisé du cancer colorectal en France, laquelle (sont) exacte(s)?
(lesquelles) est (sont) exacte(s)? □ A - la prévalence des adénomes augmente à partir de
LJ A - il repose sur la coloscopie courte à partir de l'âge de l'âge de 20 ans
50 ans □ B - la prévalence des adénomes à l'âge de 65 ans est de
□ B - il s'adresse aux sujets présentant des signes digestifs 50%
□ C - il s'adresse aux sujets à risque élevé de cancer □ C - seuls les adénomes de petite taille se transforment
colorectal en cancer
□ D - il s'adresse aux sujets à risque très élevé de cancer □ D - les adénomes se transforment d'autant plus en
colorectal cancer que leur dysplasie est de haut grade
□ E • il s'adresse aux sujets à risque moyen de cancer □ E - les adénomes se transforment d'autant plus en
colorectal cancer qu’ils sont plus nombreux

QI5
QI2
Parmi les propositions suivantes concernant le syndrome
Parmi les propositions suivantes concernant le dépistage
de Lynch ou syndrome HNPCC, laquelle (lesquelles) est
organisé du cancer colorectal en France, laquelle
(sont) exacte(s) ?
(lesquelles) est (sont) exacte(s)?
□ A - il est associé à une incidence plus élevée de cancer
□ A - il comporte la pratique d'un test de recherche de
colorectal familial au 1er degré
sang microscopique dans les selles suivi d'une
□ B - il est associé à un âge plus jeune de cancer
coloscopie si le test est positif
colorectal que dans la population générale
□ B - le test de recherche de sang microscopique est
□ C - il représente près de 25 % des cancers colorectaux
proposé tous les ans
□ D - il est caractérisé par une mutation constitutionnelle
□ C - le test de recherche de sang microscopique est
d'un des gènes A1A1R
proposé tous les 2 ans
□ E - il est associé à la survenue de cancers ayant un
□ D - le test de recherche de sang microscopique est
phénotype instable
proposé entre 50 et 74 ans
□ E - la sensibilité du test de recherche de sang QI6
microscopique est de 80 % Parmi les propositions suivantes concernant les
polyposes, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s)?
QI3 □ A - la polypose familiale doit être suspectée si à la
Parmi les polypes suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) coloscopie plus de 5 polypes adénomateux colorectaux
qui peu(ven)t se transformer en cancer? sont mis en évidence
□ A - adénomateux □ B - la polypose familiale doit être suspectée si à la
□ B - polyadénomateux coloscopie plus de 10 polypes adénomateux
□ C - festonnés colorectaux sont mis en évidence
□ D - juvéniles □ C - la polypose adénomateuse familiale est une maladie
□ E - inflammatoires héréditaire autosomique dominante
 Fiche 26. Tumeurs du côlon et du rectum

“1 D - le gène APC dont la mutation constitutionnelle est QI9

responsable de la maladie n'est pas impliqué dans la Parmi les propositions suivantes concernant le traitement
progression tumorale du cancer colique, laquelle (lesquelles) est (sont)
□ E - le risque de transmission à la descendance est faible, exacte(s) ?
inférieur à 10% PI A - la discussion en réunion de concertation
pluridisciplinaire (RCP) intervient dès la période
postopératoire
QI7 □ B - l'exérèse chirurgicale de la tumeur primitive colique
Parmi les propositions suivantes concernant le cancer est associée à l'exérèse des métastases en un temps
colique, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s)? □ C - la chimiothérapie adjuvante est toujours indiquée
□ A - la coloscopie permet la recherche et l'ablation des en cas de cancer classé TNM II
adénomes coliques associés au cancer colique □ D - la chimiothérapie adjuvante est indiquée en cas de
□ B - la TDM thoraco-abdominopelvienne fait partie du cancer classé TNM III
bilan préthérapeutique □ E - le dosage de l'ACE a un intérêt dans le suivi
□ C - le traitement curatif est chirurgical postopératoire
□ D - la chimiothérapie n’a pas de place dans le cancer
colique traité par chirurgie Ql 10
□ E - la radiothérapie est toujours associée avant le Parmi les propositions suivantes concernant le traitement du
traitement chirurgical cancer du rectum, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s)?
D A - la discussion en réunion de concertation
QI8 pluridisciplinaire (RCP) intervient dès la période
Parmi les examens suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) postopératoire
nécessaire(s) au bilan préthérapeutique d'un cancer du □ B - la chirurgie doit comporter une exérèse totale du
rectum non sténosant? mésorectum
□ A - une échoendoscopie rectale □ C - le sphincter anal ne doit jamais être conservé dans
□ B • un dosage de l'antigène carcinoembryonnaire les cancers du bas rectum
□ C - un scanner thoraco-abdominopelvien PI D - la radiothérapie préopératoire est associée à la
□ D • une IRM pelvienne chimiothérapie
□ E - une recherche d'instabilité microsatellitaire sur la □ E - la chirurgie doit avoir lieu dès la fin de la
116 tumeur après l'âge de 60 ans radiochimiothérapie

Réponses
QI1 QI6
E BC

QI2 QI7
ACDE ABC

QI3 Ql 8
ABC ACD

Ql 4 QI9
DE DE

QI5 Ql 10
ABDE BD

Recommandations
HAS. Dossier dans le cancer colorectal en gastro- 2017 : https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/
entérologie. Outils d'amélioration des pratiques application/pdf/2017-11/reunion_de_concertation_
professionnelles, juin 2005 : httpy/www.has-sante. pluridisciplinaire.pdf
fr/portail/jcms/c_272452/fr/dossier-dans-le-cancer- HAS/CNPHGE/FSMAD. Protocole de surveillance post-
colorectal-en-gastroenterologie polypectomie (hors contexte génétique), 2013 :
HAS. Réunion de concertation pluridisciplinaire. http://www.sfed.org/files/documents_sfed/files/
Développement professionnel continu, novembre recommandations/Surveilpostpolypect.pdf
 Fiche 26. Tumeurs du côlon et du rectum

INCa. Dépistage du cancer colorectal, 2010 : http:// et-traumatismes/Cancers/Donnees-par-localisation/

www.e-cancer.fr/Comprendre-prevenir-depister/ Cancer-du-colon-rectum
Se-faire-depister/Depistage-du-cancer-colorectal
Santé publique France. Données épidémiologiques Se référer également aux items 136, 137, 138, 288,
du cancer colorectal, 2017 : http://invs.santepublique- 289, 291, 292.
france.fr/fr/Dossiers-thematiques/Maladies-chroniques-